Download as PDF, PPTX
Viêm gan tự miễn.YDAACI.pdf
Tài liệu cập nhật về chẩn đoán và điều trị viêm gan tự miễn (AIH) với các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên xét nghiệm mô bệnh học, tăng AST, ALT và IGG, cùng với sự hiện diện của tự kháng thể. Các lựa chọn điều trị chính bao gồm prednisone và azathioprine, với các phương pháp điều trị bổ sung khác như mycophenolate mofetil hoặc tacrolimus cho những trường hợp nặng hơn. Hội nghị cung cấp thông tin chi tiết về tỷ lệ tự kháng thể và tiêu chuẩn chẩn đoán theo năm 1999 và 2008.
More Related Content
Similar to Viêm gan tự miễn.YDAACI.pdf
Viêm gan tự miễn.YDAACI.pdf
- 1. CẬP NHẬT CHẨNĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN TỰ MIỄN Nhóm Bác Sĩ Trẻ Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng YDAACI fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls
- 2. Nội dung Chẩn đoán Thangđiểm chẩn đoán Điều trị
- 3. Đại cương • Viêmgan tự miễn (AIH) được đặc trưng bởi bất thường trên mô bệnh học (lymphoplasmacytic interface hepatitis), tăng AST, ALT, và IgG và có ≥1 tự kháng thể đặc trưng. • Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị AIH được Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ cập nhật năm 2019. Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 4. 11 Tự khángthể trong Viêm gan tự miễn Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Kháng thể Kháng nguyên Giá trị chẩn đoán ANA Chromatin, ribonucleoproteins AIH type 1 SMA Filamentous actin (F-actin), vimentin, desmin AIH type 1 LKM1 Cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) AIH type 2 SLA Sep (O-phosphoserine) transfer RNA:Sec (selenocysteine) transfer RNA synthase AIH type 1 AIH nặng Tiên lượng tái phát sau điều trị Yếu tố tiên lượng xấu p-ANCA (không điển hình) Β-tubulin isotype 5 Nuclear lamina proteins AIH type 1 Viêm xơ đường mật tiên phát ASC (viêm xơ đường mật tự miễn) ANA: kháng thể kháng nhân SMA: kháng thể kháng cơ trơn pANCA: kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính quanh nhân LKM1: kháng thể kháng tiểu thể gan thận type 1 SLA: kháng thể kháng tế bào gan hòa tan
- 5. 11 Tự khángthể trong Viêm gan tự miễn (tiếp) Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Kháng thể Kháng nguyên Giá trị chẩn đoán Actin Filamentous (F) actin AIH type 1 α-Actinin Protein liên kết chéo với Filamentous actin Nghiên cứu; AIH type 1 Yếu tố tiên lượng xấu LKM3 Uridine diphosphate glucuronosyltransferase family 1 AIH type 2 Viêm gan D LC-1 Formiminotransferase cyclodeaminase AIH type 2 AMA E2-subunits of pyruvate dehydrogenase Viêm đường mật tiên phát (PBC) PBC–AIH AIH type 1 AMA: kháng thể kháng ty lạp thể LC-1: kháng thể kháng tế bào gan
- 6. Tự kháng thểquan trọng trong AIH Tự kháng thể Tỷ lệ dương tính Kháng thể kháng nhân (ANA) AIH (49%); Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (34%); Viêm gan B (32%); Viêm xơ đường mật tiên phát (29%); Viêm gan C (26%); Bệnh gan do rượu (21%) Kháng thể kháng cơ trơn (SMA) AIH (49%); Viêm xơ đường mật tiên phát (6%); Viêm gan C (6%); Bệnh gan do rượu (4%) ANA + SMA AIH (58%-74%); Bệnh gan khác (<10%) Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 7. Mô bệnh học Thâmnhiễm viêm tế bào lympho dạng tương bào ở đường cửa và viêm gan ở vùng giáp ranh nhu mô gan với mô liên kết khoảng cửa (interface hepatitis). (Nhuộm HE, x200) Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Thâm nhiễm viêm vùng cửa với chủ yếu là tương bào, gặp ở khoảng 66% bệnh nhân AIH. (Nhuộm HE, x600)
- 8. Mô bệnh học Emperipolesis(sự hiện diện của một tế bào lympho nguyên vẹn trong tế bào chất của một tế bào gan); gặp ở 65% bệnh nhân AIH. (Nhuộm HE, x600) Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Hình ảnh Rosettes (các tế bào gan sắp xếp xung quanh một lòng ống nhỏ (đôi khi không nhìn thấy)); gặp ở 33% bệnh nhân AIH. (Nhuộm HE, x600)
- 9. Chẩn đoán • AST/ALTtăng và • IgG tăng và/hoặc tự kháng thể và • Loại trừ: virus, di truyền, chuyển hoá, ứ mật, thuốc và • Bất thường trên mô bệnh học. Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 10. Tiếp cận chẩnđoán Viêm gan tự miễn Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. AIH: Viêm gan tự miễn ANA: kháng thể kháng nhân SMA: kháng thể kháng cơ trơn LKM1: kháng thể kháng tiểu thể gan thận type 1 SLA: kháng thể kháng tế bào gan hòa tan pANCA: kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính quanh nhân tTG: enzyme tissue transglutaminase AMA: kháng thể kháng ty lạp thể PSC: viêm xơ đường mật tiên phát PBC: viêm đường mật tiên phát NASH: viêm gan nhiễm mỡ không do rượu NAFLD: bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
- 11. Tiếp cận chẩnđoán AIH • Nghi ngờ AIH khi: AST, ALT, IgG tăng; loại trừ virus, thuốc, di truyền, chuyển hoá. • Ở người lớn: nếu xét nghiệm ANA, SMA (-) -> làm thêm xét nghiệm LKM-1. • Ở trẻ em: nên làm cả 3 xét nghiệm ANA, SMA, LKM-1. • AIH huyết thanh âm tính chiếm 20% AIH. Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 12. Tiêu chuẩn chẩnđoán AIH năm 1999 và 2008 Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH Năm 1999 Năm 2008 Độ nhạy 100 95 Độ đặc hiệu 73 90 Độ chính xác 82 92 Bước 1: chấm điểm theo tiêu chuẩn 2008 Nếu chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mà vẫn nghi ngờ AIH Bước 2: chấm điểm theo tiêu chuẩn 1999
- 13. Tiêu chuẩn chẩnđoán AIH năm 2008 •Nếu có virus viêm gan C: không tính LKM Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J., et al. (2008). Hepatology, 48(1), 169–176. Tiêu chuẩn Giá trị Điểm ANA hoặc SMA ≥1:40 +1 ANA Hoặc SMA (+) Hoặc LKM (+) Hoặc SLA (+) ≥1:80 ≥1:40 Bất kì chuẩn độ nào +2 (tối đa 2 điểm) IgG Lớn hơn giới hạn bình thường trên Lớn hơn 1,1 lần giới hạn bình thường trên +1 +2 Mô bệnh học gan (bằng chứng viêm gan là điều kiện cần) Phù hợp với AIH Điển hình của AIH +1 +2 Không có viêm gan virus Không có viêm gan virus B và viêm gan virus C +2 Chẩn đoán Rất có thể là AIH Chẩn đoán xác định AIH ≤6 ≥7
- 14. Tiêu chuẩn chẩnđoán AIH năm 1999 Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., et al. (1999. J Hepatol, 31(5), 929–938 Tiêu chí Giá trị Điểm Giới tính Nữ +2 Tỉ lệ ALP/AST (hoặc ALP/ALT) >3 1,5-3 <1,5 -2 0 +2 Globulin hoặc IgG huyết thanh >2x xUNL 1,5-2 xUNL 1-1,5 xUNL <1 xUNL +3 +2 +1 0 ANA, SMA hoặc anti-LKM1 >1:80 1:80 1:40 <1:40 +3 +2 +1 0 AMA Dương tính -4 Dấu ấn nhiễm virus viêm gan A, B, C (IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-HCV và HCV-RNA nếu âm tính => xét nghiệm CMV, EBV nếu nghi ngờ. Dương tính Âm tính -3 +3 Tiền sử dùng thuốc độc gan (VD: minocyclin) Có Không -4 +1
- 15. Tiêu chuẩn chẩnđoán AIH năm 1999 Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., et al. (1999. J Hepatol, 31(5), 929–938 Tiêu chí Giá trị Điểm Lượng rượu uống trung bình <25 g/ngày >60 g/ngày +2 -2 Mô học gan - Viêm gan vùng giáp ranh nhu mô và cửa - Thâm nhiễm chủ yếu tế bào lympho dạng tương bào - Cụm tế bào gan hình hoa hồng - Không có tất cả các tổn thương trên - Thay đổi đường mật - Thay đổi khác +3 +1 +1 -5 -3 -3 Bệnh tự miễn đồng mắc Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất hoặc tiền sử bản thân có bệnh tự miễn khác. +2 Với trường hợp ANA, SMA và LKM-1 âm tính Các tự kháng thể xác định khác: pANCA, anti-LCl, anti-SLA, anti-ASGPR, anti-LP and anti-sulfatide. Kháng nguyên bạch cầu người: HLA-DR3 hoặc DR4 +2 +1 Đáp ứng với điều trị Hoàn toàn Tái phát +2 +3
- 16. Tiêu chuẩn chẩnđoán AIH năm 1999 Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., et al. (1999. J Hepatol, 31(5), 929–938 Chẩn đoán Điểm Trước điều trị Chẩn đoán xác định AIH Rất có thể là AIH > 15 10-15 Sau điều trị Chẩn đoán xác định AIH Rất có thể là AIH > 17 12-17
- 17. Đáp ứng điềutrị Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Đáp ứng hoàn toàn 1. Cải thiện triệu chứng và AST/ALT, bilirubin và IgG bình thường sau 01 năm và duy trì ≥6 tháng tiếp khi điều trị duy trì 2. Sinh thiết gan trong vòng 12 tháng này cho thấy hoạt động tối thiểu 3. Cải thiện triệu chứng + AST/ALT ≥50% trong 1 tháng đầu, AST/ALT tiếp tục giảm còn < 2UNL trong vòng 6 tháng điều trị duy trì. Tái phát (sau khi đáp ứng hoàn toàn) 1. Tăng AST hoặc ALT >2 UNL 2. Sinh thiết gan cho thấy bệnh đang hoạt động 3. Triệu chứng nghiêm trọng cần tăng (hoặc tái sử dụng) UCMD, kèm theo tăng AST hoặc ALT
- 18. Phân loại AIH MackC.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Đặc điểm AIH type 1 AIH type 2 Tần suất Người lớn, Hoa Kỳ: 96% Trẻ em, Hoa Kỳ: 9-12% Trẻ em, Anh: 38% Tuổi khởi phát Tuổi dậy thì và người lớn Thường < 14 tuổi Lâm sàng Triệu chứng mạn tính là phổ biến Hiếm khi tràn dịch ổ bụng hoặc chảy máu đường tiêu hóa 25-34% không triệu chứng 2-6% là tình trạng cấp nặng 40% có khởi phát cấp tính Có thể suy gan cấp Thường xuyên tái phát Xét nghiệm Tăng IgG IgA có thể giảm Tự kháng thể ANA, SMA, anti-actin, SLA LKM1, LC1, LKM3 Bệnh tự miễn kèm theo Viêm tuyến giáp tự miễn Bệnh dạng thấp Bệnh viêm ruột Viêm tuyến giáp tự miễn Đái tháo đường Bạch biến
- 19. Phân loại AIH(tiếp) Mack C.L., Adams D., Assis D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Đặc điểm AIH type 1 AIH type 2 AIH + PSC (ASC ở trẻ em) Phổ biến ở trẻ em pANCA + Hiếm pANCA - AIH + PBC Gặp ở người lớn (không gặp ở trẻ em) Không được báo cáo Khởi phát có xơ gan Ở người lớn: 28-33% ( đặc biết người già) Trẻ em < 33% Hiếm Thuyên giảm sau ngừng thuốc Có thể Hiếm, thường cần thuốc ức chế miễn dịch duy trì
- 20. Lựa chọn điềutrị ưu tiên Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 21. Lựa chọn điềutrị hàng 2 • MMF (dễ sử dụng, ít tác dụng phụ) • Tacrolimus • Thuốc khác: kháng TNF (infliximab), kháng CD20 (rituximab) Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 22. Ghép gan khinào? Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Viêm gan tự miễn có suy gan cấp Viêm gan tự miễn nặng + xét nghiệm không cải thiện hoặc lâm sàng xấu đi trong 1-2 tuần điều trị GCs
- 23. Ngừng thuốc khinào? Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722. Men gan, IgG bình thường ≥2 năm Sinh thiết gan (ko bắt buộc): không còn viêm 1 2
- 24. Thời gian theodõi sau ngừng thuốc • Hàng tháng trong 12 tháng đầu sau ngừng thuốc và • Hàng năm sau đó. • Theo dõi biến chứng xơ gan: Siêu âm gan ± xét nghiệm AFP mỗi 6 tháng. Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 25. Điều trị OverlapAIH-PBC, AIH-PSC • UDCA (ursodeoxycholic acid) + (prednisolon/ prednisolon + AZA). Mack C.L., Adams D., Assisc D.N., et al. (2020). Hepatology, 72(2), 671–722.
- 26. Kết luận Chẩn đoánAIH dựa trên mô bệnh học và AST/ALT tăng và IgG tăng và/hoặc tự kháng thể Loại trừ tổn thương gan do virus, di truyền, chuyển hoá, ứ mật, thuốc Tiêu chuẩn chẩn đoán AIH năm 2008, 1999 Điều trị: Prednisolon + Azathioprin
- 27. THANK YOU! Mọi thắcmắc xin liên hệ: Mail: bsdiungmdls@gmail.com Facebook: fb.com/YDDACI Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls Thông tin cập nhật đến 14.08.2022 Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng