Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Ca lâm sàng thảo luận (Bác sĩ. Đào Việt Hằng)

1,561 views

Published on

Ca lâm sàng thảo luận (Bác sĩ. Đào Việt Hằng)

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

Ca lâm sàng thảo luận (Bác sĩ. Đào Việt Hằng)

  1. 1. THE PATH TO DOCTORHOOD 2: EVIDENCE-BASED MEDICINE CA LÂM SÀNG THẢO LUẬN
  2. 2. THÔNG TIN CHUNG Bệnh nhân nam 60 tuổi. Tiền sử: - Chưa phát hiện bệnh - Uống rượu: 20 năm, 200-250ml/ngày, bỏ 5 năm - Hút thuốc: 73 bao năm Khám sức khỏe định kỳ
  3. 3. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
  4. 4. CÂU HỎI ĐẶT RA Khối trong gan có ác tính không?  Xét nghiệm: Cần làm tiếp XN nào?  CĐHA: Lựa chọn phương pháp nào?  Trong trường hợp nào cần tiến hành sinh thiết?
  5. 5. XÉT NGHIỆM? Công thức máu Đông máu cơ bản Sinh hóa máu: XN đánh giá chức năng gan, AFP Marker Virus
  6. 6. GIÁ TRỊ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC ĐỐI VỚI UTBMTG?
  7. 7. DẤU ẤN SINH HỌC Dấu ấn Đặc điểm Ngưỡng cutoff Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) AFP Glycoprotein ung thư bào thai 10-16 ng/dL 60 - 80 70 – 90 20 ng/dL 39 - 66 76 – 97 AFP-L3 Một phân nhóm của AFP 10% 39.9 93.4 15% 39.1 - 96 92 – 99.5 GP73 Protein màng đặc hiệu Golgi 10 đơn vị 69 86 GPC3 Glycoprotein ung thư bào thai 2 ng/dL 51 90 DCP Prothrombin bất thường 40 mAU/ml 48 - 62 81 – 98 Bandar Al Knawy (2009). Hepatocellular carcinoma – A practical approach
  8. 8. GIÁ TRỊ CỦA AFP TRONG SÀNG LỌC UTBMTBG?
  9. 9. CÁC NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC Nghiên cứu N Tỉ lệ mắc (%/năm) Thời gian theo dõi định kỳ (tháng) Ngưỡng cut-off (ng/ml) Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Oka 1990 140 6,5 2 500 25 91 Pateron 1994 118 5,8 6 100 21 93 Sherman 1995 1069 0,47 6 20 64,3 91,4 Bolondi 2001 313 4,1 6 20 41 82
  10. 10. XƠ GAN In cirrhotic patients, using a cut-off level of 20 ng/mL, sensitivity is only around 60% and positive predictive value ranges from 9% to 50%, depending on HCC prevalence. Daniele et al (2004) Alpha-fetoprotein and ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma. IF 16,7 Bn xơ gan: cut off 20ng/ml độ nhạy 60%, giá trị dự báo (+) 9 – 50%
  11. 11. NHƯỢC ĐIỂM AFP is not elevated in all patients with HCC. Some patients with cirrhosis and/or hepatic inflammation can have an elevated AFP, even without the presence of a tumor. Gomaa (2009). Diagnosis of hepatocellular carcinoma Không phải tất cả các BN UTBMTBG đều tăng AFP AFP có thể tăng: xơ gan và/hoặc viêm gan
  12. 12. KHUYẾN CÁO Tổ chức Khuyến cáo sàng lọc AASLD Siêu âm 6 tháng/lần EASL Siêu âm 6 tháng/lần APASL AFP + Siêu âm 6 tháng/lần NCCN AFP + Siêu âm 6 – 12 tháng/lần JSH AFP/AFP-L3/DCP + Siêu âm 3 - 6 tháng/lần
  13. 13. GIÁ TRỊ CỦA AFP TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG?
  14. 14. KHUYẾN CÁO - AASLD Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2 AFP không còn được sử dụng trong chẩn đoán do: - Độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi - Tăng trong UT đường mật, tổn thương thứ phát tại gan  Chẩn đoán: CĐHA hoặc mô bệnh học
  15. 15. KHUYẾN CÁO Omata, M. et al. Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol. Int. 4, 439–474 (2010).
  16. 16. CA LÂM SÀNG  Công thức máu ngoại vi: không có bất thường  Đông máu cơ bản: bình thường  SHM:  Xơ gan Child A 5 điểm  AFP 7,57 ng/ml  Xét nghiệm virus: Số lượng virus: 1.37x102 cp/ml
  17. 17. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NÀO?
  18. 18. CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA Siêu âm thường Chụp CT Scanner Chụp CHT
  19. 19. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH  Trước năm 2000:  CĐ chủ yếu dựa vào sinh thiết  Hiện các khuyến cáo: CLVT có tiêm thuốc, CHT, Siêu âm có chất cản âm  Siêu âm:  Không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng  Đánh giá bệnh lý gan nền  Sử dụng trong sàng lọc  Phụ thuộc người làm
  20. 20. CẮT LỚP VI TÍNH Tác giả Số BN/Số khối Độ nhạy chung (%) Độ nhạy với khối < 1cm (%) Độ nhạy với khối 1 – 2 cm (%) Độ nhạy với khối >2cm (%) Giá trị dự báo (+) (%) De Lédinghen 34/54 52 25 44 92 76 Burrel 26/70 61 10 65 100 87 Ronzoni 88/139 64 47 67 89 67 PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 67.5% và độ đặc hiệu 92.5% Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23. De Ledinghen V, Laharie D, Lecesne R et al (2002). Eur J Gastroenterol Hepatol, 14: 159 – 65. Burrel M, Llovet JM, Ayuso C et al (2003Hepatology, 38: 1034 – 42. Ronzoni A, Artioli D, Scardina R et al (2007). AJR Am J Roentgenol, 189: 792 – 8.
  21. 21. CHT GAN MẬT PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 80,6% và độ đặc hiệu 84,8% Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.
  22. 22. Chou et al. Imaging Techniques for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review and Meta-analysis
  23. 23. SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP “The sensitivity of CT and MRI for HCC was more than 90% in tumor of 2 cm or larger, 61-65% and 80-92% in tumor between 1 and 2 cm, 10% and 34-71% in tumor less than 1 cm, respectively. The smaller the tumor size, more difficult it is to diagnose HCC.” Bota et al (2012). Comparison of International Guidelines for Noninvasive Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma Độ nhạy và đặc hiệu của CLVT và CHT > 90% với khối > 2 cm Khối càng nhỏ CĐ càng khó
  24. 24. CA LÂM SÀNG  Chụp CLVT: khối trong gan ở hạ phân thùy VII kích thước 38x38mm tính chất không điển hình Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2
  25. 25. SINH THIẾT  CĐHA không xác định được  CĐ sinh thiết  Độ nhạy 70 – 90%  Khối < 2cm: 60% lần đầu KQ (+) MBH (-) chưa thể loại trừ Forner A, Vilana R, Ayso C et al (2008). Hepatology, 42: 27 – 34. Kudo M, Izumi N, Kokudo N et al (2011). Dig Dis, 29(3): 339 – 64. Kích thước khối u (cm) 0 – 1 1,1 – 2,0 2,1 – 3,0 3,1 – 5,0 5,1 – 10,0 Xâm lấn TMC 0 28,3% 33,3% 49% 58,5% Di căn trong gan 0 6,7% 17,1% 29,6% 43,9%
  26. 26. CA LÂM SÀNG Chọc hút XN TBH 2 lần: UTBMTBG CÂU HỎI: UNG THƯ GIAI ĐOẠN NÀO?
  27. 27. GIAI ĐOẠN BỆNH  Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)  TNM  Okuda  CLIP  CUPI
  28. 28. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – TNM AJCC 2010 Phân loại T Định nghĩa T1 1 khối và không có xâm lấn mạch máu T2 1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng không khối nào quá 5cm T3a Nhiều khối u > 5cm T3b 1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan T4 Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi mật hoăc di căn vào phúc mạc tạng Giai đoạn T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IVA T Bất kì N1 M0 IVB T bất kì N bất kì M1 Biệt hóa mô học Định nghĩa G1 Biệt hóa cao G2 Biệt hóa trung bình G3 Biệt hóa kém G4 Không biệt hóa Độ xơ hóa Định nghĩa (theo thang điểm Ishak 0 – 6) F0 Điểm 0 – 4 (chưa có xơ hóa – xơ hóa mức trung bình) F1 Điểm 5 – 6 (xơ hóa nặng hoặc xơ gan) - Giúp tiên lượng ở BN GĐ TB/muộn. - Chưa đánh giá CN gan, bệnh lý kèm theo hay phân định rõ các trường hợp ung thư sớm
  29. 29. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – OKUDA  Hiện không nhiều trường hợp u KT > 50% gan  Không phân loại được rõ giữa UT GĐ sớm/TB  Tuy nhiên đây vẫn là phân loại nền tảng. Các yếu tố cho thấy bệnh ở gđ muộn - Kích thước u > 50% gan - Cổ chướng - Albumin < 3 g/dL - Bilirubin > 3mg/dL Giai đoạn I Không có yếu tố nào kể trên Giai đoạn II 1 – 2 yếu tố Giai đoạn III 3 – 4 yếu tố
  30. 30. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – CLIP  Tốt hơn Okuda và TNM: GĐ sớm  Hạn chế:  Mức phân định thể tích có khoảng dao động lớn  AFP: cut off 400ng/ml - giá trị dự báo (+) 60%  Chưa chứng minh được tính ưu việt so với JIS hay BCLC Đặc điểm Điểm 0 1 2 Đặc điểm khối 1 khối, < 50% thể tích gan Nhiều khối, < 50% thể tích gan > 50% thể tích gan Phân loại CTP A B C AFP (ng/ml) < 400 ≥ 400 Huyết khối TMC Không Có
  31. 31. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA Giai đoạn BCLC Thể trạng Đặc điểm khối u Phân loại CTP Giai đoạn khối u Giai đoạn Okuda 0 (Rất sớm) 0 1 khối <2cm I Không TALTMC & Bil bình thường A1 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I Không TALTMC & Bil bình thường A2 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường A3 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường A4 (Sớm) 0 2 hoặc 3 khối, mỗi khối < 3cm I - II A – B B (Trung bình) 0 Khối lớn hoặc nhiều khối I – II A – B C (Muộn) 1 – 2 Xâm lấn TMC hoặc hạch hoặc di căn xa I - II A – B D (Cuối) 3 – 4 Bất kì điểm nào ở trên III C
  32. 32. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2
  33. 33. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN Subramaniam at el. A review of HCC staging system. Chin Clin Oncol 2013;2(4):33
  34. 34. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN Results: CLIP, Tokyo score and BCLC staging system showed a significant difference in the probability of survival. All other staging systems failed to show a significant difference in survival. Age, portal vein thrombosis, serum bilirubin, MELD score showed a significant difference with survival in univariate analysis. However, serum bilirubin was the independent predictor of survival with a hazard ratio of 1.609 (95% CI 1.015-2.553, p= 0.043). Sarma ei al (2010). Comparison of 7 staging systems in north Indian cohort of hepatocellular carcinoma
  35. 35. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system had the best independent predictive power for survival when compared with the other 6 prognostic systems. In conclusion, performance status, tumor extent, liver function, and treatment were independent predictors of survival mostly in patients with cirrhosis and HCC. The BCLC staging system includes aspects of all of these elements and provided the best prognostic stratification for our cohort of patients with HCC. Marrero et al. Prognosis of Hepatocellular Carcinoma: Comparison of 7 Staging Systems in an American Cohort. Hepatology 2005;41:707-716
  36. 36. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA  Ra đời dựa trên các dữ liệu từ nhiều NC thuần tập  Theo dõi được số lượng lớn các BN nhiều giai đoạn  AASLD và EASL: khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán điều trị và tiên lượng  Có khả năng tiên lượng thời gian sống thêm chính xác hơn so với các phân loại trước đây
  37. 37. CA LÂM SÀNG Chẩn đoán: UTBMTBG giai đoạn BCLC A/ Xơ gan Child A
  38. 38. GHÉP GAN Tiêu chuẩn Milan: - 1 khối u ≤ 5cm hoặc - 2 – 3 khối ≤ 3cm Tiêu chuẩn UCSF: - 1 khối u ≤ 6,5cm hoặc - 2 – 3 khối u ≤ 4,5cm và đường kính tổng ≤ 8cm Tỉ lệ sống Sau 1 năm Sau 3 năm Sau 5 năm Trong tiêu chuẩn Milan 91% 85% 79% Quá tiêu chuẩn Milan, còn trong tiêu chuẩn UCSF 88% 74% 64% Quá tiêu chuẩn UCSF 71% 49% 41% Yao FY, Ferrell L, Bass NM et al (2001). Hepatology, 33: 1394 – 403. Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E et al (2007).. Ann Surg, 246: 502 – 9.
  39. 39. CA LÂM SÀNG Điều trị: Đốt nhiệt sóng cao tần
  40. 40. SO SÁNH VỚI PHẪU THUẬT  PT gộp  3 NC – 578 BN  TL sống, TL sống sau 2 năm, thời gian đến lúc tái phát: PT tốt hơn  Biến chứng, chi phí: ĐSCT tốt hơn  PT gộp  17 NC,10 năm, GĐ sớm  3996 BN mổ và 4424 BN ĐSCT  Khoảng kì vọng sống: • Khối < 2cm, Child Pugh A: như nhau • Khối 3 – 5cm: phẫu thuật tốt hơn • 2 hoặc 3 khối ≤ 3cm: như nhau Weis S, Franke A, Mossner J et al (2013). Cochrane Database Syst Rev, 12: CD003046 Liang P, Dong B, Yu X et al (2005). Radiology, 235: 299 – 307.
  41. 41. HOMEWORK??  Câu hỏi 1 Theo dõi cho bệnh nhân sau bao lâu? A. 2 tuần B. 1 tháng C. 2 tháng D. 3 tháng  Câu hỏi 2 Lựa chọn phương pháp CĐHA nào để theo dõi đáp ứng điều trị A. Siêu âm B. Chụp CLVT C. Chụp CHT D. Chụp mạch Liên hệ: BS Hằng hangdao.fsh@gmail.com
  42. 42. THANKS FOR YOUR ATTENTION!

×