Cập nhật ngày 14/7/2023 Thực hiện bởi: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng Miễn dịch lâm sàng Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1. BỆNH LÝ CỘT SỐNG
HUYẾT THANH ÂM TÍNH
Nhóm Bác Sĩ Trẻ
Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
YDAACI
fb.com/YDDACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls

2. Ca lâm sàng
• Nữ 26 tuổi
• 2 năm đau vùng lưng, không đáp ứng NSAIDs
• XQ: Có hình bào mòn khớp cùng chậu T
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182
• Viêm khớp cùng chậu, độ
2, bên P bình thường

3. Chụp MRI khớp cùng chậu
• Phù tủy xương dưới sụn ở cả hai khớp cùng chậu, ăn mòn và giả mở
rộng các khoảng khớp (mũi tên)
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182
Hình ảnh dọc của cột sống với xung STIR
cho thấy một tổn thương dạng Romanus
trên đĩa cuối phía trước trên của đốt sống
T12 (Hình D, mũi tên)

4. MRI sau khi điều trị
• Sau khi điều trị với anti–TNF-α
• Hồi phục tình trạng phù tủy xương (E, F, G), ở xung xóa mỡ (Hình F,
mũi tên), các tổn thương có xu hướng đang hồi phục
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182

5. Trường hợp 2
• Nam 36 tuổi, sau chấn thương đốt sống cổ
• TS: Đau cột sống từ 16 tuổi
• XQ tại thời điểm nhập viện
• BN được pt cột sống cổ
 Các khớp cùng chậu gần như liền hoàn
toàn, gai xương vòng ở cổ xương đùi trái
(mũi tên) và viêm màng ngoài xương
chậu trái, hình ảnh “râu” (mũi tên nhỏ)
 X quang cột sống cổ cho thấy một gãy
xương qua đĩa đệm C5–C6 và tấm tận
cùng trên C6, kéo dài qua các thành
phần phía sau
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182

6. • Tổn thương dạng Romanus trên hai thân đốt sống (J, mũi tên)
• Viêm bao hoạt dịch ở cả hai khớp háng (Hình K, M và N,) và
viêm điểm bám dính của gai chậu sau trên bên trái (Hình L, mũi
tên).
Xung STIR (Hình J),
Hình ảnh 3 chiều, sử dụng xung T2 (hình K và L), hình ảnh theo trục dọc (M),
hình ảnh 3 chiều, sử dụng xung T1 sau khi sử dụng chất cản quang (N).
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182

7. Sau khi điều trị anti TNF-alpha
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182

8. Câu chuyện qua lăng kính DƯMD
1. Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính là gì?
2. Hiện tại chúng được phân loại như thế nào
3. Cơ chế bệnh sinh ra sao? Liên quan như thế nào
đến HLA B-27 hoặc các alen khác, vai trò các cơ chế
tự miễn???
4. Làm thế nào để không chuẩn đoán chậm trễ?

9. ANKYLOSING SPONDYLITIS AS
Stiffening Spondy
Inflamation of vertebra
SERONEGATIVE SPONDYLOARTHOPATHIES
Not “rheumatoic
factors”
Spondy
Arthric
(SpA)

10. Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính
• Nhóm bệnh lý viêm khớp cùng chậu, cột sống, và các
khớp liên mấu, được mô tả lần đầu vào thế kỉ 17, 18
• Khái niệm viêm cột sống dính khớp (ankylosing
spondylitis - AS): mô tả các BN viêm khớp cùng cụt
trên XQ, cùng với đau, cứng, giới hạn vận động CS
lưng và ngực
• Nhóm bệnh lý viêm khớp cột sống (spondyoarthritis
SpA): Nhấn mạnh tình trạng cứng khớp cột sống và
các tình trạng kèm theo khác

11. Lịch sử các phát hiện
• Tỉ lệ trước đây được cho là 10/1 (Nam/Nữ), gần đây tỉ lệ thấp hơn nhiều
• Thường có nhiều biểu hiện khác nhiều năm trước khi khớp cùng chậu bị
viêm
• Vai trò quan trọng của XQ và MRI (chẩn đoán sớm)

12. • Viêm cột sống dính khớp là một trong những tổn thương
của viêm khớp cột sống thể trục

14. Phân loại
Phân loại mới
Phân loại cổ điển: Bệnh lý cột
sống huyết thanh âm tính
Viêm cột sống trục
- Có tổn thương cùng chậu trên XQ
- Không có tổn thương cùng chậu
trên XQ
+ Viêm khớp cùng chậu trên MRI
+ HLD-B27 dương tính với các tiêu
chuẩn lâm sàng
- Viêm cột sống dính khớp
- Viêm khớp phản ứng (viêm
khớp liên quan đến nhiễm
trùng)
- Viêm cột sống vày nến
+ Ưu thế ngoại vi
+ Ưu thế trục
- Viêm cột sống khớp liên quan
đến bệnh viêm ruột (IBM)
+ Ưu thế ngoại vi
+ Ưu thế trục
- Viêm cột sống khớp khởi phát
ở tuổi thanh thiếu niên
- Viêm cột sống khớp không xác
định
Viêm cột sống ngoại vi
- Kèm theo vảy nến
- Kèm theo viêm ruột (bệnh Crohn
hoặc viêm loét đại tràng chảy
máu)
- Kèm theo nhiễm trùng trước đó
- Không có vảy nến, bệnh lý ruột
hoặc nhiễm trùng trước đó

15. Bệnh học: Tương tác các yếu tố
• Signal 1: Các tương tác HLA
B27
• Signal 2: Yếu tố đồng tác động
từ môi trường (trong và ngoài tế
bào)
• Thông qua yt nhân NF-kB:
gắn vào vùng gen liên quan
đến tương tác các TB
• YT cơ học: NK, viêm gân,
căng giãn, vi chấn thương …
DOI:10.1016/j.mehy.2012.10.003

16. HLA B27
• Mối liên quan với gen B27 kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA)
được công nhận vào năm 1973.
• Đóng góp tổng thể vào tính di truyền AS của HLA-B27 được ước tính
vào khoảng 20 đến 30%. Đóng góp của khu vực phức hợp tương thích
mô chính (MHC) là 40 đến 50%
• HLA-B27 có mặt ở khoảng 80 đến 95% bệnh nhân bị AS ở hầu hết các
nhóm dân tộc, so với, ví dụ, với 6% dân số nói chung ở Hoa Kỳ
• Ít nhất 160 kiểu gen con của HLA-B27 đã được phát hiện; sự khác biệt
giữa các phân nhóm này ảnh hưởng đến việc chúng có liên quan đến
viêm cột sống (SpA) hay không.
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182

17. HLA B27
• Giả thuyết từng được ưa chuộng cho SpA là "giả thuyết peptide gây
viêm khớp“: một số peptide vi sinh vật rất giống với các peptide tự thân
trên tế bào lympho T CD8 + đặc hiệu với HLA-B27  Phản ứng của
các tế bào lympho T này với các phức hợp HLA-B27-peptide dẫn đến
phản ứng tự động và bệnh tự miễn.
• Thực sự có các peptide vi khuẩn như vậy trong phân của bệnh nhân
AS.
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182

18. HLA B27 bị gấp sai
• HLA-B27 gấp chậm hơn các phân tử HLA khác vào cấu trúc lớp I
chuẩn bên trong mạng lưới nội chất
• HLA-B27 trưởng thành có cấu trúc bậc bốn với ba thành phần khác
nhau. Nó được lắp ráp và gấp lại từ một cấu trúc tuyến tính trong
mạng lưới nội chất.
• Vì một số lý do, bao gồm dư lượng cysteine ở vị trí 67, quá trình
gấp của HLA-B27 chậm hơn so với các alen HLA khác.
• Các protein HLA-B27 được gấp không đúng cách, tích tụ trong
mạng lưới nội chất.
•  có thể dẫn đến kích hoạt “tự thực bào” và kích hoạt con đường
IL-23 / IL-17. Ngoài ra, việc xếp sai có thể dẫn đến một quá trình
khác được gọi là đáp ứng với protein không gập trong mạng lưới
nội chất (endoplasmic reticulum unfolded protein response –
ERUPR), có thể kích hoạt con đường IL-23 / IL-17
• Khả năng là việc nhầm lẫn HLA-B27 chỉ dẫn đến tự thực bào, và
chính tự thực bào này đã kích hoạt con đường IL-23 / IL-17.
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
DOI: 10.1056/NEJMra1406182

19. • HLA-B27 dưới dạng
chuỗi nặng tự do
HLA-B27 cũng có thể tồn tại
như một dimer của hai chuỗi
nặng mà không có beta-2-
microglobulin; Những dimers
này có trong ruột và bao
hoạt dịch của bệnh nhân
SpA. Khi xuất hiện trên các
tế bào trình diện kháng
nguyên, chúng có thể kích
thích các tế bào T

20. N Engl J Med 2016;374:2563-74
Các dimer có thể
tương tác với receptor
của hệ md bẩm sinh
trên bề mặt tế bào. Có
thể có vai trò của
KIR3DL2: killer cell
immunoglobulin-like
receptor 3DL2

21. Các gen không HLA
• Khoảng 7% nguy cơ di truyền là từ các biến thể không phải MHC
Nature Reviews Rheumatology volume 17, 387–404 (2021)
Gene name or
chromosomal
region
Most highly
associated
SNP
Odds ratio
Overall
contribution to
AS heritability
(percent)
HLA-B27 rs4349859 90.4 23.3
IL23R rs11209026 1.90 0.31
LTBR-
TNFRSF1A
rs11616188 1.38 0.075
2p15 rs10865331 1.36 0.54
ERAP1 rs30187 1.35 0.34
KIF21B rs2297909 1.25 0.25
21q22 rs378108 1.25 0.035
TBKBP1 rs8070463 1.24 0.054
ANTXR2 rs4389526 1.21 0.054
PTGER4 rs10440635 1.20 0.052
RUNX3 rs11249215 1.19 0.12
IL12B rs6556416 1.18 0.11
CARD9 rs10781500 1.18 0.034
IL1R2 rs2310173 1.18 0.12
Total: 25.39
• Với vai trò là thụ thể miễn
dịch bẩm sinh đối với
lipopolysacarit (LPS), sự
liên kết của các biến thể
di truyền TLR4 và mức
độ biểu hiện TLR4 với AS
cho thấy: vai trò miễn
dịch bẩm sinh trong cơ
chế bệnh sinh AS.
• Bằng chứng: nồng độ
LPS huyết thanh tăng lên
ở những bệnh nhân mắc
AS và tương quan với
hoạt động của bệnh.

22. Rối loạn MD vi hệ đường ruột (dysbiosis)
Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021)
Tính thấm của ruột bị thay
đổi: cho phép các sản phẩm
của vi khuẩn như
lipopolysacarit (LPS) xâm nhập
vào thành ruột và tương tác
với các tế bào đơn nhân
trong máu ngoại vi và cư trú
trong ruột  kích hoạt, hoạt
hóa chết hồng cầu và tế bào
viêm, gọi là pyroptosis, trong
các tế bào ruột và tế bào đơn
nhân máu ngoại vi.

23. Tổng hợp lại
- Bất thường chức năng tế bào trình diện kháng nguyên (APC)
- Các đặc điểm bất thường của HLA-B27 liên quan đến xu hướng gấp sai và
giảm kích thước  kích hoạt sản xuất interleukin-17 thông qua tương tác
với thụ thể giống như immunoglobulin 3DL2 (KIR3DL2) hoặc thông qua sản
xuất quá mức interleukin-23 qua trung gian bởi phản ứng với stress trong
mạng lưới nội chất (ER)
- T CD8+ auto reaction: nhận ra các peptit nguồn gốc từ khớp được trình
diện bởi HLA-B27.
- HLA-B27 có thể có phản ứng miễn dịch thúc đẩy bởi vi khuẩn (loạn khuẩn)
trong ruột, góp phần gây viêm và thúc đẩy sản xuất IL23 và các cytokine
tiền viêm khác
- TB viêm: tế bào Th17 và γβ T, tế bào T CD4- hoặc CD8-, tế bào mast,
bạch cầu trung tính và các tế bào miễn dịch bẩm sinh khác, thúc đẩy sản
xuất interleukin-17, interleukin-22, (TNF-α ), interferon-γ, và các cytokine và
chemokine khác.
- Interleukin-17 và interleukin-23 có liên quan đến viêm điểm bám, IL 22
trong quá trình tăng sinh xương và TNF-α và interleukin-17 trong viêm bao
hoạt dịch, hủy xương và viêm ruột.

24. Yếu tố vi sang chấn, stress
- Các điểm bám gân (Entheses) là các vị trí hướng đến của các vi tổn thương, stress. Các
tế bào miễn dịch (chẳng hạn như tế bào lympho (innate lymphoid) nhóm 3 - ILC3, tế bào
γδ T, đại thực bào) và stromal cells là một phần của phản ứng sửa chữa.
- Tuy nhiên, với sự có mặt của một số yếu tố di truyền hoặc môi trường, như HLA-B27
dương tính, phản ứng sửa chữa được cho là trở nên quá mạnh và do đó gây ra tình trạng
viêm. Sự giao tiếp hai chiều giữa entheses và osteitis dường như cực kỳ quan trọng trong
quá trình này
Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021)

25. Khởi đầu: Viêm điểm bám gân (Enthesitis)
• Viêm điểm bám gân & viêm màng hoạt dịch

26. Bệnh lý viêm điểm bám gân, có tổn thương cơ quan
khác? Hay vảy nến/ IBD có tổn thương khớp?
- Viêm màng bồ đào có tỷ lệ lưu hành từ 30 đến 40% ở
những bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp.36
- Bệnh vẩy nến xảy ra ở hơn 10% bệnh nhân bị viêm cột
sống dính khớp
- Viêm ruột tự miễn (IBD): 5 đến 10%, trong đó bệnh
Crohn phổ biến hơn viêm loét đại tràng.
- Tỷ lệ dương tính với HLA-B27 và nam giới chiếm ưu
thế rõ rệt ở những bệnh nhân bị viêm cột sống dính
khớp, viêm màng bồ đào và ít rõ rệt hơn ở những
người mắc bệnh vẩy nến hoặc bệnh viêm ruột.
- Các tổn thương viêm vi thể được phát hiện trong các
mẫu sinh thiết của đại tràng hoặc hồi tràng ở khoảng
một nửa số bệnh nhân bị viêm cột sống trục.

27. Tự miễn hay tự viêm?
- Các yếu tố góp phần vào cơ chế
bệnh sinh của viêm cột sống dính
khớp (AS) được tóm tắt theo phân
loại bệnh miễn dịch do McGonagle
& McDermott đề xuất, giúp phân
biệt 'các bệnh tự viêm đơn thuần'
với 'các bệnh tự miễn đơn thuần’.
- Các đặc điểm của AS hỗ trợ
nguồn gốc tự viêm nằm ở bên
phải và các đặc điểm hỗ trợ nguồn
gốc tự miễn dịch ở bên trái.
- AS dường như chứa cả hai loại.
(ILC: tế bào bạch huyết bẩm sinh)
Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021

28. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Không có XN hoặc dấu hiệu đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để sử
dụng làm công cụ chẩn đoán duy nhất trong thực hành lâm
sàng
• Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS)
được sử dụng rộng rãi, phân biệt giữa SpA cột sống và SpA
ngoại vi
• Các tiêu chí phân loại được đề xuất từ một nghiên cứu cắt
ngang, ở những bệnh nhân (phần lớn) dưới 45 tuổi và có
biểu hiện đau lưng hoặc viêm khớp ngoại vi chưa được
chẩn đoán (hoặc viêm điểm bám hoặc viêm đầu ngón), tiêu
chí kết hợp có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu. là 83%.

29. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ASAS 2009

30. Tiêu chuẩn đau lưng kiểu viêm

31. Lưu đồ chẩn đoán ax SpA
van den Berg R, et al. Ann Rheum Dis. 2013;72:1646–53

32. Mô hình chẩn đoán
Clinical Rheumatology (2019) 38:625–634

33. IBP không phải tất cả?
• IBP là tiêu chí đầu vào bắt buộc có thể gây ra quá
nhiều chẩn đoán sai, tỉ lệ bệnh nhân axSpA không có
IBP lên đến 30%.
• Tuy nhiên, IBP phù hợp để sàng lọc axSpA trong
chăm sóc ban đầu, như một số nghiên cứu đã chỉ ra
• Vắng mặt của IBP  không loại trừ axSpA

34. Hamilton L et al. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1991–98;
Seo, M. R., Baek, H. L., Yoon, H. H, et al (2014). Clinical Rheumatology, 34(8), 1397–1405
- Thời gian trễ trung bình từ khi
khới phát triệu chứng cho đến khi
chẩn đoán: 8.6 năm (1)
- Ngay cả khi được chẩn đoán,
32% BN không được nhập viện
điều trị đúng chuyên khoa

35. Tiến triển của axSpA

36. IMAGING

37. THANK YOU!
Mọi thắc mắc xin liên hệ:
Mail: bsdiungmdls@gmail.com
Facebook: fb.com/YDDACI
Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Thông tin cập nhật đến 14.07.2023
Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả
từ các thử nghiệm lâm sàng