Cập nhật: Ngày 14 tháng 03 năm 2023 Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1. Ngứa: Từ cơ chế bệnh
sinh tới tiếp cận điều trị
Nhóm Bác Sĩ Trẻ
Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
YDAACI
fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls

2. Nội dung
Cơ chế bệnh sinh ngứa
Các liệu pháp điều trị
Kết luận

3. Đại cương về ngứa
• Là triệu chứng rất phổ biến:
➢ Tỷ lệ ngứa mãn tính (>6 tuần) ước tính trong đời từ 8%-
25,5% (dân số châu Âu)
➢ Tỷ lệ ngứa mãn tính tích lũy trong 12 tháng là ~7%
• Tuổi: Ngứa mạn tính phổ biến ở người cao tuổi (11,5% −25%),
đặc biệt là những người trên 85 tuổi
• Giới: Phụ nữ có nhiều khả năng bị ngứa nặng hơn, 18-20% phụ
nữ mang thai bị ngứa trong thời kì mang thai
• Chủng tộc: Người Mỹ gốc Phi, người châu Á thường phàn nàn
vì ngứa nhiều hơn.
J Am Acad Dermatol. 2022 Jan; 86(1): 1–14.

4. Con đường ngứa
1. Các chất gây ngứa kích thích
các thụ thể thần kinh của sợi
C không myelin với thân tế
bào nằm ở hạch rễ lưng của
tủy sống
2. Tín hiệu gây ngứa được điều
chỉnh trong tủy sống
3. Các tín hiệu ngứa qua bó gai
đồi thị sau (STT) đến đồi thị,
hoặc thông qua con đường
spinoparabrachial đến nhân
parabrachial
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018

5. Con đường ngứa
Có 2 dưới nhóm
neuron nhạy cảm
ngứa hoàn toàn riêng
biệt và độc lập:
1. Histaminergic
neurons: histamin
khởi phát ngứa
cấp tính
2. Nonhistaminergic
neurons: ngứa
mạn tính
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018

6. Chất gây ngứa và thụ thể
M. Tominaga, K. Takamori / Allergology International 71 (2022) 265e277
Phân loại Chất gây ngứa Thụ thể
Amine Histamin
Serotonin
H1/H4
5-HT2
Protease Kallikrein
Tryptase
Trypsin
Cathepsin S
Exogenous protease
(dust mite proteases)
PAR-2 (Protease-activated receptors)
(PAR-4)
Neuropeptide SP
Endothelin-1
NGF
Opioids
NK1R (neurokinin 1 receptor)
ETA
TrkA1
MORs/KORs
Lipid mediators PAF
LPA
PAF
LPA5
Cytokine IL-4/13
IL-31
TSLP
IL17
IL-4Rα
IL-31RA/oncostatin M receptor β
TSLP receptor
IL-17RA-C
Mrgpr agonist Chloroquine MrgprX (human)
MrgprA3 (mice)
Uncategoride Acid mật TGR5

7. Chất gây ngứa và thụ thể
M. Tominaga, K. Takamori / Allergology International 71 (2022) 265e277

8. Tương tác tế bào mast – neuron
M. Tominaga, K. Takamori / Allergology International 71 (2022) 265e277

9. Chất gây ngứa - Thụ thể - Thuốc điều trị
Pharmacology & Therapeutics 243 (2023) 108355

10. Itch–scratch cycle
Mochizuki et al. Br J Dermatol 2019; 180:821–27.

11. Itch–scratch cycle
Mochizuki et al. Br J Dermatol 2019; 180:821–27.
- TB sừng tăng biểu lộ TSLP
- Thu hút các TB viêm giải
phóng các chất trung gian
gây viêm
- Thay đổi mạng lưới thần
kinh
- Tăng sự nhạy cảm của TB
thần kinh
→ Alloknesis, hyperknesis

12. Neuronal plasticity
M. Tominaga, K. Takamori / Allergology International 71 (2022) 265e277
Mật độ sợi thần kinh ở biểu bì
tăng lên ở bệnh nhân viêm da cơ
địa so với da người khỏe mạnh

13. Tín hiệu ngứa qua tủy sống
• Phân loại: 2 loại
➢ Chemical itch: Các chất gây ngứa
tác động vào các TBTK cảm giác
sơ cấp → giải phóng glutamate và
natriuretic polypeptide B → hoạt
hóa neuron có thụ thể peptide A
(NPRA)→ giải phóng GRP → tác
động vào neuron có thụ thể GRPR
→ truyền tín hiệu tới các neuron đi
➢ Mechanical itch: truyền qua 1
đường truyền tín hiệu khác chưa
được xác định
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018
GRP

14. Tín hiệu ngứa qua tủy sống
➢ Feedback (+):
• TB hình sao
• Tín hiệu thụ thể Toll-like 4
➢ Feedback (-):
• Kích thích gãi, đau
• Làm mát (TRPM8)
→ Hoạt hóa các neuron ức chế
với thụ thể Bhlhb5 → giải phóng các
chất dẫn truyền thần kinh ức chế:
Dynorphin, Glycine, GABA...
• Neuropeptide Y–positive neurons
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018
GRP
Các TB thần kinh trong tủy sống hoạt hóa hoặc ức chế tín hiệu ngứa

15. Tín hiệu ngứa qua tủy sống
• Mất cân bằng hệ thống opioidergic → ngứa, chất đối kháng
thụ thể μ-opioid (MOR) và chất chủ vận thụ thể k-opioid (KOR)
đã cho thấy có lợi trong điều trị ngứa.
• Glutamate: chất dẫn truyền thần kinh kích thích ngứa → sử
dụng Gabapentin và pregabalin chẹn kênh calci → giảm giải
phóng glutamate
doi:10.1016/j.sder.2011.04.001

16. Quá trình ngứa trong não
• Các tín hiệu ngứa đến đồi thị và nhân parabrachial (BNP), chúng được
chiếu tới các vùng khác nhau và trải qua quá trình xử lý ngứa
• Chụp PET-MRI: xác định các vùng não liên quan đến quá trình xử lý ngứa
• Vùng não được kích hoạt thường xuyên nhất là vỏ não cảm giác bản thể
sơ cấp (SI) và thứ cấp (SII):
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018
• Các khu vực khác được kích hoạt
bởi ngứa:
➢ Vỏ não đai giữa (MCC)
➢ Vỏ não đai trước (ACC), thùy đảo
➢ Vùng tiền vận động (PMA), vùng
vận động bổ sung (SMA), thể vân,
tiểu não
➢ Vùng trước trán (PF)

17. Quá trình ngứa trong não
• Tín hiệu ngứa do histamin và không do histamin: chung một số vùng
não (đồi thị, vỏ não cảm giác bản thể sơ cấp và thứ cấp, vỏ não đỉnh
sau, vỏ não đai sau (PCC), ACC, và precuneus/hồi trước chêm)
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018
• Ngứa không do histamin gây ra trên
diện rộng kích hoạt các khu vực riêng
biệt, chẳng hạn như vỏ não,
claustrum (nhân trước tường), hạch
nền, putamen (nhân bèo sẫm), nhân
đồi thị và pulvinar (gối)
• ‘‘Itch-selective areas’’: ở hồi trước
chêm và PCC, liên quan tới trí nhớ và
sự chú ý

18. Cảm giác ngứa và đáp ứng gãi
Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume 20, pages26–36 (2023)

19. Các liệu pháp điều trị
• Điều trị nguyên nhân gây
ngứa
• Điều trị triệu chứng
• Phân loại
➢ Điều trị không dùng
thuốc, dùng thuốc
➢ Điều trị tại chỗ, điều trị
toàn thân
➢ Thuốc tác động vào trục
miễn dịch, thuốc tác động
vào trục thần kinh
The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596
Can Fam Physician. 2017 Dec; 63(12): 918–924.

20. Nguyên nhân
The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596
Phân
loại
Nguyên
nhân
Bệnh
I Da liễu AD, vảy nến, mày đay, lichen phẳng, pemphigoid,...
II Hệ thống
CKD, bệnh gan ứ mật, u lympho, ngứa do thuốc (không
có tổn thương da), cường giáp,...
III
Thần
kinh
Ngứa brachioradial, chứng đau nửa đầu dị cảm (notalgia
paresthetica, multiple sclerosis), đa xơ cứng,...
IV
Tâm
thần
Rối loạn ám ảnh cưỡng chế, trầm cảm, rối loạn lo âu,
hoang tưởng kí sinh trùng,...
V Hỗn hợp Khô da ở bệnh nhân ứ mật,...
VI
Không
xác định
Không xác định được nguyên nhân, ngứa do lão hóa..
Phân loại ngứa theo The International Forum for the Study of Itch (2007)

21. Dưỡng ẩm cho da
• Chất dưỡng ẩm
➢ Giảm mất nước qua biểu bì
➢ Ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật ngoại sinh
→ Cải thiện hàng rào bảo vệ da
→ Điều trị ngứa nhẹ khu trú, khô da
→ Điều trị nền tảng trong AD: phối hợp với corticoid tại chỗ hoạt
lực yếu → liệu pháp pajama quấn ướt với cream corticoid –
emollient (trong 1 tuần tránh nguy cơ hấp thụ corticoid và
viêm nang lông)
• Chất tẩy rửa: pH thấp (4,5-6): vì chất tẩy rửa có pH cao kích
hoạt serine protease trong da → tăng cảm giác ngứa
R.S. Golpanian et al. / The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596

22. Điều trị tại chỗ
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018
Nhóm thuốc Thuốc Bệnh ADR
Corticoid Mometasone,
Betamethasone,...
AD
Viêm da
Teo da, giãn mao
mạch, rạn da,
thay đổi sắc tố
Ức chế
calcineurin
Tacrolimus (0,03-0,1%)
Pimecrolimus (1%)
Ngứa hậu môn sinh dục; AD, ngứa do ứ
mật, lichen; viêm da tay, ngứa thần kinh,
viêm bờ mi sau, sẩn ngứa, ngứa tăng ure
Đau, bỏng rát tại
chỗ tạm thời,
nguy cơ ác tính
Gây tê Pramoxine (1%)
Lidocaine (2,5-5%)
Prilocaine (2,5%)
Ketamine-amitriptyline-
lidocaine (KAL)
Ngứa thần kinh
Ngứa tăng ure; AD; ngứa sau bỏng; ngứa
do suy giảm miễn dịch ở người già; sẩn
ngứa
Giảm cảm giác
khu trú tạm thời
Alkaloid Capsaicin cream (0,025
– 0,1%), Patch (8%)
AD, ngứa do nước; sẩn ngứa; vảy nến;
ngứa tăng ure; ngứa thần kinh
Đau hoặc bỏng
rát khu trú tạm
thời
Chất làm mát Menthol (1%-3%),
camphor, phenol
Ngứa do các nn khác nhau
Strontium chloride (4%) Ngứa tại chỗ x
Ức chế JAK Tofacitinib 2% AD, vảy nến Kích ứng da
Ức chế
phosphodiest
erase-4
Crisaborole (2%) AD nhẹ - trung bình, điều trị hăm, ngứa
quanh hậu môn, sinh dục, vảy nến ở mặt
Đau, bỏng rát khu
trú tạm thời
Cannabinoid N-palmitoylethanolamine AD, sẩn ngứa, khô da, xơ cứng lichen x

23. Điều trị
M. Tominaga, K. Takamori / Allergology International 71 (2022) 265e277
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, NOVEMBER 2018
Có 2 nhóm thuốc chính điều trị ngứa
Các cytokin gây ngứa ở thần kinh ngoại vi

24. Thuốc kháng histamin
• Chủ yếu ở các bệnh ngứa do histamin
• Histamin là chất trung gian chiếm ưu thế trong ngứa do côn
trùng đốt, mày đay, mastocytois, do thuốc → ưu tiên thuốc
kháng histamin H1 thế hệ 2
• Các thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1 có tác dụng an thần:
hydroxyzine, doxepin và diphenhydramine → điều trị ngứa về
đêm ngay cả khi không do histamin, sử dụng thận trọng ở người
già
R.S. Golpanian et al. / The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596
Can Fam Physician. 2017 Dec; 63(12): 918–924.

25. Thuốc chống động kinh
• Cơ chế: Gabapentin và pregabalin ngăn chặn giải phóng các chất dẫn
truyền thần kinh
• Chỉ định:
• Hội chứng đau mạn tính như bệnh thần kinh do tiểu dường
• Ngứa thần kinh (brachioradial pruritus and notalgia paresthetica)
• Ngứa do tăng ure, sẩn ngứa, ngứa vô căn mà không có biểu hiện
viêm theo hướng Th2
• Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn ngủ, tăng cân, tăng cảm giác thèm
ăn, phù chi dưới, rối loạn tiêu hóa.
→ Gabapentin phải được bắt đầu với liều thấp 100 mg và tăng dần liều tùy
thuộc vào đáp ứng và khả năng dung nạp của bệnh nhân, sau khi xem xét
các thông số về thận do thuốc được đào thải qua thận
R.S. Golpanian et al. / The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596

26. Chất điều biến opioid
R.S. Golpanian et al. / The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596
➢ Butorphol: chất chủ vận KOR và đối
kháng MOR, điều trị ngứa kháng trị: sẩn
ngứa, xơ gan mật nguyên phát. Dùng qua
đường mũi có tác dụng nhanh chóng.
ADR: Buồn ngủ, táo bón, buồn nôn
➢ Naltrexone, naloxone: điều trị ngứa thứ
phát do ứ mật, AD, ngứa do tăng ure, mày
đay mạn. ADR: Nhiễm độc gan, mất ngủ,
mệt mỏi
➢ Difelikefalin: chủ vận KOR điều trị ngứa do tăng ure, AD, ngứa do ứ mật
➢ Nalbuphine: chủ vận KOR, đối kháng MOR, điều trị ngứa do tăng ure
máu, sẩn ngứa

27. Thuốc hướng thần, chống trầm cảm
• Các loại thuốc điều chỉnh hệ thống serotonergic
• Mirtazapine là một chất ức chế tái hấp thu serotonin
norepinephrine không điển hình có thể điều trị ngứa ở liều thấp
→ điều trị ngứa cận ung thư, ngứa về đêm (tác dụng an thần).
ADR: tăng cân
• Fluvoxamine và paroxetine điều trị ngứa mãn tính, bao gồm
các bệnh viêm da và ngứa thứ phát do bệnh ác tính, u lympho,
cả hai loại thuốc này đều làm giảm ngứa đáng kể ở 68% bệnh
nhân.
• Sertraline liều thấp: giảm ngứa do ứ mật, tăng ure huyết
• Doxepin: AD, HIV, mày đay mạn, ngứa do tăng ure
R.S. Golpanian et al. / The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596
Can Fam Physician. 2017 Dec; 63(12): 918–924.

28. Chất ức chế thụ thể Neurokinin 1
• Cơ chế: Chất P là một neuropeptide gây ngứa khi liên kết với
thụ thể neurokinin-1 thông qua các cơ chế khác nhau
• Chỉ định:
➢ Aprepitant: U lympho T tại da, brachioradial pruritus, ngứa
kháng trị do nhiều nguyên nhân khác nhau
➢ Nhược điểm: hiệu quả chưa rõ ràng, tương tác thuốc –
thuốc, chi phí cao
R.S. Golpanian et al. / The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596

29. Thuốc ức chế miễn dịch
• Viêm da và viêm hệ thống: AD, vảy nến, PN, CPUO với viêm
hướng Th2 (IgE, BCAT, xốp bào)
• Corticoid đường uống, cyclosporin A, MTX, azathioprine, MMF
ADR → sử dụng thận trọng khi không thể điều trị tại chỗ
hoặc là điều trị đầu tay trong một số tình trạng cụ thể
• AD nặng → xem xét thuốc điều hòa miễn dịch trúng đích
(dupilumab, nemolizumab) trước khi sử dụng thuốc ức chế miễn
dịch
R.S. Golpanian et al. / The Journal for Nurse Practitioners 16 (2020) 590e596

30. THANK YOU!
Mọi thắc mắc xin liên hệ:
Mail: bsdiungmdls@gmail.com
Facebook: fb.com/YDDACI
Slideshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Thông tin cập nhật đến 14.03.2022
Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả
từ các thử nghiệm lâm sàng