XỬ TRÍ RUNG NHĨ

1. XỬ TRÍ RUNG NHĨ
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam

3. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
3
Các dạng rung nhĩ
1. Cơn (Paroxysmal): < 7 ngày- tự
hết
2. Kéo dài (persistent) : > 7 ngày-
không tự hết
3. Vĩnh viễn (permanent):> 7 ngày,
chuyển nhịp thất bại hoặc chưa
thể thực hiện được
4. Cả paroxysmal hoặc persistent
AF có thể tái diễn (recurrent)
* lone AF : dùng cho người <
60, không biểu hiện lâm sàng
hay siêu âm có bệnh tim mạch
bao gồm THA
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

4. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

5. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

6. Xử trí BN bị rung nhĩ
Hai mục tiêu chính:
1. Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị thiếu
máu cục bộ) và suy tim
2. Giảm triệu chứng
Đạt mục tiêu bằng cách:
– Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ
– Kiểm soát tần số
– Kiểm soát nhịp
Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa
trên:
– Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối
– Yếu tố nguy cơ gây chảy máu
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;
ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98

7. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

8. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
8
Phối hợp thuốc/kiểm soát tần số
thất bệnh nhân rung nhĩ
• Digoxin + chẹn bêta hoặc đối kháng calci
không dihydropyridine (class IIa-B)
• Phối hợp Digoxin + chẹn bêta hoặc đối
kháng calci Non-dihydropyridin chưa đủ, có
thể thêm amiodarone (class IIb-C)
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

9. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
Cập nhật ESC 2016
• Thuốc dự phòng tái phát RN với người có chức
năng tim bình thường: Dronedarone, flecainide,
propafenone, sotalol.(Class I, Evidence A)
• Dronedarone khuyến cáo dự phòng tái phát triệu
chứng RN ở BN BMV ổn định, không suy
tim(class I,Evidence B)
• Amiodarone khuyến cáo dự phòng tái phát triệu
chứng RN ở BN suy tim (class I, Evidence B)

10. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
10
Cắt đốt/Rung nhĩ
• Hủy nút nhĩ thất hoặc đường phụ khi thuốc
không đủ kiểm soát tần số thất hoặc có tác dụng
phụ (class IIa-B)
• Hủy nút nhĩ thất khi thuốc không kiểm soát được
tần số thất hoặc nghi có bệnh cơ tim do tim
nhanh (class IIb-C)
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

11. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
• Khuyến cáo điều trị RF với RN cơn có triệu
chứng, điều trị thuốc không kết quả ( Class
I, Evidence A).
• Điều trị can thiệp RF hay phẫu thuật khuyến
cáo với BN có triệu chứng hoặc trơ với điều
trị bằng thuốc chống loạn nhịp( cân nhắc sự
lựa chọn của BN(Class IIa, Level C)
Cập nhật ESC 2016

12. Điều trị chống đông dự phòng
đột quỵ
12

13. Phân loại nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF: thang
điểm nào là phù hợp?1,2
CHA2DS2-VASc
Yếu tố nguy cơ Điểm
Cardiac failure (Suy tim) 1
HTN 1
Age (Tuổi) ≥75 tuổi 1
Diabetes (Bệnh tiểu đường) 1
Stroke (Đột quỵ) 2
Yếu tố nguy cơ Điểm
Cardiac failure (Suy tim) 1
HTN 1
Age (Tuổi) ≥75 tuổi 2
Diabetes (Bệnh tiểu đường) 1
Stroke (Đột quỵ) 2
Vascular disease (Bệnh mạch máu) (MI, bệnh
động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch
chủ)
1
Age (Tuổi) 65–74 tuổi 1
Sex category (Phân loại giới tính) (nữ) 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nguy cơ đột quỵ hàng năm
(%)2–4
CHADS2
CHA2DS2-VASc
Tổng điểm
CHADS2
HTN = tăng huyết áp
1.1. Lip GY & Halperin JL. Am J Med 2010;123:484–8; 2. Camm AJ và cộng sự Eur Heart J 2012;33:2719–47;
2.3. Gage BF và cộng sự JAMA. 2001;285:2864–70; 4. Olesen JB và cộng sự BMJ. 2011;342:d124
22
24

14. Đánh giá nguy cơ chảy máu theo tiêu chí
HAS-BLED
INR = international normalized ratio
Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Tiêu chí HAS-BLED Điểm
Hypertension 1
Abnormal renal or liver
function (1 point each)
1 or 2
Stroke 1
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly
(e.g. age >65 yrs)
1
Drugs or alcohol
(1 point each)
1 or 2
Điểm HAS-
BLED
N
Số ca chảy
máu
Tỉ lệ chảy máu/
100 BN-năm*
0 798 9 1.13
1 1286 13 1.02
2 744 14 1.88
3 187 7 3.74
4 46 4 8.70
5 8 1 12.5
6 2 0 0.0
7 0 – –
8 0 – –
9 0 – –
*P đánh giá xu hướng gia tăng = 0.007

16. • NOAC nên bắt đầu dùng cho BN RN CHA2DS2-VASc =1 với nam
và = 2 với nữ (class IIa, Evidence B)
• NOAC không chỉ định với RN có van nhân tạo (class IIa, Evidence
B) hoặc HHL vừa đến nặng (class III, Evidence C)
• Thuốc chống đông dự phòng đột quỵ cần tiếp tục duy trì sau khi
điều trị RN thành công bởi RF hoặc phẫu thuật với BN có nguy
cơ đột quỵ cao (class IIa, Evidence C)
• Thuốc chống đông dự phòng đột quỵ cần tiếp tục duy trì với BN
có nguy cơ đột quỵ cao sau khi điều trị loại bỏ hoặc bít tiểu nhĩ
trái (class I, Evidence B)
Cập nhật ESC 2016

20. Sau HCMVC có đặt stent/RN có nguy cơ đột quỵ kết
hợp 3 thuốc aspirin, clopidogrel và OAC 1-6 tháng đề
phòng tái phát BMV và đột quỵ thiếu máu (class Iia,
Evidence C).
Cập nhật ESC 2016

21. • Thuốc chống đông heparin hoặc heparinTLPTT dùng ngay
sau đột quỵ thiếu máu ở BN RN không khuyến cáo(class III)
• BN đang dùng thuốc chống đông mà bị đột quỵ thiếu máu
não mức độ vừa và nặng ngừng chống đông 3-12 ngày để
đề phòng chảy máu trong đột quỵ cấp (classIIa, Evidence C)
• NOAC không dùng cho PN có thai hoặc có kế hoạch có thai
(classIII, Evidence C)
Cập nhật ESC 2016

22. Hiệu quả và độ an toàn của các thuốc chống huyết
khối kinh điển trong rung nhĩ
Warfarin so với placebo
– Giảm 64% nguy cơ đột quị (67% cho đột quị thiếu máu cục bộ)1
– Nguy cơ chảy máu tăng2
Aspirin so với placebo
– Giảm 19% nguy cơ đột quị (21% cho đột quị thiếu máu cục bộ)1
– Không tăng nguy cơ chảy máu một cách nhất quán2
Warfarin so với Aspirin
– Giảm 38% nguy cơ đột quị 1
– Tăng nguy cơ chảy máu ở BN lớn tuổi2
Warfarin so với warfarin liều thấp kết hợp Aspirin
– Giảm 74% nguy cơ đột quị thiếu máu và thuyên tắc hệ thống3
– Tăng đáng kể nguy cơ chảy máu (P=0.003)4
Clopidogrel kết hợp Aspirin
– Giảm 28% nguy cơ đột quị so với Aspirin (32% cho đột quị thiếu máu cục bộ);
warfarin giảm 42% nguy cơ so với clopidogrel & Aspirin (56% cho đột quị thiếu
máu)5
– Nguy cơ chảy máu cao hơn Aspirin (P<0.001)5
1. Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67; 2. Albers GW et al. Chest 2001;119:194S–206S;
3. SPAF Investigators. Lancet 1996;348:633–8; 4. Gulløv AL et al. Arch Intern Med 1998;158:1513–21;
5. ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:1903–12 & N Engl J Med 2009;360:2066–78

23. Hạn chế của thuốc chống huyết khối kinh điển
Với thuốc kinh điển, nhiều BN có thể không được
phòng ngừa hiệu quả
– Aspirin: hiệu quả bảo vệ yếu ở BN nguy cơ cao1
– VKAs: giới hạn điều trị hẹp kèm thêm tương tác với thuốc và
thức ăn, khởi phát và chấm dứt tác động chậm; cần theo dõi
XN kháng đông thường xuyên2,3
• Chỉ có khoảng 50% BN cần điều trị thực sự dùng warfarin4
Xuất huyết nội sọ xảy ra >10% BN dùng kháng đông5
Thuốc kháng đông đường uống mới
Có hiệu quả tương tự warfarin mà ít bị hạn chế hơn6
VKAs = vitamin K antagonists
1. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367; Wann LS et al.
Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65;
3. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009;63:630–41; 4. Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34;
5. Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588–93; 6. Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E21–5

24. Dabigatran etexilate có các đặc tính thuận lợi
đối với điều trị chống huyết khối phòng đột quị
1. Pradaxa: SmPC, 2012; 2. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008;28:47–59; 3. Stangier J Clin Pharmacokinet
2008;47:285–95; 4. Stangier J et al. Br J Pharmacol 2007;64:292–303; 5. Blech S et al. Drug Metab Dispos
2008;36:386–99; 6. Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005;45:555–63
Liều cố định ngày 2 lần1
Đặc tính dược động học dự đoán được2,3
Khởi phát và chấm dứt tác động nhanh3,4
Không cần theo dõi kháng đông thường qui4
Ít tương tác thuốc hơn1,5
Không chuyển hóa qua hệ CYP450 và không ảnh hưởng chuyển hóa của
các thuốc phụ thuộc hệ men này1,5
Không tương tác với thức ăn6

25. RE-LY®: nghiên cứu qui mô lớn trong điều trị
rung nhĩ
18113 BN chia nhóm ngẫu nhiên trong 2 năm1,2
50% BN chưa điều trị kháng đông trước đó
Trung vị thời gian điều trị: 2 năm
951 trung tâm từ 44 quốc gia
Kéo dài từ 12/2005 đến 3/2009
Kết quả được trình bày tại Hội nghị ESC 2009 và đăng sớm
trên tạp chí New England Journal of Medicine 30/8/2009
1. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10;
2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51
RE-LY®:
Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY

26. Tiêu chí chính: Đột quị hoặc Thuyên tắc hệ thống
NI = non-inferiority; RR = nguy cơ tương đối; RRR = giảm nguy cơ tương đối; Sup = ưu thế
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6
Thời gian (năm)
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
0.01
0.02
0.03
0.05
0.04
Tỉ
suất
tích
lũy
0.00
Warfarin
DAB 110 mg x 2/ngày
DAB 150 mg x 2/ngày
RR 0.90
(KTC 95%: 0.74–1.10)
P<0.001 (NI)
P=0.30 (Sup)
RR 0.65
(KTC 95%: 0.52–0.81)
P<0.001 (NI)
P<0.001 (Sup)
RRR
35%

27. Dabigatran
150mg bid
(25/933)
Dabigatran
110mg bid
(44/923)
Warfarin
(53/926)
0
4.0
HR = 0.45 (KTC 95%: 0.28–0.72)
D150 giảm 55% nguy cơ so với warfarin
0
4.0
Dabigatran
150mg bid
(109/5.143)
Dabigatran
110mg bid
(139/5.092)
Warfarin
(149/5.096)
2.0
1.0
2.0
1.0
Tỉ
lệ
%
/năm
BN Châu Á BN ngoài Châu Á
1.39
3.06
HR = 0.81
(KTC 95%: 0.54–1.21)
HR = 0.72
(KTC 95%: 0.56–0.92)
HR = 0.93
(KTC 95%: 0.74–1.17)
1.06
1.48
3.0 3.0
2.50
1.37
Giảm đột quị hoặc thuyên tắc hệ thống
Theo: Hori M, et al. Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan. September 2012.

28. 0
1.0
HR 0.22
(95% CI: 0.06–0.77)
0
1.0
%
/
year
0.17
0.75
HR 0.28
(95% CI: 0.13–0.58)
0.09
0.32
0.5 0.5
0.11 0.12
Dabigatran
150mg bid
(3/933)
Dabigatran
110mg bid
(2/923)
Warfarin
(13/926)
Dabigatran
150mg bid
(9/5,143)
Dabigatran
110mg bid
(12/5,092)
Warfarin
(32/5,096)
Giảm đột quị xuất huyết
HR 0.15
(95% CI: 0.03–0.66)
HR 0.37
(95% CI: 0.19–0.72)
BN Châu Á BN ngoài Châu Á
Theo: Hori M, et al. Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan. September 2012.

29. 0
4.0
HR = 0.57 (KTC 95%: 0.38–0.84)
Cả 2 liều giảm 43% nguy cơ so với warfarin
0
4.0
2.0
2.0
Tỉ
lệ
%
/năm
Châu Á Ngoài Châu Á
HR 0.57
(KTC 95%: 0.38–0.85)
HR = 1.00
(KTC 95%: 0.87–1.16)
HR 0.85
(KTC 95%: 0.73–0.99)
3.0 3.0
Dabigatran
150mg bid
(39/933)
Dabigatran
110mg bid
(39/923)
Warfarin
(66/926)
Dabigatran
150mg bid
(360/5,143)
Dabigatran
110mg bid
(303/5,092)
Warfarin
(355/5,096)
2.22
2.17
3.82
2.99
3.52 3.53
1.0 1.0
Chảy máu nặng
Theo: Hori M, et al. Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan. September 2012.

30. 0
2.0
HR 0.40
(95% CI: 0.18–0.92)
0
2.0
%
/
year
0.45
1.10
HR 0.41
(95% CI: 0.27–0.63)
0.29
0.71
1.0 1.0
0.23 0.23
Dabigatran
150mg bid
(8/933)
Dabigatran
110mg bid
(4/923)
Warfarin
(19/926)
Dabigatran
150mg bid
(30/5,143)
Dabigatran
110mg bid
(23/5,092)
Warfarin
(71/5,096)
Giảm xuất huyết nội sọ
HR 0.20
(95% CI: 0.07–0.60)
HR 0.32
(95% CI: 0.20–0.51)
Theo: Hori M, et al. Presented at the 2nd Asia Pacific Stroke Conference in Tokyo, Japan. September 2012.
Châu Á Ngoài Châu Á

31. RELY-ABLE® = nghiên cứu nối tiếp của RE-LY®
Rung nhĩ có 1 yếu tố nguy cơ
Không có chống chỉ định
Warfarin
(INR 2.0–3.0)
n=6022
Dabigatran
110 mg BID
n=6015
Dabigatran
150 mg BID
n=6076
Dabigatran
110 mg BID
Dabigatran
150 mg BID
RELY-ABLE®
RE-LY®
NN
BID = ngày 2 lần
Connolly SJ et al. Presented on 7 November 2012 at the American Heart Association Scientific Sessions 2012

32. Kết quả RELY-ABLE®
D150, dabigatran 150 mg BID; D110, dabigatran 110 mg BID
1. Ezekowitz M et al. Europace 2016
Favours D110
Favours D150
D150
ICH
D110
D150
Major bleeding
D110
0.5 1 1.5 2.0
0
RR
D150
Stroke/SE
D110
P=0.11
P=0.00081
P=0.01
45 (0.23)
529 (2.76)
62 (0.32)
246 (3.34)
296 (1.54)
243 (1.25)
n (%/year)
32
RELY-ABLE® kết luận:
• dabigatran 150 mg BID hiệu quả hơn
• dabigatran 110 mg BID ít chảy máu nặng hơn
• tỷ lệ XH nội sọ thấp cho cả 2 liều

33. TÓM TẮT
Lựa chọn đúng BN và luôn cân nhắc giữa lợi ích và
nguy cơ (Thang điểm CHA2DS2 – VASc, HAS-BLED)
Lựa chọn giữa NOAC và kháng Vit K dựa trên từng
người bệnh. Xu hướng hiện nay là ưu tiên dùng
NOAC hơn cho BN/RN không do bệnh van tim nếu
thích hợp
Sử dụng liều thuốc thật linh hoạt (flexible)
Tuân thủ chế độ theo dõi chặt chẽ
Dự phòng chảy máu là yếu tố quan trọng nhất để
giảm biến chứng chảy máu

34. TÓM TẮT
Giảm nguy cơ XHNS trong điều trị kháng đông:
– Đánh giá các yếu tố nguy cơ (Thang điểm CHA2DS2
– VASc, HAS-BLED)
– Chuyển từ kháng Vit K sang NOAC
– Tích cực giảm các yếu tố nguy cơ
– Không sử dụng kết hợp kháng TC với kháng đông
trừ khi bắt buộc (mới đặt stent gần đây…). Nếu
dùng tuân thủ đúng liều lượng và thời gian

35. XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP
XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

36. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

40. Tỉ lệ đột quỵ hàng năm
Giả dược 4,3%
ASA 3,3%
ASA + clopidogrel 2,4%
Warfarin đã điều chỉnh liều lượng 1,7%
Liệu pháp chống huyết khối
Dabigatran 110 mg 1,54%
Dabigatran 150 mg 1,11%
Tiến bộ trong phòng ngừa nguy cơ đột quỵ
ở bệnh nhân RN
ASA = axit acetylsalicylic; Ezekowitz M và cộng sự N Engl J Med 1992;327:1406–12; Connolly SJ và cộng sự N
Engl J Med 2009;360:2066-79; Connolly SJ và cộng sự Lancet 2006:307:1903–12; Connolly SJ và cộng sự N
Engl J Med 2010;363:1875–6

41. ASA có hiệu quả hạn chế trong việc giảm nguy cơ đột
quỵ ở bệnh nhân mắc AF so với không dùng gì?
Mô hình tác dụng ngẫu nhiên; sai số = 95% CI; *P>0,2 đối với độ đồng nhất
†RRR đối với tất cả các ca đột quỵ (do thiếu máu cục bộ hoặc do xuất huyết); chỉ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, RRR: 21%
(95% CI: -1 đến 38)
QOD = cách ngày; RRR = giảm nguy cơ tương đối
Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67
RRR (%)†
100 -100
50 0 -50
AFASAK
SPAF
EAFT
ESPS II
ASA hiệu quả hơn Giả dược/không điều trị hiệu quả hơn
LASAF
125 mg/ngày
125 mg QOD
UK-TIA
300 mg/ngày
1200 mg/ngày
JAST
Tất cả thử
nghiệm
RRR: 19%*
(95% CI: -1 đến 35)
41

42. Warfarin giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF
Mô hình tác dụng ngẫu nhiên. Sai số = 95% CI; *P>0,2 đối với độ đồng nhất. †RRR đối với tất cả các ca đột quỵ (do thiếu
máu cục bộ hoặc do xuất huyết); chỉ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, RRR là 67% (95% CI: 54–77%)
RRR = giảm nguy cơ tương đối; VKA = thuốc kháng Vitamin K
Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67
RRR (%)†
Ưu tiên warfarin Ưu tiên không điều trị/giả dược
100 -100
50 0 -50
AFASAK
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
Tất cả thử
nghiệm
RRR 64%*
(95% CI: 4974%)
Khi chỉ cân nhắc đột quỵ do thiếu máu cục bộ, warfarin đã điều
chỉnh liều lượng có liên quan đến 67% RRR (95% CI: 54–77%)
VKAs giảm được 2/3 đột
quỵ thiếu máu do RN

43. Hầu hết các ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ xuất hiện ở các
bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu chưa tối ưu
Dữ liệu từ hệ thống đăng ký đột quỵ triển vọng gồm 597 bệnh nhân mắc AF có nguy cơ đột quỵ cao
(*1 yếu tố rủi ro cao hoặc ≥1 yếu tố rủi ro trung bình theo các hướng dẫn của trường American College of Chest Physicians)
ASA = axit acetylsalicylic; INR = tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế; NOAC = thuốc chống đông máu dùng qua đường miệng mới
Gladstone DJ và cộng sự Đột quỵ 2009;40:235–40 43
Thuốc trước khi nhập viện ở các bệnh nhân AF có nguy cơ cao*, được nhập viện
vì lần đầu đột quỵ do thiếu máu cục bộ
Điều trị cho các
bệnh nhân chưa
được điều trị
Chuyển bệnh nhân từ ASA
sang NOAC
Chuyển các bệnh nhân
được kiểm soát kém
hiệu quả đang dùng
warfarin sang NOAC
Không trị liệu
chống huyết
khối 29%
Trị liệu kháng
tiểu cầu đơn
29%
Warfarin trị liệu
phụ (INR <2,0)
29%
Trị liệu kháng
tiểu cầu kép 2%
Warfarin trị
liệu
(INR ≥ 2)
10%

45. NOACs so với Warfarin
Đột quỵ não (nhồi máu/chảy máu) hoặc tắc mạch hệ thống
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104.

46. NOACs so với Warfarin
Xuất huyết nội sọ
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104.

47. LIỀU SỬ DỤNG

48. Liều lượng các thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân Rung
Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim và theo mức độ suy thận
(Based on Prescribing Information for the United States)*
Renal Function Warfarin Dabigatran† Rivaroxaban† Apixaban†
Normal/mild
impairment
Dose adjusted for
INR 2.0–3.0
150 mg BID
(CrCl >30 mL/min)
20 mg QD with
the evening meal
(CrCl >50 mL/min)
5.0 or 2.5 mg
BID‡
Moderate
impairment
Dose adjusted for
INR 2.0–3.0
150 mg BID
(CrCl >30 mL/min)
15 mg QD with
the evening meal
(CrCl 30–50
mL/min)
5.0 or 2.5 mg
BID‡
Severe
impairment
Dose adjusted for
INR 2.0–3.0§
75 mg BID
(CrCl 15–30
mL/min)
15 mg QD with
the evening meal
(CrCl 15–30
mL/min)
No
recommendation
End-stage CKD
not on dialysis
Dose adjusted for
INR 2.0–3.0§
Not
recommended
(CrCl <15 mL/min)
Not
recommended
(CrCl <15 mL/min)
No
recommendation
End-stage CKD
on dialysis
Dose adjusted for
INR 2.0–3.0§
Not
recommended
(CrCl <15 mL/min)
Not
recommended
(CrCl <15 mL/min)
No
recommendation
#

49. CHẾ
ĐỘ
THEO
DÕI

50. CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ HUYẾT
TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU
Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố
màu vàng
Dùng PPI cho BN nguy cơ
XHTH cao

51. KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NOAC?
Thử thường xuyên: không cần thiết
Cần thử khi:
 Bị đột quỵ
 Chảy máu cấp
 Cần điều trị bằng tiêu sợi huyết
 Phẫu thuật khẩn
 Nghi ngờ ngộ độc thuốc

53. Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí CHADS2
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70
Tiêu chí CHADS2 Điểm
Congestive heart failure 1
Hypertension 1
Age ≥75 yrs 1
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack 2
Nguy cơ đột quị mỗi năm (%)
Điểm
CHADS
2
30
0
2
3
4
5
6
0 5 10 15 20 25
1

54. Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí
CHA2DS2-VASc
Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8;
Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
TE = thromboembolism
Tiêu chí CHA2DS2-VASc Điểm
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
Hypertension 1
Age 75 yrs 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic
attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery disease
or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs 1
Sex category (i.e. female gender) 1
*Tỉ lệ ước tính nếu không điều trị
Tổng
điểm
Số BN
(n=7329)
Tỉ lệ đột
quị hiệu
chỉnh
(%/năm)*
0 1 0.0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2

55. Dabigatran
Rivaroxaban
Apxixaban
Endoxaban

56. CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI
1) Kế hoạch khởi đầu điều trị và theo dõi
2) Đo lường hiệu quả KĐ như thế nào
3) Giảm liều?
4) Lựa chọn thuốc? Và chuyển đổi giữa các chế độ KĐ
5) Tương tác thuốc và dược động của NOACs
6) Có sai lầm về liều lượng xử trí như thế nào
7) Sử dụng NOAC ở BN có bệnh thận mạn
8) Cần làm gì khi có hoặc nghi ngờ quá liều mà không chảy máu
hoặc những XN nào chỉ ra nguy cơ chảy máu

57. CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI
9) Xử trí biến chứng chảy máu
10) BN đang dùng NOAC cần cắt đốt hoặc can thiệp phẫu
thuật chương trình
11) BN cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu
12) BN với rung nhĩ (RN) và bệnh mạch vành (BMV)
13) Chuyển nhịp ở BN đang điều trị NOAC
14) BN đang dùng NOAC bị đột quị cấp
15) NOAC so với VKAs ở BN rung nhĩ có bệnh lý ác tính.

58. • Khoảng 20-30% đột quỵ là do RN
• Đột quỵ do RN cơn “thầm lặng” đang tăng
• Cần theo dõi monitoring ECG ít nhất 72h sau đột quỵ
để phát hiện RN cơn
• Với người béo phì: giảm cân tích cực và kiểm soát các
YTNC khác giúp giảm nguy cơ RN(class IIa, Evidence B)
• Điều trị ngừng thở khi ngủ giúp giảm RN (class IIa,
Evidence B).
Cập nhật ESC 2016

59. • Sa sút trí tuệ và sa sút trí tuệ do nguyên nhân
mạch máu có thể làm tăng biến cố thuốc
chống đông ở BN RN
• Ngã, sa sút trí tuệ làm tăng biến cố xuất huyết
nội sọ và tỉ lệ tử vong ở BN RN.
• Không nên cho thuốc chống đông cho BN sa
sút trí tuệ nặng
Cập nhật ESC 2016

60. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
60
Các yếu tố cần khảo sát/chiến
lược điều trị
• Kiểu RN, bao lâu?
• Các triệu chứng cơ năng và độ nặng
• Bệnh tim mạch phối hợp
• Tuổi
• Tình trạng bệnh ngoài tim phối hợp
• Mục tiêu ngắn hạn và lâu dài
• Lựa chọn điều trị bằng thuốc hay không thuốc
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

61. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
61
Các thuốc giúp giảm tần suất
mới mắc rung nhĩ
• UCMC, chẹn thụ thể angiotensin
(trandolapril, enalapril, irbesartan,
valsartan…)
• Statin
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

62. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
62
Các nghiên cứu so sánh kiểm soát
tần số với kiểm soát nhịp
Không khác biệt về
tử vong và đột
quỵ giữa 2 nhóm
nghiên cứu
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

63. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối
63
Nguyên nhân và yếu tố có sẵn
của bệnh nhân rung nhĩ
• Rối loạn điện sinh lý
• Tăng áp lực buồng nhĩ
• TMCB tâm nhĩ
• Bệnh gây viêm hoặc thâm nhiễm tâm nhĩ
• Rượu, cafeine
• Rối loạn nội tiết
• Thay đổi hệ thần kinh tự chủ
• Sau phẫu thuật
• Bệnh tiên phát hoặc di căn vào tâm nhĩ
• BTBS
• Nguyên nhân thần kinh
• Rung nhĩ gia đình
• Rung nhĩ đơn độc (lone AF)
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
TMCB: Thiếu máu cục bộ
BTBS: Bệnh tim bẩm sinh

64. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

65. Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối

66. Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối
Một vài định nghĩa
• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa
và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti
coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets)
và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics)
• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố
Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel,
prasugrel, ticagrelor
• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông.
Streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase

67. ≥ 2
Hướng dẫn điều trị dùng kháng đông trong Rung
Nhĩ

68. Chống đông và kết tập tiểu cầu ở BN rung nhĩ
có bệnh ĐMV cấp (ESC 2015)