19. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult
and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice
guidelines for nutrition support in mechanically
ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;
27: 355-73
Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive
Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for
nutritional support of the critically ill: results of a bi-national
guideline development conference. Carlton: Australian and New
Zealand Intensive Care Society; 2005
Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23
19
20. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult
and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice
guidelines for nutrition support in mechanically
ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;
27: 355-73
Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive
Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for
nutritional support of the critically ill: results of a bi-national
guideline development conference. Carlton: Australian and New
Zealand Intensive Care Society; 2005
Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral
nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23
20
21. Şiddetle Önerilir:
Araştırmanın onayında hiçbir şüphe yoksa
Önerilir:
Kanıt destekleyici ancak güvenlik, kullanılabilirlik ve
maliyette minör belirsizlik varsa
Düşünülebilir:
Destekleyici kanıt zayıfsa ve/veya güvenlik,
kullanılabilirlik ve maliyette majör belirsizlik varsa
Önerilmez (örn. Yetersiz veri):
Uygunsuz veya çelişkili kanıt varsa
21
33. 10 Randomize klinik çalışma
1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan)
Glutamin (EB, PB) veya plasebo
Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon)
Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022
34. 10 Randomize klinik çalışma
1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan)
Glutamin (EB, PB) veya plasebo
Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon)
Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022
Mortalite Enfeksiyon
EB 0.80 (0.45-1.43)
p=0.50
0.83 (0.64-1.08)
p=0.16
PB 0.71 (0.50-0.99)
p=0.04
0.85 (0.54-1.33)
p=0.50
37. N-3 Yağ Asitlerinin ana besin kaynağı
N-3 Yağ Asitleri
o Hücre yüzeyi fonksiyonlarını
o Hücre-hücre etkileşimini
o Sitokin salınımını
o Enerji teminini
o Lipid mediyatörlerini ÜRETİR
• Platelet agregasyonunu ↓
• Kan pıhtılaşmasını ↓
• Lökosit kemotaksisini ↓
• Pro-inflamatuvar yanıtı ↓
DÜZENLER
38. Membran fosfolipid kompozisyonunu etkiler
Peroksizomal proliferatör ile aktive olan
reseptörlerin agonistidir
Nükleer κB/IkB’i stabilize eder (inflamasyonda yer
alan gen aktivasyonunun süpresyonu)
38
39. Gadek Crit Care Med 1999;27:1409
p=0.03 p=0.17p=0.02
Randomize, Çift-kör çalışma
AAH’sı ve BAL (+) olan 146 hasta
Deneysel: Oxepa®
Kontrol: Yüksek yağlı diyet
43. Endojen antioksidan savunma mekanizmaları
• Enzimler
- superoksid dismutaz
- katalaz
- glutatyon peroksidaz
- glutatyon redüktaz
• Sülfidril grup vericileri (glutatyon)
• Vitamin E, C ve β Karoten
+ kofaktör
Zn ve Se
44. 11 Randomize Klinik Çalışma
Tekli beslenme (selenyum) ve kombinasyon stratejileri
(selenyum, bakır, çinko, Vit A, C ve E, NAS)
Farklı yollardan uygulama (iv, parenteral, enteral ve oral)
Hastalar:
- Cerrahi, travma, kafa travması
- SIRS, Pankreatit, Pankreatik nekroz
- Yanık
- Medikal
- Sepsis
MORTALİTE üzerine olan etkilerinde FARK YOK
Heyland DK. Intensive Care Med 2005; 31: 327-37
MORTALİTE
↓
47. Derecelendirme Önerileri
A En az 2 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş
B En az 1 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş
C Sadece II. düzey araştırmalar ile desteklenmiş
D En az 2 adet III. düzey araştırma ile desteklenmiş
E IV. veya V. düzey kanıt ile desteklenmiş
47
48. Elektif üst GI cerrahi hastalarında
Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda
(APACHE II<15)
Ağır sepsisi olan hastalarda immün
modüle edici formüller zararlı olabilir, bu
nedenle önerilmezler
Travmalı hastalarda
48
A
B
A
B
49. ARDS’si olan hastalarda (ω-3 yağ asitleri
ve antioksidanlar içeren formüller)
Yanıklı hastalarda yetersiz veri nedeniyle
immün modüle edici formüller ile ilgili bir
öneri mümkün değildir
Yanık hastalarında Cu, Se ve Zn gibi eser
elementler standart dozdan daha yüksek
miktarlarda verilmelidir
49
B
A
50. EB tolere edemeyen yoğun bakım
hastalarında arginin, nükleotidler ve ω-3
yağ asitleri ile zenginleştirilmiş formüller
ile immün modüle edici beslenme
uygulanmamalıdır
50
B
51. Aşağıdaki durumlarda standart EB
formülüne Glutamin eklenmelidir:
o Yanık hastaları
o Travma hastaları
o Heterojen veya cerrahi kritik hasta
gruplarında glutamin ile beslenmeyi
destekleyecek yeterli veri yoktur
51
A
A
53. Hangi Ürün?
Hangi Hastada?
Hangi zamanda?
Ne kadar süre ile?
53
54. Beslenme ilk 24-48 saatte başlatılmalı
Kritik hastalığın iyileşme süresinde 20-25 kcal/kg
Enteral yolla beslenebilen hastalarda EB tercih edilmeli
Arginin, ω-3 yağ asitleri ve nükleotidlerin, elektif üst GI
cerrahi, orta düzeyde sepsis ve travmada standart
formüllerden üstün olduğu unutulmamalı
Glutamin, kritik bakım gerektiren elektif cerrahi, yanık ve
travma hastalarında standart enteral formüle eklenmeli
54
Editor's Notes
Gut is the predominant region of Ros formation, mediator generation and leukocyte priming
Gut-derived factors reach the systemic circulation via the lymphatic duct rather than the portal/hepatic system thereby causing distal injury
Arginine is considered a non essential amino acid althought its availability is reduced in trauma and sepsis. There is a considerable body of literature that suggests that argnine effect hormone release and poly amine release- these growth factors increase substrates necessary for the synthesis of connective tissue (leads to wound healing). However, argnine also gives rise to an increase in nitrogenous compounds such as NO.
Lipids are recognized not only as a energy source but for their immunomodulating properties as well.
Fish oils represent the main dietary sources of omega-3 FFAs. Omega-3 FFAs, in a variety of experimental studies have been shown to influence a series of inflammatory processes from signal transduction to protein expression. Once incoroporated into cell membranes, they play a role in the regulation of cell surface expression, cell-cell interactions, cytokine release, and energy supply from lipids. Through diet supplementation Omega-3 FFA compete with Omega-6 FFA . Their metabolites result in a production of lipid metabolites or mediators that reduce platelet aggregation blood clotting smooth muscle contraction leukocytes chemicals and adherence and limit the production of pro inflammatory cytokines
Data evaluating the effect of n-3 FFAs on clinical outcomes is relatively sparse, and in this study, is confounded by the fact that they combined fish oils with antioxidants.
There has been increasing interest.awareness between the imbalance between oxygen free radical generation and endogenous antioxidant capacity associated with critical illness. Where ROS production is greater the consumption, this leads to conditions of oxidative stress which has adverse sequelae on the host.
TO deal with oxidative stress associated with the generation of ORS in critical illness, the body relies heaviy on endogenous antioxidant defences mechanisms, the most important of which include:
The interaction of adequate amounts of these substrates is critical to maintain adequate defences against oxidative stress and theiradverse consequences.
