Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Immünonütri̇syona güncel yaklaşim

866 views

Published on

Immünonütri̇syona güncel yaklaşim

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Immünonütri̇syona güncel yaklaşim

  1. 1. Yrd. Doç. Dr. Şule AKIN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı 1
  2. 2. 2 İMMÜNOİMMÜNO NÜTRİSYONNÜTRİSYON
  3. 3. POSTOPERATİF DÖNEM SEPSİS MODS TRAVMA ARDS
  4. 4. 4
  5. 5. Tonsil ve Adenoidler Timus Appendiks Lenf Nodları Lenfatik Damarlar Kemik İliği Lenf Nodları Dalak Peyer Plakları İMMÜNİMMÜN SİSTEMSİSTEM YAPILARIYAPILARI
  6. 6. Tonsil ve Adenoidler Timus Appendiks Lenf Nodları Lenfatik Damarlar Kemik İliği Lenf Nodları Dalak Peyer Plakları İMMÜNİMMÜN SİSTEMSİSTEM YAPILARIYAPILARI KÖK HÜCRE LENFOİD ÖNCÜLER MİYELOİD ÖNCÜLER B lenfosit T lenfosit Doğal Öldürücü Eritroid seri Granülosit-makrofaj serisi Megakaryositler Eozinofilik seri Bazofilik seri Eritrositler Bazofiller Trombositler Eozinofiller Nörofiller ve monositler
  7. 7. 7 Toksik uyarı Adhezyon TNF IL-1,2,6,8,10,15 IFN-γ Oksijen radikalleri PAF Proteazlar Prostaglandinler Lökotrienler Bradikinin Mikrotrombozis İnterlökin-1 Tümör Nekrozis Faktör
  8. 8. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipoperfüzyon KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
  9. 9. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ
  10. 10. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu Oksidatif stres KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ Mitokondriyal disfonksiyon Anahtar besin eksikliği (örn. glutamin, selenyum) Koagülasyon / Kompleman aktivasyonu Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) oluşumu Endotel disfonksiyonu Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerin olgunlaşması
  11. 11. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu Oksidatif stres Doku = Hasar ÖLÜM Organ = Yetersizlik KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ Mitokondriyal disfonksiyon Anahtar besin eksikliği (örn. glutamin, selenyum) Koagülason / Kompleman aktivasyonu Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) oluşumu Endotel disfonksiyonu Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerin olgunlaşması Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik
  12. 12. YARA • Enfeksiyon • Travma • Hipoksemi • Hipotansiyon PMNL Aktivasyonu Oksidatif stres Doku = Hasar ÖLÜM Organ = Yetersizlik KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ Mitokondriyal disfonksiyon Anahtar besin eksikliği (örn. glutamin, selenyum) Koagülason / Kompleman aktivasyonu Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) oluşumu Endotel disfonksiyonu Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerin olgunlaşması Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik GIS’in Rolü
  13. 13. İNTESTİNAL EPITEL SIRS Bakteri DDİİSTAL ORGANSTAL ORGAN HASARLANMASIHASARLANMASI
  14. 14. 14
  15. 15. 15 Mukozal Bariyer Bütünlüğü ↑ İnflamasyon Hücresel İmmün Foksiyon ↑ Oksidatif Stres ↓ BESİN ← →
  16. 16. 16 Hotchkiss NEJM 2003;348:138
  17. 17.  Arginin  Glutamin  n- 3 (Omega – 3) yağ asitleri  Antioksidanlar , Nükleotidler  Sülfür aminoasitleri, öncüleri ve diğer thiol bileşenleri (N asetil sistein – NAS, methionin vb) 17
  18. 18. 18 HANGİ HASTADAHANGİ HASTADA HANGİ PREPERAT?HANGİ PREPERAT?
  19. 19.  ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138  Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73  Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005  Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23 19
  20. 20.  ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138  Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73  Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005  Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23 20
  21. 21.  Şiddetle Önerilir: Araştırmanın onayında hiçbir şüphe yoksa  Önerilir: Kanıt destekleyici ancak güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette minör belirsizlik varsa  Düşünülebilir: Destekleyici kanıt zayıfsa ve/veya güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette majör belirsizlik varsa  Önerilmez (örn. Yetersiz veri): Uygunsuz veya çelişkili kanıt varsa 21
  22. 22. 22
  23. 23. ARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİ enteral / parenteral kullanım L-Arginin L-SitrüllinL-Ornitin Poliamin sentezi • Putresin • Spermidin • Spermine Hormon salınımı • GH • IGF • İnsülin • Glukagon • Prolaktin • Katekolaminler Üre Azot bileşikleri • Nitrik oksid • Nitrit • Nitrat Suchner Brit J Nutrition 2001
  24. 24. cNOS cNOS + iNOS ArgininebağlıNO oluşumununetkileri ZararlıYararlı Arginine / NO varlığı Optimal NO-Dengesi - Hemodinamik instabilite - Immun süpresyon - Sitotoksisite - Organ disfonksiyonu - Mikrosirkülasyon ↑ - İmmünite ↑ Suchner Brit J Nutrition 2001
  25. 25. 1.18 (0.88,1.58)Bütün ÇalışKritik Hasta ile Elektif Cerrahi Hastaların Karşılaştırılması (22 Çalışma) MORTALİTE ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ Yararlı İmmünonütrisyon Zararlı İmmünonütrisyon JH LKLKHJ Heyland JAMA 2001;286:944 ILHLHH ELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİNELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİN ILHLHH
  26. 26.  Çok merkezli  Randomize  Çift-kör  326 kritik hasta 26 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Mortalite Impact Kontrol Crit Care Med 1995;23:436 p=0.055
  27. 27.  Çok merkezli  Randomize  39 kritik hasta  EB + Arginin + Balık yağı + Vitamin E ve β Karoten + Zn, Se  PN 27 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Mortalite Arginin PN Bertolini Intesive Care Med 2003;29:834 p=0.03
  28. 28.  Çok merkezli  Randomize  Enfeksiyon ve APACHE > 10  181 kritik hasta  YBÜ mortalitesi 28 0 5 10 15 20 25 30 35 Mortalite Impact Kontrol Benefit in subgroup APACHE II<15 Galban Crit Care Med 2000; 28:643-648 p=0.05
  29. 29. 29
  30. 30. 30
  31. 31. GLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLIGLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLI ETKİLERİETKİLERİ EnterositlerEnterositler İçin Yakıtİçin Yakıt LenfositlerLenfositler için Yakıtiçin Yakıt NNükleotidükleotid SSentezientezi İİntestinalntestinal MuMukkoozalzal BariyerinBariyerin DevamıDevamı HücreselHücresel İmmünİmmün FonksiyonunFonksiyonun DevamıDevamı TCA FonksiyonununTCA Fonksiyonunun KorunmasıKorunması Serbest Radikallerde Azalma (Anti-inflamatuvar etki) GlutatGlutatyonyon SSentezientezi GLNGLN poolpool Glutamin Tedavisi Isı ŞokIsı Şok ProteinindeProteininde ArtmaArtma Anti-katabolikAnti-katabolik etkietki Kas Kitlesinin Korunması Enterik BakteriEnterik Bakteri veya Endotoksinveya Endotoksin TranslokasyonundaTranslokasyonunda AzalmaAzalma EnfeksiyonEnfeksiyon KomplikasyonununKomplikasyonunun AzalmasıAzalması İnflamatuvar Sitokinlerdeİnflamatuvar Sitokinlerde AzalmaAzalma Hücresel Enerji Kaynağında Artma - ATP GLNGLN HavuzuHavuzu Kritik Hastal kıKritik Hastal kı a
  32. 32.  Enteral glutamin  Yanık Hastalarında;  Plazma glutamin düzeyi ↑  Permeabilite ↑  Endotoksin düzeyi ↓  Gram (-) bakteri enfeksiyonu ↓  Hastanede kalış süresi ↓  Mortalite ↓ Wischmeyer CCM 2001 29:2075 Garrell and Zhou JPEN 2003 27;241
  33. 33.  10 Randomize klinik çalışma  1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan)  Glutamin (EB, PB) veya plasebo  Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon) Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022
  34. 34.  10 Randomize klinik çalışma  1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan)  Glutamin (EB, PB) veya plasebo  Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon) Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022 Mortalite Enfeksiyon EB 0.80 (0.45-1.43) p=0.50 0.83 (0.64-1.08) p=0.16 PB 0.71 (0.50-0.99) p=0.04 0.85 (0.54-1.33) p=0.50
  35. 35. 35
  36. 36. 36
  37. 37.  N-3 Yağ Asitlerinin ana besin kaynağı  N-3 Yağ Asitleri o Hücre yüzeyi fonksiyonlarını o Hücre-hücre etkileşimini o Sitokin salınımını o Enerji teminini o Lipid mediyatörlerini ÜRETİR • Platelet agregasyonunu ↓ • Kan pıhtılaşmasını ↓ • Lökosit kemotaksisini ↓ • Pro-inflamatuvar yanıtı ↓ DÜZENLER
  38. 38.  Membran fosfolipid kompozisyonunu etkiler  Peroksizomal proliferatör ile aktive olan reseptörlerin agonistidir  Nükleer κB/IkB’i stabilize eder (inflamasyonda yer alan gen aktivasyonunun süpresyonu) 38
  39. 39. Gadek Crit Care Med 1999;27:1409 p=0.03 p=0.17p=0.02  Randomize, Çift-kör çalışma  AAH’sı ve BAL (+) olan 146 hasta  Deneysel: Oxepa®  Kontrol: Yüksek yağlı diyet
  40. 40. 40
  41. 41. 41
  42. 42. SOR TÜKETİMİ SOR ÜRETİMİ Antioksidan enzim SOR artığı Vitamin/kofaktör tükenmesi Enfeksiyon İnflamasyon İskemi SOR Üretimi > SOR Tüketimi ⇒ - Organ foksiyonu - İmmün fonksiyon - Mukozal bariyer fonksiyonu, bozulur KOMPLİKASYON VE ÖLÜM OKSİDATİF STRES NEDEN ANTİOKSİDAN?NEDEN ANTİOKSİDAN?
  43. 43.  Endojen antioksidan savunma mekanizmaları • Enzimler - superoksid dismutaz - katalaz - glutatyon peroksidaz - glutatyon redüktaz • Sülfidril grup vericileri (glutatyon) • Vitamin E, C ve β Karoten + kofaktör Zn ve Se
  44. 44.  11 Randomize Klinik Çalışma  Tekli beslenme (selenyum) ve kombinasyon stratejileri (selenyum, bakır, çinko, Vit A, C ve E, NAS)  Farklı yollardan uygulama (iv, parenteral, enteral ve oral)  Hastalar: - Cerrahi, travma, kafa travması - SIRS, Pankreatit, Pankreatik nekroz - Yanık - Medikal - Sepsis  MORTALİTE üzerine olan etkilerinde FARK YOK Heyland DK. Intensive Care Med 2005; 31: 327-37 MORTALİTE ↓
  45. 45. 45
  46. 46. 46
  47. 47. Derecelendirme Önerileri A En az 2 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş B En az 1 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş C Sadece II. düzey araştırmalar ile desteklenmiş D En az 2 adet III. düzey araştırma ile desteklenmiş E IV. veya V. düzey kanıt ile desteklenmiş 47
  48. 48.  Elektif üst GI cerrahi hastalarında  Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda (APACHE II<15)  Ağır sepsisi olan hastalarda immün modüle edici formüller zararlı olabilir, bu nedenle önerilmezler  Travmalı hastalarda 48 A B A B
  49. 49.  ARDS’si olan hastalarda (ω-3 yağ asitleri ve antioksidanlar içeren formüller)  Yanıklı hastalarda yetersiz veri nedeniyle immün modüle edici formüller ile ilgili bir öneri mümkün değildir  Yanık hastalarında Cu, Se ve Zn gibi eser elementler standart dozdan daha yüksek miktarlarda verilmelidir 49 B A
  50. 50.  EB tolere edemeyen yoğun bakım hastalarında arginin, nükleotidler ve ω-3 yağ asitleri ile zenginleştirilmiş formüller ile immün modüle edici beslenme uygulanmamalıdır 50 B
  51. 51.  Aşağıdaki durumlarda standart EB formülüne Glutamin eklenmelidir: o Yanık hastaları o Travma hastaları o Heterojen veya cerrahi kritik hasta gruplarında glutamin ile beslenmeyi destekleyecek yeterli veri yoktur 51 A A
  52. 52. 52 ÜRÜNLERÜRÜNLER
  53. 53.  Hangi Ürün?  Hangi Hastada?  Hangi zamanda?  Ne kadar süre ile? 53
  54. 54.  Beslenme ilk 24-48 saatte başlatılmalı  Kritik hastalığın iyileşme süresinde 20-25 kcal/kg  Enteral yolla beslenebilen hastalarda EB tercih edilmeli  Arginin, ω-3 yağ asitleri ve nükleotidlerin, elektif üst GI cerrahi, orta düzeyde sepsis ve travmada standart formüllerden üstün olduğu unutulmamalı  Glutamin, kritik bakım gerektiren elektif cerrahi, yanık ve travma hastalarında standart enteral formüle eklenmeli 54

×