Penyakit Buerger atau thromboangiitis obliterans merupakan penyakit vaskular non-atherosklerotik yang disebabkan oleh paparan tembakau dan ditandai dengan peradangan dan trombosis pembuluh darah segmen distal yang menyebabkan iskemia dan gangren pada jari tangan dan kaki. Diagnosis didasarkan pada kriteria klinis, hasil pemeriksaan penunjang, dan penyingkiran penyebab lain. Berhenti merokok merupakan penatalaksanaan utama

1. BUERGER DISEASE
(THROMBOANGIITIS OBLITERANS )
Dr. Novy Ayunita Santoso

2. IDENTITAS
 Nama : Tn. E
 Umur : 64 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Banggai Kep.
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Tgl MRS : 5 Agustus 2015

3. ANAMNESA
Keluhan Utama
Luka kehitaman pada kedua tangan dan kaki

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Sejak ± 10 tahun sebelum masuk rumah sakit, Os
mengeluh rasa nyeri pada jari-jari tangan dan kaki. Nyeri
terutama dirasakan saat beristirahat. Awalnya nyeri
dirasakan tidak terlalu berat, semakin lama dirasakan
bertambah berat pada waktu istirahat maupun beraktivitas.
 Selain nyeri yang tidak berkurang walalupun minum obat
pereda nyeri os juga mulai mengeluhkan jari tangan dan
kaki yang mulai kemerahan lalu pucat dan kemudian
menghitam. Setelah menghitam beberapa lama jari-jari
tersebut mulai hancur.
 Os sudah berobat ke mantri namun tidak ada perbaikan.
Selain nyeri, tidak ada keluhan lain.

5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat diabetes melitus disangkal, riwayat hipertensi
disangkal, riwayat MH disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang
dialami pasien. Riwayat diabetes mellitus disangkal.
Riwayat Pengobatan.
Hanya berobat ke mantri dan minum pereda nyeri.
Riwayat Kebiasaan
Os mempunyai kebiasaan merokok sejak Os lulus SD
sampai sekarang (5hari SMRS). Rokok yang di konsumsi oleh
Os adalah merk apa saja. Os biasa merokok 1-2 bungkus
dalam satu hari.

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : GCS : 15
 Vital Sign
 TD : 130/90 mmHg
 HR : 82x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,5o C

7. Kepala : bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera kekuningan (-)
THT : Epistaksis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Mulut : sulkus nasolabialis simetris, letak lidah di tengah
Leher : Nodul (-), nyeri tekan (-), trakea ditengah,
pembesaran KGB leher (-)
7
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ic
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada sela iga V garis
midklavikula kiri
Perkusi : Batas jantung atas ICS II parasternal line sinistra
Batas jantung kanan ICS V midsternal line
Batas jantung kiri ICS V MCLS
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Paru
depan
Kanan Kiri
Inspeksi
Simetris dalam keadaan
diam dan pergerakan
nafas,
retraksi sela iga (-)
Simetris dalam keadaan
diam dan pergerakan
nafas,
retraksi sela iga (-)
Palpasi
nyeri tekan (-)
stem fremitus kanan sama
kuat dengan kiri
nyeri tekan (-)
stem fremitus kanan sama
kuat dengan kiri
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
suara dasar vesikuler
wheezing (-), ronkhi (-)
suara dasar vesikuler
wheezing (-), ronkhi (-)
8
Paru
belakang
kanan kiri
Inpeksi
Gerakan napas simetris
( kanan = kiri)
Gerakan napas simetris
( kanan = kiri)
Palpasi
nyeri tekan (-)
stem fremitus kanan = kiri
nyeri tekan (-)
stem fremitus kanan = kiri
Perkusi sonor Sonor
Auskultasi
suara dasar vesikuler
wheezing (-), ronkhi (-)
suara dasar vesikuler
wheezing (-), ronkhi (-)

9. Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada kelainan kulit
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak alih (-)
Palpasi : Supel,nyeri tekan epi (-), hepatomegali dan splenomegali
(-)
9
Ekstremitas Superior Inferior
Ptekhie -/- -/-
Oedem -/- +/+
Pembesaran limfe aksila -/-
Pembesaran Limfe
inguinal
-/-

10. STATUS LOKALIS
a/r manus dextra dan sinistra
 Inspeksi : scar (-)
 Palpasi :pulsasi a.radialis melemah
 Auskultasi : pulsasi (-)
a/r digiti I,II,III, IV, V manus dextra dan sinistra
 Inspeksi : kehitaman (+), darah (-), pus(-), tulang
jari terlihat
 Palpasi : nyeri tekan(+), hipoastesia (+)

11. STATUS LOKALIS
a/r pedis dextra dan sinistra
 Inspeksi : scar (-)
 Palpasi :pulsasi a.dorsalis pedis dan
a.tibialis posterior melemah
 Auskultasi : pulsasi (-)
a/r digiti I,II,III, IV, V pedis dextra
 Inspeksi : kehitaman (+), darah (-), pus(-)
 Palpasi : nyeri tekan(+), hipoastesia (+),

12. Diagnosis banding
Buerger Disease
Raynoud
Gangren Diabetik

13. PLANNING PEMERIKSAAN PENUNJANG
 USG Dopler Arteri Pedis
 Arteriografi

14. Working Diagnosis
 Buerger Disease
Planning Penatalaksanaan
 Berhenti merokok
 Amputasi
Prognosis
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam

15. BACKGROUND
 Penyakit Buerger, suatu penyakit pembuluh darah
nonatherosklerotik yang juga dikenal sebagai
thromboangiitis obliterans (TAO)
 Karakteristik; tidak ada atau minimal ateroma,
peradangan vaskular segmental, phenomena
vasoocclusive dan melibatkan arteri dan vena
ukuran sedang dan kecil pd ekstrimitas atas dan
bawah

16. BACKGROUND
 Thromboangiitis obliterans dilaporkan pertama
sekali di Jerman oleh von Winiwarter thn 1879 dgn
judul “ Bentuk aneh dari endarteritis dan
endophlebitis dengan gangrene pada kaki”
 Seperempat abad kemudian, di Brookline, NY, Leo
Buerger melaporkan gambaran detail penyakit
mengarah ke gambaran klinis thromboangiitis
obliterans sebagai “Gangrene spontan Presenile”

17. PATHOPHYSIOLOGY
 Etiology Buerger disease belum diketahui, paparan
terhadap tembakau essensial untuk inisiasi dan
progresi dari penyakit ini
 Fakta; lebih sering pada negara dengan pengguna
berat tembakau
 Beberapa kasus dilaporkan pada pengunyah
tembakau

18. PATHOPHYSIOLOGY
 Mekanisme penyakit yang mendasari Buerger
disease masih belum jelas,
 Tapi beberapa observasi mengarahkan peneliti
untuk menghubungkannya ke phenomena
immunologi yang mengarah ke kegagalan vaskuler
dan inflamatory trombi

19. FREQUENCY
United States
 Prevalensi menurun sejalan dengan menurunnya
prevalensi merokok dan kriteria diagnostik yg makin
ketat.
 Thn 1947, the prevalensi 104 kasus per 100,000
populasi.
 Sekarang, prevalensi diperkirakan 12.6-20 kasus
per 100,000 populasi.

20. FREQUENCY
Mortality/Morbidity
 Kematian krn Buerger disease jarang
 Tapi pd penderita yg melanjutkan merokok, 43%
membutuhkan 1 atau lebih amputasi dalam 7.6 thn
 Terbaru, pd December 2004 CDC publikasikan,
total 9 kematian berhubungan TAO,

21. FREQUENCY
 Ras
 Lebih sedikit pd penduduk Eropa Timur.
 Insiden tertinggi pd Penduduk asli India, Korea, dan
Japan, dan Jahudi Israel keturunan Ashkenazi
 Sex
 Buerger disease lebih sering pd laki-laki (laki-
laki:perempuan = 3:1),
 insidens diyakini meningkat pd perempuan dgn
meningkatnya angka perempuan perokok.
 Age
 Hampir semua pasien dgn Buerger disease umur 20-45 thn

22. CLINICAL
HISTORY
 Diagnosis Buerger disease sulit dipastikan. Olin
menegaskan, kriteria yg harus ditemukan utk
diagnosis dibuat :
 Umur < 45 thn
 Pernah atau masih merokok
 Adanya iskemia ekstrimitas distal (ditandai claudicatio,
nyeri saat istirahat, ischemic ulcers, atau gangrene)
ditandai dengan test vascular noninvasive
 Tidak ada : penyakit autoimun,keadaan hypercoagulasi,
diabetes melitus (secara laoratorium)
 Tidak ada sumber emboli pd proximal dengan
echocardiografi dan arteriografi
 Temuan Arteriografi konsisten pada ekstrimitas secara
klinis terlibat dan yg tidak terlibat

23. HISTORY
 Sebagian besar pasien (70-80%) dengan nyeri iskemia
distal saat istirahat dengan/atau ischemic ulcerations pada
jari kaki, kaki, atau jari tangan
 Progresi penyakit dapat melibatkan ke pembuluh darah
proksimal, keterlibatan arteri besar jarang.
 Tampak claudicatio pd kaki, tungkai bawah, tangan, lengan
bawah dan atas dan sering digambarkan Raynaud
phenomenon, sensitivitas tangan dan jari terlalu dingin.
 Pasien terlambat berobat biasanya dengan infeksi kaki dan
kadang sepsis
 Beberapa kasus thromboangiitis obliterans pada aortic,
cerebral, coronary, iliac, mesenteric, pulmonary, and renal
telah dilaporkan

24. PHYSICAL
 Timbul ulkus yang nyeri dan atau gangren pada
jari-jari.
 Tangan dan kaki biasanya dingin dan edema
ringan.
 Thromboplebitis superfisial (biasa migrasi) terjadi
hampis separuh dr penderita.
 Paresthesia (rasa baal, kesemutan, terbakar,
hypoesthesia) pada kaki dan tangan dan gangguan
pulsasi distal
 Lebih dari 80% pasien menunjukkan keterlibatan 3-
4 anggota gerak.

25. PHYSICAL
 Point scoring sistem terbaru untuk membantu diagnosis TAO dengan
mengikuti kriteri:
 Keterlibatan extremitas distal (kaki, jari kaki dan tangan, tangan)
 Onset sebelum umur 45
 Pengguna tembakau
 Exclusion dari atherosclerosis atau emboli dari sumber proksimal
 Tidak keadaan hypercoagulasi
 Dipastikan bukan arteritis (spt, progressive systemic sclerosis, giant
cell arteritis)
 Temuan arteriografi klasik
 Keterlibatan arteri jari kakai atau tangan
 Keterlibatan Segmental (ie, "skip areas")
 Corkscrew collaterals
 Bukan perubahan atherosclerotic
 Temuan Classic histopathologic
 Infiltrat peradangan selular dalam trombus
 Lamina internal elastic Intak
 Keterlibatan jaringan sekitar vena

26. Kaki pasien Buerger disease.
Ulkus iskemia pada jari
kaki
Tromboplebitis Superfisial
pada penderita Buerger
disease

27. TABLE 1. SCORING SYSTEM UNTUK DIAGNOSIS THROMBOANGIITIS
OBLITERANS

28. TABLE 2. JUMLAH ANGKA MENEAPKAN PROBABILITAS
DARI DIAGNOSIS THROMBOANGIITIS OBLITERANS

29. LABORATORY STUDIES
 Tidak ada test laboratorium spesifik untuk konfirmasi atau
menyingkirkan diagnosis Buerger disease.
 Tujuan utama pemeriksaan Lab utk menyingkirkan penyakit lain
 Test biasanya digunakan sebagai penanda vasculitis sitemik
 Profile serologi komplit :
 Darah rutin dgn differential
 Liver function tests
 Renal function tests
 Urinalysis
 Glucose (fasting)
 Erythrocyte sedimentation rate
 C-reactive protein
 Antinuclear antibody
 Rheumatoid factor
 Complement
 Anticentromere antibody
 Scl-70 antibody
 Antiphospholipid antibodies

30. IMAGING STUDIES
 Angiography/arteriography
 Kelainan Arteriographic consistent dengan Buerger
disease kadang kelihatan pada ekstrimitas yg secara
klinis belum terlihat, arteriografi pd keempat ektrimitas
diperlukan
 Tanda hasil angiografi : nonatherosclerotic, lesi oklusif
segmental pada pembuluh darah ukuran kecil-sedang
dengan pembentukan pembuluh darah khusus kolateral
kecil-kecil sekitar oklusi yang dikenal “"corkscrew
collaterals“
 Temuan arteriografi ini mengesankan Buerger disease
tp tidak pathognomonic

31.  Arteriogram pada
ekstrimitas bawah pada
arteri peroneal dan tibia.
Tampak oklusi arteri dan
pembentukan kompensasi
“corkscrew collaterals”

32.  Echocardiography: selalu dilakukan untuk
menyingkirkan sumber emboli proksimal sebagai
penyebab oklusi pembuluh distal

33. HISTOLOGIC FINDINGS
 Jarang dibutuhkan kecuali pd pasien dengan
karakteristik tidak biasa, spt keterlibatan arteri
besar atau umur > 45 th
 Fase akut; sangat banyak sel-sel, segmentel,
oklusif, inflammatory thrombi, peradangan minimal
pd dinding pembuluh darah. Microscopik;
polymorphonuclear leukocyte–predominant
inflammatory cellular aggregate dpt membentuk
microabscesses dan multinucleated giant cells.

34. HISTOLOGIC FINDINGS
 Fase sub akut; thrombosis intraluminal terbentuk
progresif, menunda recanalisasi vascular.
 Fase The end-stage ; ditandai trombus mature dan
vascular fibrosis.
 Pada 3 stage, integritas struktur normal dinding
pembuluh darah termasuk lamina elastik interna
tetep bertahan. Ini membedakan thromboangiitis
obliterans dari arteriosclerosis dan systemic
vasculitis lainnya

35. TREATMENT
MEDICAL CARE
 Penghentian absolute penggunaan tembakau
mencegah progression Buerger disease.
 Merokok 1 - 2 batang sehari, mengunyah
tembakau, atau bahkan nicotine replacements tetap
mambuat penyakit aktif.
 Treatment dgn intravenous iloprost (suatu
prostaglandin analogue),mahal, menunjukkan
perbaikan gejala dan menurunkan angka amputasi

36. TREATMENT
MEDICAL CARE
 Penggunaan terapi trombolitik telah dianjurkan
tapi data terapi ini , tetap blm meyakinkan,
dianggap eksperimental
 Strategi penting mencegah komplikasi Buerger
disease:
1. Menggunakan alas kaki pelindung nyaman dan
pas mencegah trauma kaki
2. Pengobatan agresive, cepat pd cedera ekstrimitas
melindungi dari infeksi
3. Mencegah lingkungan dingin
4. Menghindari obat penyebab vasokonstriksi

37. SURGICAL CARE
 TOA difuse dan segmental dan fakta merusak arteri ukuran
besar dan kecil pembedahan revascularisasi biasanya tidak
mungkin
 Bagaimanapun , setiap upaya utk meningkatkan aliran arteri
distal temasuk by pass dgn vena pada stenosis
atherosclerosis pembuluh darah besar
 Beberapa pembedahan yg dianjurkan :
 Omental transfer
 Sympathectomy
 Spinal cord stimulator implantation
 Pengobatan pembedahan terakhir untuk penderita susah
disembuhkan (pd pasien yg tetap merokok) adalah
amputasi ulkus tak sembuh, gangren, dan nyeri yg hebat.
 Hindari amputasi bila mungkin, bila perlu amputasi
selamatkan ektrimitas sebanyak mungkin.

38. Complications
 Ulcerations
 Gangrene
 Infection
 Need for amputation
 Jarang oklusi dari coronary, renal, splenic, atau
mesenteric arteries

39. PROGNOSIS
 Tergantung dari pencapaian pasien dlm
menghindari tembakau
 Diantara pasien yang berhenti merokok, terhindar
94% amputation;
 Diantara pasien yng berhenti merokok sebelum
terbentuk gangren angka amputasi hampir 0%
 Pasien yang tidak berhenti merokok kemungkinan
43% amputation dibutuhkan dalam periode 7– 8 th.
 Tidak jarang penderita yg terus merokok
memputuhkan amputasi yg multipel dan bahkan
dilaporkan ada penderita yang membutuhkan
amputas bilateral above knee dan above elbow

40. DAFTAR PUSTAKA
 Arkilla, Perrtu. Tromboangiitis Obliterans (Buerger’s
disease). Biomed Central. 2006
 Beers, Mark H., dkk. The Merck Manual of Diagnosis and
Therapy. ed. XVIII. New Jersey: Merck Research
Laboratories. 2006.
 Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery,
ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United
States of America. 2010.
 Dambro, Mark R. 5-Minute Clinical Consult 2006. Lippincott
Williams & Wilkins. USA. 2006.
 Olin JW. Other peripheral arterial diseases. In: Goldman L,
Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 80
 Silbernagl Stefan, Florian Lang. Color Atlas of
Pathophysiology at a Glance. Thieme Flexibook. New
York. 2000

41. TERIMA KASIH