1. Кончаковська Т.В.,
доцент кафедри неонатології
НМАПО імені П.Л.Шупика

2. 1949, Smith запропонував не вводити рідину
недоношеним дітям в перші дні життя
1955, РКД: Gleiss довів, що відміна рідини в
ранньому неонатальному періоді шкідлива
для новонароджених
1968, Wilmore & Dudtrick вперше повідомили
про застосування повного парентерального
харчування у новонароджених

3.  Забезпечитизростання новонароджених
з НММТ на рівні, що відповідає
внутрішньоутробному росту плода в
третьому триместрі вагітності
AAP Committee on Nutrition. Pediatrics. 1985;75(5):976–
986.
 Досягтихорошого росту і попередити
неврологічні наслідки, пов’язані з
неадекватним харчуванням.

4. Карта анте- і
постнатального
росту
недоношених
дітей
Fenton TR. BMC Pediatrics 2003

5.  Збільшення маси тіла в 4-6 разів
 Швидкість росту ~20-15 г/кг/день
 Приклад:
Маса тіла 1. 5.10.2012 – 1200 г
Маса тіла 0. 30.09.2012 – 1100 г
(1200 г– 1100 г) / 5 днів / 1,2 (кг) = 16,7
 Недоношені: 20-15 г/кг/днь
 Доношені 10-6 г/кг/день

6.  Білок 5 г/кг/день.
• З них 50% застосовується як пластичний матеріал,
50% - як джерело енергії
(Thureen P. Pediatr Res. 2005)
 Глюкоза як основне джерело енергії
 Молочна кислота як джерело енергії
 Жири в незначній кількості як пластичний
матеріал
 Надходження енергії 35-40 ккал/кг/день

7.  Велика кількість води - 90% маси тіла
 Малий запас енергії (глікогену, жиру)
 Високий рівень метаболізму та обміну білку
 Висока потреба в глюкозі для енергетичного обміну і
метаболізму мозку
 Висока потреба в жирах для досягнення
внутрішньоутробної швидкості його накопичення
 Висока потреба в есенціальних жирних кислотах для
розвтку нервової і судинної систем
 Висока швидкість випаровування води, втрати солей і води
із сечею
 Незрілість функції нирок: знижена реабсорбція HCO3,
секреція K (неолігурична гіперкаліємія), знижена здатність
розведення і концентрації сечі, підвищена реабсорбція
креатиніну в перші 2 доби життя

8. 24-25 тиж 27 тиж 33 тиж 40 тиж
Маса (г) 750 1000 2000 3500
Вода (%) 87 85,4 79,8 71,0
Білок (г) 66 90 200 435
Жир (г) 7,5 23 130 458
Глікоген (г) 7,5 10 20 35
Небілкова енергія
98 248 1252 4284
(ккал)

9.  Білок1-1,5 г/кг/день
 Енергія 50 ккал/кг/день (основний обмін)
 Недостатнє харчування, особливо дефіцит
білку в перші години після народження
(Lucas A. J Perinatol. 2005) викликає постнатальний
дефіцит росту і віддалені неврологічні
ускладнення (Fily A et al Pediatrics. 2006)

10.  Зворотна залежність між надходженням енергії
і ускладненнями
 Не залежить від важкості захворювання
(874 НММТ, 1999-2001)
 Ehrenkranz RA et al, Pediatr Res 2011
 Пряма залежність між надходженням
амінокислот і енергії та неврологічним
розвитком у віці 18 місяців
(124 НММТ, 2000-2001)
 Додавання 1 г/кг/день амінокислот збільшує
MDI на 8 балів)
 Stephens BE et al, Pediatrics 2011

11.  Затримка розумового і рухового розвитку при
сповільненому рості недоношених
новонароджених
 Низька оцінка MDI і PDI (< 70) і неврологічні
порушення у віці 18-22 місяці
Прибавка маcи
25 25
% ДЦП
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0
Q1 Q2 Q3 Q4
Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253

12.  Енергія
 Вода
 Вуглеводи
 Білок
 Жири
 Жиро- та водорозчинні вітаміни
 Макро- і мікроелементи

13.  Недоношені діти масою менше 1500 г
 Хворі новонароджені
 Недоношені і доношені діти, якщо
очікується, що ентеральне харчування не
буде повним до 7 дня життя

14.  Повне парентеральне харчування, як
правило, не проводиться у зв’язку із його
ускладненнями
 Парентеральне харчування при відсутності
протипоказів має завжди супроводжуватися
мінімальним трофічним харчуванням

15.  0-7 днів - період стабілізації. Задача –
забезпечити основний обмін, обмежити
надходження рідини та електролітів (майже
до перспіраційних втрат)
 Період адаптації до ПХ і збільшення об’єму
(на 10-30 мл/кг/день)
 Період росту. Задача – забезпечити
адекватний ріст (110-165 ккал/кг/день, вода
140-160 мл/кг/день)
 Період відміни ПХ і переходу на ентеральне
харчування

16.  Основний обмін 50 ккал/кг/день
 110-165 ккал/кг/день (ESPGAN)
 120-130 ккал/кг/день (ААР & CPS)
 100 ккал/кг/день в термонейтральному
середовищі, за умови мінімальонї
активності і повному засвоєнні їжі

17.  Длянормального росту дітей з НММТ потрібно
125-135 ккал/кг/день і білку 3,5-4,5 г/кг/день
(Denne S.C. Semin Neonatol. 2001) USA
 На парентеральному харчуванні потреба може
бути меншою: 100-120 ккал/кг/д і 3-3,5 г/кг/д
 Хворі діти, в ситуації стресу (сепсис, операція,
БЛД) потребують більше енергії (але не більше
165 ккал/кг/день
 Співвідношення джерел енергії має становити
• Вуглеводи 40-60%
• Жири 10-50%
• Білки 8-12%

18.  Розраховується на основі прибавки маси
тіла (г/кг/день)
 Становить від 50 до 130-165 ккал/кг/день

19.  В перші дні життя 60 - 80 (100) мл/гк/день
 Надходження більших об’ємів супроводжується:
• затримкою становлення постнатального діурезу
і одужання від РДС
• Зростанням частоти ВАП
(Gersony et al J Pediatr 1983)
 Зростанням частоти ВАП, НЕК, смерті і БЛД
(Bell EF, Acarregui MJ. 2001. (Cochrane Review).


20.  Розрахунок води проводити на масу тіла при
народженні до 7 дня життя.
 Після цього за даними щоденного зважування
дитини.
 Вся рідина, в тому числі жири, медикаменти, що
вводяться періодично чи постійно, рідина для
промивання повинні враховуватись і фіксуватись
у карті інтенсивного спостереження

21.  Об’єм рідини при ПХ становить від
(60 у доношених) 70-100 мл/кг/день до
140-160 мл/кг/день
 Об’єм збільшувати щоденно на
10-30 мл/кг/день:
• 70-80-90-100-110-120-130-140-150
• 60-90-120-150

22.  Забезпечує парентеральне надходження енергії (60%)
 Калорійність 1 г глюкози сухої 4 ккал
 Калорійність 1 г глюкози у розчині 3,4 ккал
В периферичні вени можна вводити до 12,5%, в
центральні вени - до 25% глюкози.
 Швидкість інфузії глюкози обраховується у мг/кг/хв.
 У дітей з ДНМТ початкова швидкість 6-8 мг/кг/хв.
 У доношених дітей 4-6 мг/кг/хв
 У дорослих 2-3 мг/кг/хв
 Толерантність до глюкози зростає, і щодня її
швидкість можна збільшувати на 1-2 мг/кг/хв
 Максимальна швидкість надходження 12 мг/кг/хв

23.  Нормоглікемія 2,6 -5,9 ммоль/л стосується
ентерального харчування
 При парентеральному харчуванні допустимі
більші значення, до 10 ммоль/л і більше, якщо
відсутня глюкозурія (що слід визначати щодня)
 Осмолярність плазми зростає на 1 мОсм/л при
збільшенні концентрації глюкози на 1 ммоль/л

24.  При глюкозурії та гіперглікемії більше
10 ммоль/л зменшити швидкість надходження
глюкози до 4 мг/кг/хв.
 Якщо при цьому зберігається гіперглікемія,
розпочати інфузію простого інсуліну
0,01-0,1 ОД/кг/год
 Описано надходження інсуліну
0.07- 4.2 ОД/кг/год
 (Thabet F et al. Clin Nutr. 2003)

25. Забезпечують 10-40% калорійності
Використовуються як енергетичний і як пластичний
матеріал.
Мінімальна кількість має забезпечити 3% калорійності
для надходження ненасичених жирних кислот
(інтраліпід 0,5 г/кг/день тричі на тиждень)
•Калорійність 1 г жиру – 9,2-9,4 ккал
•Калорійність 1 мл 20% інтраліпіду - 2 ккал/мл.
•Випускається у вигляді 10-20% емульсії жирів сої
(Intralipid) , оливок (ClinOleic) або риб’ячего жиру.

26.  Початкова доза 0,5 г/кг/день з першого дня життя
 Підвищувати кількість на 0,5 г/кг/день
(у доношених на 1 г/кг/день) до 3-3,5 г/кг/д.
 Інфузію жирів проводити безперервно протягом
24 годин
 Можливо уведення в периферичну вену
 Уникати введення в «лінію»
 Гепарин не потрібний
 Закривати від світла або використовувати
непрозорі шприці та подовжувачі

27.  Обмежувати кількість жирів при сепсисі і важких
захворюваннях легень.
 При гіпербілірубінемії обмежувати дозу до
2 г/кг/день
 Контроль надходження жирів - за рівнем
тригліцеридів
• Не перевищувати 150-180 мг/дл
• За хільозністю плазми (неточний метод)
• Не перевищувати 0,5-1,5 г/кг/день при
безконтрольному уведенні

28.  Забезпечують 8-12 % загальної калорійності
 Калорійність 1 г білку 4 ккал
 Окрім9 незамінних амінокислот, у недоношених
можуть бути незамінними цистеїн, таурин,
тирозин, орнітин, гліцин.
 Співвідношення небілкових калорій на 1 г
амінокислот має становити 1: 10-15

29. Метионин
Фенилаланин
Фенилаланин- Цистатионин
гидроксилаза
Цистатионаза
Тирозин
Цистеин
Цистеин-сульфат-
декарбоксилаза
Таурин
Обмежити фенілаланін і метіонін
Уводити достатньо тирозину, цистеїну і таурину
26

30.  ААР рекомендує 3,5-4,5 г/кг/день при потребі в
енергії 110-135 ккал/кг/день.
 Мінімум – забезпечить мінімальний ріст, а
максимум враховує «стрибок» у рості.

31.  Надходження амінокислот 1-1,5 г/кг/день майже
забезпечує нульовий баланс білку.
 Початкова доза амынокислот – 2-2,5 г/кг/день з
першого дня життя
 Для росту недоношені діти потребують
парентерального білку 3-3,5 г/кг/день з відповідним
надходженням енергії.
 При стресі (сесис, операція) обмежують надходження
білку до 2,5 г/кг/день (ризик холестазу).

32.  Сечовина і креатинін в плазмі крові
 Амоній плазми крові
 рН крові
 Альбумін сироватки крові
 Прибавка маси тіла (недостатня або надлишкова)

33. Кальція глюконат 10% з 1 дня - 2 мл/кг (у дітей масою тіла
менше 1000 г - 3 мл/кг
Фосфор (?)
Натрія хлорид 10% з 2 дня – 2-3 ммоль/кг
(1,2-1,8 мл/кг)
 В період росту до 3-4 ммоль/кг (1,8-2,4 мл/кг)
 (і навіть 6-8 ммоль/кг)
Калія хлорид 7,5% - 1-2 ммоль/кг (1-2 мл/кг)
 В період росту 2-3 ммоль/кг (2-3 мл/кг)
Магнія сульфат 25% 0,2 мл/кг

34.  Peditrace

35.  Водорозчинні - Солувіт N 1 мл/кг
 Жиророзчинні - Віталіпід 1 мл/кг
 Вітамін К1 – 10 мг в/в щотижня при
відсутності його в емульсії жирів

36. Витамін ОД/кг/день
С (мг) 25
Тиамин ( г) 350
Рибофлавин ( г) 150
В 6 ( г) 180
Ниацин (мг) 6.8
Биотин ( г) 6
Пантотеновая кислота (мг) 2
В 12 ( г) 0.3
Фолиевая кислота ( г) 56
А (МЕ) 1665
D (МЕ) 400
Е (мг) 2.8
К ( г) 80
Пруткин М. Е. Вестник интенсивной терапии, 2004 г, №3.

37.  Периферичний
• Обмежена концентрація глюкози до 12,5%
• Обмежена кількість вен у недоношених
• Ризик інфільтрації тканин
• Непостійне вливання
• Біль при проколі
 Центральний
• Інфузія у порожнисту вену
• Гіпертонічні розчини
• Доступ черезшкірний (лінія) або хірургічний розріз
(секція)
• Ризик системної інфекції
• (David S.Elmer, 2007)

38.  Зростання:
• Маса тіла щоденно
• Ріст і окружність голови щотижня
 Показники обміну:
• Глюкоза, електроліти - 2-3 дні щоденно, потім двічі на
тиждень
• Сечовина, креатинін, кальцій, фосфор, магній, загальний
білок, альбумін, загальний і прямий білірубін, лужна
фосфатаза, холестерин, тригліцериди, гематокрит
- 1 раз на тиждень (на 2 тижні)
• Специфічна щільність, об’єм і глюкоза сечі - щоденно
(David S.Elmer, 2007)

39.  Метаболічні
• Гіпер- гіпоглікемія
• Електролітні порушення
• Порушення обміну вітамінів
• Гіперліпідемія
• Дефіцит есенціальних жирних кислот
• Накопичення алюмінію і хрому
• Ацидоз
• Азотемія, гіперамоніємія
• Порушення амінограми плазми

40.  Катетер-асоційовані
• Зміщення, від’єднання, перфорація, хілоторакс,
гемоторакс, пневмоторакс, тромбоз
 Інфекційні
• Сепсис (бактеріальний і грибковий), ендокардит,
остеомієліт, холецистит, нефрит, місцева і
шкірна інфекція
 Інші
• Холестаз і цироз
• Метаболічне захворювання кісток