1. ШАНС НА НОВЕ ЖИТТЯ
Клінічні аспекти трансмісії ВІЛ від матері до дитини
2. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) вперше був
виділений у 1983р.
ВІЛ-інфекція- повільно прогресуюче
захворювання, що виникає внаслідок
зараження вірусом імунодефіциту людини.
Вірус вражає імунну систему людини і
призводить до того,що організм людини стає
високо сприятливим до опуртоністичних
інфекцій, що в кінцевому результаті
призводить до летального наслідку.
3. Епідемія ВІЛ-інфекції як глобальний процес
За даними всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і
Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС),загальна
розрахункова кількість людей, які живуть з ВІЛ у
2009р.сягала :
33,4 (31,1-35,8)мільйонів
15,7 млн.з них жінок
дітей молодше 15 років- 2,1 млн.
15 мільйонів дітей ,осиротілих через СНІД
430000дітей у віці до 14років заражається ВІЛ,з
них 90% немовлят,народжених ВІЛ-позитивними
матерями.
Україна є однією з найбільш уражених ВІЛ країн Європи,де
розвиток епідемії відбувається з небезпечним сценарієм-
переходом з окремих груп населення до загальної популяції.
4. ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ
60-70%-гетеросексуальні статеві контакти
11%-передача ВІЛ від матері до дитини
10%-внутрішньовенне споживання наркотиків
5-10%-гомосексуальні статеві контакти
5-10%- передача в умовах медичних закладів
5. * Вагітність не має жодних несприятливих наслідків для ВІЛ-
позитивних жінок, за виключенням випадків пацієнток з дуже
ослабленим імунітетом,у такому разі можна спостерігати подальше
погіршення їхнього стану.
* Головна проблема у зв’язку з ВІЛ-це вертикальна передача вірусу
від матері до плоду. Передача може мати місце на будь-якій стадії
вагітності, хоча у більшості випадків це трапляється під час пологів.
ПЕРЕДАЧА ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ ВІДБУВАЄТЬСЯ:
1.Під час вагітності- трансплацентарним,
висхідним( через амніотичні оболонки та
навколоплідні води) шляхами, а також при
діагностичних інвазивних втручаннях.
2.Під час пологів при проходженні плода через
природні пологові шляхи.
3.Після пологів у разі грудного вигодовування.
6. Фактори ризику,які підвищують частоту передачі
ВІЛ від матері до дитини :
Прогресуюча стадія ВІЛ-інфекції з високим вірусним
навантаженням більше 10000 копій/мл. під час вагітності та
пологів.
Відсутність антиретровірусної терапії під час вагітності.
Наявність інфекцій,що передаються статевим шляхом.
Тривалість безводного періоду більше 4 годин( кожна година
безводного проміжку підвищує ризик трансмісії на 2%).
Пологи через природні пологові шляхи(у порівнянні з
елективним кесаревим розтином),за відсутності ефективної АРТ.
Грудне вигодовування.
Передчасні та запізнілі пологи.
Штучний розриз навколоплідних оболонок (амніотомія).
Індукція пологів.
Інвазивний моніторинг(велика кількість вагінальних
досліджень),вакуум-екстракція плода.
7. Клінічні стадії ВІЛ:
КЛІНІЧНА СТАДІЯ І
Безсиптомний перебіг
Персистуюча генералізована лімфоаденопатія
КЛІНІЧНА СТАДІЯ ІІ
Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10%від
попередньої або розрахованої.
Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних
шляхів(синусит, середній отит,тонзиліт,фарингіт).
Оперізуючий лишай.
Рецидивуючий афтозний стоматит.
Папульозний сверблячий стоматит.
Себорейний дерматит.
Грибкові ураження нігтів.
10. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ у ВІЛ-
інфікованих жінок :
ВІЛ-інфіковані вагітні відносяться до групи ризику
по виникненні кровотеч як під час вагітності,так
під час пологів та в післяпологовому періоді.
Найчастішими ускладеннями вагітності при ВІЛ-
інфекції є порушення плодово-плацентарного
кровообігу та затримка розвитку плода.
Частота фето-плацентарної недостатності складає
50-60%.
ВІЛ- інфіковані вагітні частіше хворіють на
рецидивуючі урогенітальні інфекції (кандидоз,вірусні
інфекції, вірусно-бактеріальні мікст інфекції).
11. Тестування на ВІЛ здійснюється взятті на облік
– до 12 тиж.вагітності усім вагітним за їх
поінформованою добровільною згодою при взятті на
облік.
У разі отримання негативного результату
методом ІФА на ВІЛ,повторне тестування
проводиться у терміні вагітності 22-23тижні.
У разі позитивного результату на
ВІЛ,здійснюється медикаментозна профілактика
вертикальної трансмісії.
12. Головні завдання роботи акушерського
стаціонару:
Оцінка ВІЛ-статусу матері, якщо він невідомий.
Вибір методу розродження.
Проведення елективного кесаревого розтину.
Безпечні практики консервативного ведення пологів.
Прийом АРВ-терапії в ході пологів чи кесаревого
розтину.
Спеціалізований догляд за новонародженими від
ВІЛ-позитивних жінок.
Безпечні практики вигодовування дитини.
Профілактика післяпологових ускладнень.
Консультування в післяпологовому періоді.
13. Обстеження вагітних на ВІЛ у разі
звернення до акушерського стаціонару :
При наявності обмінної карти ВІЛ статус
визначається по записах( згідно результатів
відповідних досліджень).
Якщо ВІЛ статус невідомий проводять:
- до-тестове консультування на ВІЛ;
- після отримання інформованої згоди- експрес-тест на
ВІЛ та забор крові на ІФА (імуно-ферментий аналіз).
У разі отримання сумнівного результату перед
пологами або в пологах методом ІФА або експрес-
методом, повторне тестування проводиться двічі з
інтервалом 15-20хв. експрес- методом.
14. Обстеження вагітних
У разі отримання позитивного результату ВІЛ-
інфекції вагітній та новонародженому призначають
медикаментозну профілактику вертикальної
трансмісії ВІЛ відповідно до діючих протоколів.
У разі проведення експрес-тестів, у подальшому
підтвердження статусу здійснюється за допомогою
стандартного дослідження крові на ВІЛ методом
ІФА.
У разі звернення породіллі до пологового
стаціонару після пологів,призначається тестування
на ВІЛ експрес-методом двічі з інтервалом в 15-
20хв.
15. Обстеження пуповинної крові:
- Відразу після народження зразок пуповинної крові дитини
від ВІЛ-інфіковоної чи необстеженої жінки направляється на
дослідження методом ІФА.
-У разі категоричної відмови від обстеження на ВІЛ
пацієнтки-пуповинна кров діагностується експрес-методом
для здійснення своєчасної профілактики ВІЛ у
новонародженого.
16. Призначення антиретровірусних
препаратів (АРВ) в допологовому періоді:
* 2 СХЕМИ:
1.Профілактичний однократний курс – для
зниження ймовірності вертикальної передачі ВІЛ - з
24 тижнів вагітності (чи відразу після виявлення ВІЛ)
до пологів.
2.Пожиттєвий курс : для лікування ВІЛ/СНІД у
матері та для профілактики вертикальної трансмісії
• всім жінкам зі СНІДом
• ВІЛ-позитивним жінкам (І таІІ клінічної
стадії,згідно класифікації ВОЗ,якщо СД4 менше
ніж 350*10в 6 клітин/л)
17. ВІЛ- інфіковані вагітні,які на даний час не потребують
лікування (ВААRT) за станом зоров’я ( СD-4 більше
350клітин /мкл.)
1. Основний режим (ВН визначити неможливо,або
воно складає більше 10000 РНК копій)
З 24-26 тижнів вагітності призначають-
Зидовудин(300мг) +Ламівудин(150мг)+ Лопінавір
400/100мг- 2 рази на день до пологів.
Рекомендовано проводити моніторинг гемоглобіну
кожні 2-3 тижні.
Під час пологів продовжують вказаний вище режим .
Після пологів АРТ припиняють.
При розродженні шляхом операції елективного
кесаревого розтину (ЕКР),за 4 години перед
операцією призначають Ретровір (300мг)перорально.
18. Альтернативний режим (ВН менше 10000 РНК
копій/мл)
З 24-26 тижнів призначають Зидовудин по 300мг двічі
на день до початку пологів.
Рекомендують моніторинг рівня гемоглобіну кожні 2-3
тижні.
Під час пологів призначають Зидовудин по 300 мг
кожні 3 години до розродження та одноразово
Ламівудин (150мг) та Невірапін (200мг) перорально.
При розродженні шляхом ЕКР,за 4 години до
операції,призначають Зидовудин(300мг).
19. ВІЛ-інфікованим вагітним,статус яких був
встановлений в пологах призначають :
З початком пологів- тритерапію-Зидовудин (300мг)
кожні 3 години+ Ламівудин(150мг) кожні 12годин та
Невірапін (200мг) одноразово.
Після пологів продовжують Зидовудин та Ламівудин
протягом 7 днів.
20. Вибір способу пологорозрішення
У ВІЛ-інфікованої жінки, яка отримувала АРТ під час
вагітності :
Проведення елективного кесаревого
розтину :
o Вірусне навантаження невідоме або >40 РНК копій в
мл.
o В 38 тижнів вагітності.
o До початку пологової діяльності.
o Цілі навколоплідні води або з моменту розриву
навколоплідних оболонок минуло не більше 4 годиню
21. При проведенні АРВ-терапії, елективного
кесаревого розтину та штучного
вигодовування можливість інфікування
сягатиме –2 %
При проведенні АРВ- терапії,штучного
вигодовування -8 %
Відсутність АРВ-терапії + штучне вигодовування-
25%
АРВ-терапія+ грудне вигодовування- 35%.
22. Безпечні практики ведення пологів:
Використання ведення партограми.
Зменшення кількості немотивованих вагінальних
досліджень .
Зменшення тривалості безводного періоду (менше 4
год).
Обмеження використання рутинних інвазивних
акушерських втручань:
- проведення амніотомії;
- стимуляції пологогів;
- епізіотомії, перинеотомія;
- використання вакуум-екстрації плода;
Уникання затяжних пологів.
23. НЕОНАТАЛЬНИЙ ДОГЛЯД
В 10-20% випадків ВІЛ-інфекція може передаватися
новонародженому через грудне молоко.
Ступінь ризику залежить від тривалості грудного
вигодовування.
За поінформованої згоди, ВІЛ-інфікованій породіллі
виключається грудне вигодовування новонароджено-
го. Призначаються препарати для пригнічення
лактації (достінекс, бромкрептин та ін.)
24. НЕОНАТАЛЬНИЙ ДОГЛЯД
Режим АРВ профілактики для новонародженого
залежить від АРВ терапії у матері.
o Якщо мама отримувала АРВ терапію з 24-26 тижнів-
новонародженому призначають сироп Зидовудин
(4мг/кг) двічі на добу протягом 7 днів. Через 8 годин
після народження.
o Якщо ВІЛ-інфікована породілля не отримувала АРВ
терапію,або отримувала її менше 4
тижнів,новонародженому призначають Зидовудин
протягом 4 тижнів.
З 4 тижня життя новонародженого проводять
профілактику пневмоцистної пневмонії .
25. Обстеження дитини на ВІЛ
Полімеразну-ланцюгову реакція (ПЦР)
ДНК ВІЛ можливо проводити через 48год
після народження.
Тест ELISA- проводять у віці 12-18 місяців.
26. ВИПИСКА
• Виписка з пологового стаціонару матері та дитини
проводиться на загальних підставах.
Перед випискою з жінкою обговорюють порядок
медичного спостереження за дитиною;
видають запас АРВ препаратів для дитини на весь строк
профілактики;
надають відомості про можливі обстеження і
встановлення статусу дитини;
інформують щодо отримання соціальної підтримки,в тому
числі замінників материнського молока;
консультують про засоби контрацепції та принципи
планування сім’ї.
• Жінкам, у яких ВІЛ- інфекція була встановлена під час
пологів,надається консультація з питань подальшого
спостереження.
