10. Klasifikasi
TUMOR
PAYUDARA
JINAK :
A. Fibroadenoma Mammae
B. Kista Mammae
C. Papilloma Intraduktus
D. Perubahan Fibrokistik
E. Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides)
F. Adenosis Sklerosis
G. Galaktokel
H. Ductus Ectasia
I. Lipoma
GANAS :
Noninvasif
1. Karsinoma duktal in situ (DCIS)
2. Penyakit paget
3. Karsinoma lobular in situ (LCIS)
Invasif
1. Karsinoma lobular invasif
2. Karsinoma duktal invasif
12. FIBROADENOMA
• Pertumbuhan meningkat/cepat
kehamilan, laktasi, menjelang menopause
• Palpasi:
Konsistensi kenyal padat
Tidak ada reaksi inflamasi
Permukaan licin
Mobile
Tidak nyeri atau nyeri saat ditekan
• Dx: pemeriksaan fisik dan gambaran klinik
pada pasien usia muda 15-25 th.
• Tatalaksana: eksisi lokal atau general.
13. Ruang seperti saluran (duct like)
dilapisi epithelium yang terdiri
dari berbagai ukuran dan bentuk.
Duct like atau ruang glandular ini
dilapisi dengan lapisan sel tunggal
atau multiple yang regular dan
berbatas tegas serta membran
basalis yang intak
14. KISTA MAMMAE
• Berasal destruksi, dilatasi lobulus, dan
duktus terminalis payudara
• Palpasi:
Konsistensi kenyal padat
Permukaan licin
Mobile
biasanya pasien merasa nyeri
Batas tegas
Berisi air
• DX: pemeriksaan klinis , aspirasi sitologi dan
ultrasonografi.
• Tatalaksana: Simple aspiration dan eksisi
15. PAPILLOMA INTRADUKTUS
• Predileksi: ujung duktus di sinus lactiferous
dan duktus terminalis
• Gejala:
70% dari pasien datang dengan nipple
discharge yang serous dan bercampur
darah.
Massa di subaerola
• Tatalaksana: Konservatif atau eksisi dengan
anestesi lokal
16. PERUBAHAN FIBROKISTIK
• Etio: ketidakseimbangan hormonal, dan terkait
dengan proses penuaan alami.
• Gejala:
Payudara teraba lebih keras
terdapat rasa nyeri bila disentuh saat mens
Konsistensi lunak
Ada kista dan fibrosis
• Diagnosis: pemeriksaan fisik, mammogram, atau
biopsi.
• Tatalaksana: Medikamentosa simptomatis, operasi
apabila medikamentosa tidak menghilangkan
keluhannya
17. TUMOR FILOIDES
• Etio: ketidakseimbangan hormonal, dan
terkait dengan proses penuaan alami.
• Gejala: benjolan berbentuk bulat lonjong
dengan permukaan berbenjol-benjol,
berbatas tegas dan > besar dari
fibroadenoma, pertumbuhannya cepat.
• Tatalaksana: Jika tumor sudah besar,
biasanya perlu dilakukan mastektomi
simpel.
18. ADENOSIS SKLEROSIS
Pembesaran lobulus payudara, yang
mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih
banyak dari biasanya.
• Gejala:
Konsistensi keras
Tidak berbatas jelas
Ditemukan kista
• Diagnosis: Biopsi melalui aspirasi jarum
halus biasanya dapat menunjukkan
apakah tumor ini jinak atau tidak.
19. GALAKTOKEL
• Gejala: benjolan yang nyeri, terdapat fokus
indurasi persisten, mobile dan berbatas jelas
• Diagnosis: skrining sonografi, dimana akan
terlihat penyebaran dan kepadatan tumor
tersebut.
• Tatalaksana: aspirasi jarum halus untuk
mengeluarkan sekret susu. Pembedahan
dilakukan jika kista terlalu kental dan sulit di
aspirasi
20. DUCTUS ECTASIA
• Gejala:
sekresi putting warna hijau atau hitam
dan lengket
daerah disekitarnya sakit, tampak
kemerahan
massa berupa duktus yang membesar
retraksi puting
• Tatalaksana: Kompres air hangat, jika
tidak membaik dilakukan nsisi tepi
areola. Pemdahan dilakukan jika sekret
yang keluar terlalu banyak.
21. LIPOMA MAMAE
Lipoma adalah suatu tumor (benjolan) jinak
yang berada dibawah kulit yang terdiri dari
lemak. Kantong lemak yang dilapisi oleh
jaringan fibrosa yang tipis.
• Gejala: massa lembut/kenyal, mobile,
tidak terfiksir, tidak nyeri.
• Predileksi : dibawah payudara, diatas
putng, atau dekat aksila
• Tatalaksana: eksisi
23. NON INVASIF
Karsinoma duktal in situ (DCIS)
Timbul sel-sel abnormal ditemukan pada lapisan duktus laktiferus.
Penyakit paget
Penyakit pada puting payudara yang disebabkan oleh perluasan karsinoma
duktal in situ ke duktus laktiferus, tampak sebagai erupsi eksematosa (eritema,
edema, papul, vesikel) kronik yang berkembang menjadi ulkus basah.
Karsinoma lobular in situ (LCIS)
Sel-sel abnormal tumbuh dalam lobulus, kelenjar penghasil susu pada akhir
saluran payudara
24. INVASIF
Karsinoma lobular invasif
Karsinoma lobular invasif telah menembus dinding lobulus dan mulai
menyerang jaringan payudara sekitar.
Karsinoma duktal invasif
Kanker ini yang telah menembus dinding duktus laktiferus dan menyerang
jaringan payudara sekitarnya. Terjadi fiksasi lesi, melekat ke kulit sehingga
menyebabkan retraksi dan cekungan (dimpling) kulit payudara.
27. Gejala klinis
Massa tumor
•Kebanyakan di
kuadran lateral atas
•konsistensi keras,
batas tidak tegas,
permukaan tidak
licin, mobilitas
•Massa cenderung
membesar bertahap,
dalam beberapa
bulan bertambah
besar secara jelas
Perubahan kulit
•Tanda lesung
•Perubahan kulit jeruk
(peau d’ orange):
•Nodul satelit kulit
•Invasi, ulserasi kulit
•Perubahan
inflamatorik
Perubahan papilla
mamae
•Retraksi, distorsi
papilla mamae
•Secret papilar
•Perubahan
eksematoid
Pembesaran kelenjar
limfe regional
•pembesaran kelenjar
limfe aksila ipsilateral
dapat soliter atau
multipel, pada
awalnya mobile,
kemudian dapat
saling berkoalesensi
atau adhesi dengan
jaringan sekitarnya
30. Sel-sel ganas
dengan cepat
membelah
Sel-sel bertumpuk
dalam ruang yang
tertutup
(duktus atau lobulus)
Sel-sel ganas
bermigrasi dari
tempat asal
Nodul yang sangat
padat terasa keras
saat palpasi
Keras, dan
nodul terasa
nyeri
Massa
dengan batas
tidak tegas
31. Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum
• Status Generalis
• Status lokalis
– Inspeksi dan Palpasi mammae
– Pemeriksaan kelenjar getah bening regional (
Aksila& Supra dan Infra klavikula )
36. Penyebaran Ca Mammae
•Melalui sistem vena yaitu
V. mammaria interna
kanker payudara dapat
bermetastasis ke paru-
paru, vertebra, dan
organ-organ lain
Metastasis melalui
sistem vena
•KGB sentral (central
nodes) merupakan KGB
aksila yang paling sering
(90%)
Metastasis melalui
sistem limfe
37. Staging Ca Mammae
Tumor primer (T)
•Tx Tumor primer tidak
dapat ditentukan
•T0 Tidak terbukti
adanya tumor
•Tis Carcinoma in situ
•T1 Ukuran terbesar
tumor 2 cm
•T2 Ukuran terbesar
tumor 2 cm tetapi tidak
melebihi 5 cm
•T3 Ukuran terbesar
tumor 5 cm
•T4 Tumor dengan
ukuran berapapun dengan
ekstensi langsung terhadap
dinding dada atau kulit
KGB Regional (N)
•Nx KGB regional tidak
dapat dinilai
•N0 Tidak ada metastasis
ke KGB
•N1 Metastasis ke KGB
axillaris ipsilateral, dapat
digerakan
•N2 Metastasis ke KGB
axillaris ipsilateral, melekat
terhadap KGB atau
struktur lain
•N3 Metastasis ke KGB
mammae internal, ipsilateral
Metastasis jauh (M)
•Mx Adanya metastasis
jauh tidak dapat
diperkirakan
•M0 Tidak ada metastasis
jauh
•M1 Ada metastasis jauh
(metastasis ke KGB
supraclavicular ipsilateral)
38. Stadium klinis kanker payudara
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA
T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIA
T0
T1
T2
T3
N2
N2
N2
N1,N2
M0
M0
M0
M0
IIIB
T4
Setiap T
Setiap N
N3
M0
M0
IV Setiap T Setiap N M1
42. Terapi bedah
Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian
stadium III disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering
dipakai adalah
43. Mastektomi radikal
Reseksinya mencakup kulit
berjarak minimal 3 cm dari
tumor dilakukan
pengangkatan seluruh
jaringan payudara beserta
tumor, nipple areola
komplek, kulit diatas tumor,
otot pektoralis mayor dan
minor serta diseksi aksila
level I-III.
44. Mastektomi radikal modifikasi
Operasi pengangkatan seluruh
jaringan payudara beserta tumor,
nipple areola kompleks, kulit di atas
tumor dan fascia pectoral serta
diseksi aksila level I-II, tapi
mempertahankan m. Pektoralis
mayor dan minor (model
Auchincloss) atau mempertahankan
m. Pektoralis mayor, mereseksi m.
Pektoralis minor
45. Simpel masektomi
Pada mastektomi
simpel dilakukan
pengangkatan payudara
saja tanpa mengangkat
limfonodus atau otot.
Pembesaran KGB aksila
dirawat dengan
radioterapi. Simple masectomy
46. Breast conserving surgery (BCS)
Breast Conservative
Surgery (Lumpectomy)
BCS merupakan satu paket yang
terdiri dari tiga tindakan yaitu
pengangkatan tumor (lumpektomi
luas atau tumorektomi atau
segmentektomi atau
kuadrantektomi) ditambah diseksi
kelenjar aksila dan radioterapi
pada sisa payudara tersebut.
48. • Kemoterapi
– Terapi ini terutama diberikan pada kanker payudara yang
sudah lanjut, bersifat paliatif, tetapi dapat pula diberikan
pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi
mastektomi, bersifat terapi ajuvant.
• Terapi hormonal
– Terapi utama pada stadium IV disamping kemoterapi
– premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi
– postmenopause terapi hormonal berupa pemberian obat
anti estrogen
– 1-5 tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung
dari aktivitas efek estrogen
Tatalaksana
49. Prognosis
• Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
50. • Prognosis kanker payudara
berdasarkan keterlibatan histologik
KGB aksila
• Prognosis kanker
payudara berdasarkan
ukuran tumor
KGBaksila 5tahun(%) 10tahun(%)
Tidakada
1-3KGB
>3KGB
80
65
30
65
40
15
Ukurantumor(cm) 10tahun(%)
<1
3-4
5-7,5
80
55
45
Prognosis
51. Screening dan deteksi awal Ca Mammae
Periksa payudara
sendiri (SADARI)
atau breast-self
examination
Pemeriksaan oleh
tenaga kesehatan
atau clinical breast
examination
Mammografi
54. 1. Apa saja pilihan terapi untuk masing-masing stadium?
Diberikan terapi neoadjuvant terlebih dahulu baru
disesuaikan stadium Ca.mamae
2. Apa syarat dilakukan mammografi?
- Pasien >30th dilakukan USG, tetap dilakukan
mammografi
- Pasien yang dicurigai kearah keganasan
3. Efek samping terapi estrogen pada menopouse?
- Berdasarkan imunohistokimia (estrogen, progesteron,
KI67)
- Radioterapi, operasi, kemoterapi (lebih diutamakan)
55. 4. Kapan dilakukan pemeriksaan imunohistokimia?
- Apabila pemeriksaan USG dan lainnya tidak pasti
- Apabila ditemukan keganasan pada histopatologi
5. Kapan indikasi dilakukan simple mastektomi dan lainnya?
- Simple mastektomi : bila tidak ditemukan benjolan yang
terjadi perlekatan pada dinding dada
- Mastektomi radikal : tergantung dari benjolannya, apakah
sudah terjadi perlekatan pada dinding dada ataupun terdapat
metastase (pektoralis mayornya diangkat)
- Mastektomi radikal modifikasi : pada pasien dengan stadium
akhir yang sudah dilakukan terapi neoadjuvant dan sudah
tidak terjadi perlekatan di dinding dada (harus pakai
tambahan, kemoterapi dan lain-lain)
56. 6. Radiasi ada berapa macam?
- Lumpektomi + radiasi
7. Apa itu profilaksis mastektomi?
- BRCA 1 & 2 positif, usia muda dilakukan mastektomi
8. Tumor jinak yang bisa berubah jadi ganas yang mana?
9. Apakah ada pengaruh faktor ditemukannya tumor
dengan usia?
57. JINAK :
A. Kista Mamma berpotensi keganasan bila terdapat
hiperplasia atipik dari hasil biopsi dan riwayat keluarga
menderita karsinoma mammae
B. Papilloma Intraduktus Dapat berubah menjadi
keganasan, bila terdapat multiple papilomatosis,
berhubungan dengan DCIS
C. Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides) dapat
berubah menjadi keganasan
58. Usia Muda <40 tahun
• Wanita dengan usia muda memiliki tumor dengan derajat
yang lebih tinggi dan lebih agresif
• Tumor pada wanita muda cenderung menjadi reseptor
hormon negatif sehingga kurang rentan untuk merespon
dengan baik terhadap terapi endokrin adjuvan seperti
temoxifen
Usia Pertengahan (40-69 tahun)
• Wanita usia 50-69 tahun memiliki survival rate yang lebih
buruk daripada wanita usia 40-49 tahun
Usia tua (>70 tahun)
• Survival rate pada usia tua meningkat karena tumor pada wanita
yang lanjut usia seringkali reseptor hormon positif sehingga dapat
merespon dengan baik terapi endokrin adjuvan
• Wanita lanjut usia memiliki risiko relatif lebih tinggi karena
berpotensi tidak menerima pengobatan sesuai dengan pedoman
Editor's Notes
Kel. Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia.
Batas payudara : ICS II (sup) & ICS 6 (inf)
2/3 bag. Atas M. Pectoralis Mayor
1/3 bag. Bawah M. Serratus Anterior, M. Obliqus Abdominis Eks, M. Rectus Abdomen
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae.
Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.
Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.
Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga dan kerangka untuk payudara
mammae terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media.
Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm.
Arteri
Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)
Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
Cabang-cabang dari A. axillaris
A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
Vena
Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis,
V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis
KGB Supraklavikula
KGB Infraklavikula
KGB Mamaria interna
Sejak pubertas, estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya asinus. Pubertas terjadi pembesaran payudara yang diakibatkan karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit jaringan lemak.
Siklus menstruasi pada fase premenstruasi akan terjadi pembesaran vascular dan pembesaran kelenjar, kemudian akan terjadi regresi kelenjar pada fase pasca menstruasi. Sekitar haid hari ke-8, payudara membesar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang, timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.
Pada kehamilan, payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu yang dipicu oleh oksitosin. Pada kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara menghasilkan kolostrum sampai sekitar 3-4 hari postpartum, kemudian sekresi susu dimulai sebagai respon terhadap rangsang penghisapan dan bayi (sucking reflex).
Pada saat menopause, terjadi perubahan pada payudara yaitu lobulus beinvolusi serta lemak menggantikan parenkim.
Sebelum hamil, kelenjar masih inaktif
Awal hamil, mulai tumbuh dan berkembang
Pertengahan umur kehamilan, alveoli dan ductus menjadi besar dan lumennya dilatasi
Saat periode menyusui, alveoli sangat berdilatasi dan aktif memproduksi susu
Ketika menyapih (menghentikan susu) alveoli dan ductus akan mengecil dan apoptosis
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25 tahun dan tmsk lesi yang paling sering di mamae.
Terdiri dari jaringan glandular dan fibrosa.
Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm bisa multiple.
Etio: Masih blm pasti, usia menarche (haid pertama usia 15-25th waktu perkembangan mamae), menopause, terapi hormonal, keturunan
Diagnosis: sering pada pasien 15-25th maka tdk disarankan mammografi, bisa USG dan Biopsi aspirasi jarum Halus.
Massa bentuk ovoid
Kista adalah ruang berisi cairan (berasal dari kelenjar) yang dibatasi sel-sel glandular.
Etio: sama dgn FAM. Obstruksi dari aliran lobulus dan stroma menjadi fibrosa
Isi cairan aspirasi warna kuning-hitam
Aspirasi berhasil bila (1) masa hilang seluruhnya, (2) cairan yg di aspirasi tdk ada darah
Hipertrofi pada epitel duktus mammae dan mioepitelial
Nipple discharge hilang dalam bbrp minggu
Kelainan ini timbul pada berbagai usia yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular.
Tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dengan jar. epitel
Sering disangka karsinoma invasif, pada biopsi fibrosis intralobuler dan proliferasi saluran epitelial kecil dan myoepitel yang tumbuh berhadapan.
Kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui , merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi.
Pelebaran dan pengerasan dari duktus.
Penyebab: kerusakan elastin dinding duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang
Terjadi proliferasi sel epitel yang tersebar tidak rata dengan inti yang saling bertumpang tindih, lumen duktus tidak teratur.
Perubahan berlanjut, sitoplasma sel menjadi lebih jelas dan tidak tumpang tindih dengan lumen duktus yang teratur bersamaan sel-sel abnormal.
Proliferasi belum menginvasi stroma atau menembus membran basal.
tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.
Stadium I Tumor diameter <2 cm & tidak menyebar keluar : pengobatan dilakukan agar tidak metasatis
Stadium II a
Tdk ada tumor dgn metastasis ke aksilaris KGB
Ada tumor <2cm dgn metastasis ke aksilaris < 4 KGB
Tumor 2-5 cm dgn tdk ada metastasis ke KGB
Stadium II b
Tumor 2-5 cm dgn metastasis keaksilaris < 4 KGB
Tumor > 5cm dgn tdk ada metastasis ke KGB aksilaris
Tatalaksana pengangkatan sel-sel kanker yang ada pada seluruh metastasis + radioterapi utk memastikan tdk ada lagi sel2 yg tertinggal
Stadium IIIA
Tumor < 2cm dgn metasasis ke 4-9 KGB (multiple nodul)
Tumor > 5cm dgn mikrometastasis ke KGB dengan ukuran sebesar beras (0.2 mm – 2 mm)
Tumor > 5cm dgn metastasis ke KGB dekat tulang dada maupun aksila
Stadium III b
Tumor ukuran berapa saja dan meginvasi dinding dada, atau kulit bisa bengkak, inflamasi, bahkan ulkus
Metastasis ke ≥ 9 KGB aksila sampai klavikula
Tatalaksana pengangkatan payudara / mastektomi
Stadium IIIc
Tumor ukuran berapa saja dan invasi ke dinding dada atau kulit dgn metastasis ≥ 10 KGB aksila
Tumor ukuran berapa saja dengan metastasis yg menyebar ke klavikula
Tumor berukuran berapa saja dengan metastasis KGB aksila dan dinding dada
stadium IV tumor berapa saja tapi sudah menyebar ke tulang, paru, hepar, atau tulang rusuk
Stadium ini biasanya tatalaksana paliatif, tidak dapat disembuhkan
