Dokumen tersebut membahas penyelenggaraan Pandu PTM di fasilitas kesehatan primer termasuk dua kegiatan utama yaitu pengelolaan faktor risiko penyakit tidak menular dan penatalaksanaan penyakit sesuai standar, dengan sasaran usia 15 tahun ke atas. Dibahas pula konsep dasar, ruang lingkup aspek manajemen, dan kegiatan Pandu PTM seperti promosi kesehatan, deteksi dini, peningkatan peran masy

1. EMMA KHUMAIRAH HENTIHU, SKM,M.KES
KOORD P2PTM KESWA
BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU
2023

2. • Secara garis besar, terdapat 2 kegiatan utama yang dilakukan
Puskesmas/FKTP dalam penyelenggaraan Pandu PTM, yaitu
pengelolaan faktor risiko PTM dan penatalaksanaan PTM sesuai
standar/pedoman, dengan sasaran pengunjung berusia 15 tahun ke
atas. Untuk Puskesmas, selain melakukan pengelolaan faktor risiko
PTM di dalam gedung, juga dilakukan pengelolaan faktor risiko PTM di
luar gedung, yaitu dengan melakukan pembinaan kader dalam
pengelolaan faktor risiko PTM di Posbindu.

7. PENYELENGGARAAN PANDU PTM DENGAN ALGORITMA
• Pandu PTM dilaksanakan secara komprehensif dan berkelanjutan dengan
tetap mengacu pada pedoman tata laksana penyakit yang berlaku.
• A. Sasaran Pandu PTM Individu dan/atau kelompok masyarakat yang
menjadi sasaran pelayan terpadu PTM adalah pengunjung berusia 15 tahun
ke atas yang datang ke Puskesmas/FKTP untuk kunjungan sakit maupun
kunjungan sehat.
• B. Algoritma Pandu PTM Untuk memudahkan pelaksanaan Pandu PTM,
maka dibuatlah algoritma Pandu PTM yang berisi alur dan penjelasan
tentang tata laksana bagi pengunjung puskesmas usia 15 tahun keatas
mulai dari identifikasi faktor risiko melalui anamnesis, pengukuran dan
pemeriksaan serta pemeriksaan prediksi risiko dan penegakan diagnosis
PTM (bila ada), rujukan bila diperlukan dan rujuk balik setelah kondisi
stabil.

13. • Secara garis besar, terdapat 2 kegiatan utama yang dilakukan Puskesmas/FKTP dalam penyelenggaraan
Pandu PTM, yaitu pengelolaan faktor risiko PTM dan penatalaksanaan PTM sesuai standar/pedoman, dengan
sasaran pengunjung berusia 15 tahun ke atas. Untuk Puskesmas, selain melakukan pengelolaan faktor risiko
PTM di dalam gedung, juga dilakukan pengelolaan faktor risiko PTM di luar gedung, yaitu dengan melakukan
pembinaan kader dalam pengelolaan faktor risiko PTM di Posbindu. Pencatatan kegiatan dalam
penyelenggaraan Pandu PTM dilakukan untuk diolah dan dianalisis sebagai bahan evaluasi. Selain itu, hasil
analisis data kegiatan Pandu PTM menjadi dasar pengambilan keputusan intervensi dan kebijakan yang tepat
sehingga kualitas penyelenggaraan Pandu PTM menjadi lebih baik. Puskesmas/FKTP melakukan pencatatan
penyelenggaraan Pandu PTM harian, menggunakan Formulir Penyelenggaraan Pandu PTM (terlampir),
memuat data sebagai berikut: - Tempat pemeriksaan - Tanggal pemeriksaan - Identitas Pasien meliputi nama,
tanggal lahir, jenis kelamin, NIK, alamat, nomor telepon - Riwayat PTM pada keluarga dan pada diri sendiri
seperti Hipertensi, Diabetes, Jantung, Stroke, Asma, Kanker, dan lain-lain - Jenis faktor risiko PTM yang
dimiliki meliputi tekanan darah tinggi, kadar gula darah tinggi, obesitas (IMT > 27 kg/m2 ), obesitas sentral
(laki LP >90cm, perempuan LP >80cm), pola makan tinggi gula, garam, dan lemak, merokok, kurang aktivitas
fisik, berat badan berlebih, kurang konsumsi sayur dan buah - Pengelolaan faktor risiko PTM seperti
konsultasi gizi, konseling UBM, dan lainlain - Tata laksana PTM meliputi terapi farmakologi dan non
farmakologi. Berdasarkan Formulir Pandu PTM di atas, Puskesmas dan FKTP membuat rekapitulasi
penyelenggaraan Pandu PTM bulanan, menggunakan Formulir Rekapitulasi Penyelenggaraan Pandu PTM
Puskesmas/FKTP (terlampir). Puskesmas mengumpulkan rekapitulasi penyelenggaraan Pandu PTM dari FKTP
yang ada di wilayah kerjanya kemudian menyatukannya dengan penyelenggaraan Pandu PTM di Puskesmas
dan data

15. KONSEP DASAR PANDU PTM
• Pengertian
Pandu PTM di FKTP adalah penyelenggaraan pencegahan dan
pengendalian PTM yang dilaksanakan secara komprehensif dan
terintegrasi melalui Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).
• Tujuan
Pencegahan dan pengendalian PTM adalah upaya kesehatan yang
mengutamakan aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek
kuratif dan rehabilitatif serta paliatif yang bertujuan untuk menurunkan
angka kesakitan, kecacatan, dan kematian.
• Sasaran
Sasaran Pandu PTM di FKTP meliputi individu dan/atau kelompok
masyarakat baik yang berisiko PTM maupun yang tidak berisiko.

16. KONSEP DASAR PANDU PTM (2)
• Diadop dari WHO-PEN yang disesuaikan kebutuhan program di
Indonesia
• Bertujuan memperkuat sistem kesehatan dan fungsi layanan primer
• Setting intervensi prioritas yang cost effective untuk pelayanan berkualitas
sesuai dengan kemampuan daerah
• Paket intervensi essensial minimal dalam JKN
• Dititik beratkan pada manajemen Hipertensi dan DM dengan
penambahan pelayanan kanker, thalassemia, glukoma, gangguan
pendengaran dan Rehabilitasi Berbasis Masyarakat
• Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (Posbindu PTM) dikembangkan
sebagai bagian dari Pandu PTM yang memungkinkan rujukan ke
Puskesmas untuk penanganan lebih lanjut.

17. PAKET INTI WHO-PEN PANDU PTM
Pencegahan primer stroke dan serangan jantung √
Tatalaksana Infark Miokard Akut √
Pencegahan Sekunder Post Infark Miokard √
Pencegahan Sekunder Post Stroke √
Pencegahan Sekunder Penyakit Jantung Rematik -
Tatalaksana DM Tipe 1 -
Tatalaksana DM Tipe 2 √
Pencegahan Komplikasi Kaki DM √
Pencegahan progresifitas Penyakit Ginjal Kronis √
Pencegahan progresifitas Retinopati Diabetikum √
Pencegahan progresifitas Neuropati -
Tatalaksana Asma Bronkhial √
Tatalaksana PPOK √
Tatalaksana Kanker Kanker Payudara, Kanker Leher Rahim dan Thalasemia
Paket Tambahan PANDU PTM Tatalaksana Glukoma, Gangguan Pendengaran, Rehabilitasi
Berbasis Masyarakat
Pendekatan PANDU PTM Sistem, Jejaring, Pengorganisasian
Germas, PIS-PK, Posbindu, SPM,
PERBEDAAN PAKET INTI WHO-PEN DENGAN
PANDU PTM

19. RUANG LINGKUP ASPEK MANAJEMEN
PENYAKIT PANDU PTM
Penyakit Jantung dan
Pembulh Darah
Penyakit Paru Kronik
dan Gangguan
Imunologik
Kanker dan Kelainan
Darah
Diabetes Mellitus dan
Gangguan Metabolik
Gangguan Indera dan
Fungsional

20. RUANG LINGKUP ASPEK MANAJEMEN
KEGIATAN PANDU PTM
1. Promosi
Kesehatan
2. Deteksi Dini Faktor
Risiko PTM
3. Peningkatan Peran
Serta Masyarakat
4. Penemuan
Kasus PTM
5. Penanganan
Kasus PTM
6. Pencatatan dan
Pelaporan PTM
7. Surveilans
Terpadu PTM
8. Pemantauan
dan Penilaian
Kegiatan
SISTEM, TATA
KELOLA,
JEJARING,
PENDEKATAN

21. Promosi kesehatan
bertujuan untuk
mewujudkan Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) dengan
menciptakan dan
mentradisikan perilaku
CERDIK masyarakat
Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar seharusnya memiliki
kemampuan untuk memberikan pendidikan dan koseling terhadap faktor risiko PTM
1. PROMOSI KESEHATAN

22. Deteksi dini dilakukan untuk menemukan faktor risiko PTM sedini
mungkin terhadap individu dan/atau kelompok yang berisiko atau tidak
berisiko secara rutin;
 Deteksi Dini
Kegiatan deteksi dini faktor risiko ini dapat dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan atau pada kelompok masyarakat khusus
melalui Posbindu.
 Skrining/Uji Tapis
Skrining/Uji Tapis bukan untuk diagnosis tetapi untuk menjaring
dan menentukan apakah yang bersangkutan memang sakit atau
tidak, oleh karena itu memerlukan follow-up yg cepat dan
pengobatan yang tepat pula.
2. DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO
PTM

23. Peningkatan peran serta masyarakat dalam pencegahan dan
pengendalian PTM, baik secara perorangan maupun kelompok
dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) dengan membentuk dan mengembangkan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) PTM.
Pada Posbindu PTM dapat dilaksanakan kegiatan deteksi dini,
monitoring dan tindak lanjut dini faktor risiko PTM secara mandiri
dan berkesinambungan dibawah pembinaan puskesmas.
3. PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT

24. Monitoring :
• Obesitas
• Hipertensi
• Hiperglikemi
• Hiperkolesterol
• Pem.Klinis Payudara
• Faktor lain
Kegiatan Bersama
• KIE
• Aktifitas Fisik
• Sarasehan
Konseling :
• Diet,
• Stop merokok
• Stress
• Self Care
Sekolah
Tempat Kerja
Jemaah Haji / KBIH
PO Bus /Terminal
Tempat Umum / Mall
Kegiatan
Bindu
PTM
Rumah Sehat
Desa
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
MELALUI
POSBINDU
PTM
4. PERMBERDAYAAN
MASYARAKAT

25. - Batuk kronis
berdahak
- Sesak nafas
- Peningkatan
produksi
sputum
- Perubahan
warna dahak
- Batuk
dengan
demam
- Sering
makan
- Sering
merasa
haus
- Sering BAK
- sesak
- Nyeri dada
- kesemutan
- sakit kepala
hebat
- Rasa
berdebar-
debar
- sesak
- udem
kedua
tungkai
- sakit kepala
hebat atau
tidak biasa
- sakit pada
belakang
kepala
- Denyut jantung
bertambah cepat
- Banyak keringat
- Pernafasan
terganggu
- Otot terasa tegang
- Sulit tidur
- Gangguan
lambung
- Perubahan nafsu
makan
- Sulit
berkonsentrasi
- Sering BAK
FAKTOR
RESIKO
DENGAN
GEJALA
DIAGNOSA
KERJA
- Gangguan
lambung
- Berkeringa
t
berlebihan
- Berdebar-
debar
PPOK, ASMA, TB,
Kanker Paru,
Pneumonia
DM- Hipertensi Penyakit Jantung
Infark Miokard
Infark Miokard
Strok
Infark Miokard
Penyakit
Jantung
Infark Miokard
Strok
KONSELING SESUAI FAKTOR RISIKO
ROKOK
OBESITAS, pola
makan,
HIPERKOLESTER
OL HIPERTENSI STRESS ALKOHOL
- Berapa lama
sebagai perokok
- Usia mulai
merokok
- Banyak batang
rokok yang
dikonsumsi/ hari
- Jenis rokok
- Apakah terpapar
rokok/ perokok
pasif
-Kadar
kolesterol
-Konsumsi
makanan
berlemak
- Stressor
lingkungan
- Stressor
fisiologik
- Stressor
pikiran
- Berapa lama
sebagai
peminum
alkohol
- Usia mulai
minum
alkohol
- Banyak
alkohol yang
dikonsumsi/
hari
- Kadar
alkohol
- Derajat hipertensi
- Lama menderita
hipertensi
- Riwayat hipertensi
dalam keluarga
- Konsumsi garam
sehari-hari
- Riwayat hipertensi
dalam kehamilan
- Derajat obesitas
- Lama menderita
obesitas
- Riwayat obesitas di
keluarga
- Pola makan
(konsumsi garam,
gula, lemak, buah-
sayuran)
- Aktivitas fisik terkait
pekerjaan
- Olahraga
FAKTOR
RISIKO
A
N
A
M
N
E
S
I
S Ya Ya
5. PENEMUAN KASUS PTM
Melakukan penemuan kasus PTM sedini mungkin (early diagnosis) melalui
PENDEKATAN RISIKO anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

26. Kartu Prediksi Risiko PTM
Pencegahan,
pengendalian dan
tatalaksana terintegrasi
Hipertensi dan Diabetes
melalui pendekatan
Faktor Risiko
(Pengukuran TD, Gula
Darah, Kolesterol, DM
atau non DM, merokok)
Peningkatan tatalaksana
faktor risiko utama di
FKTP.
Prediksi risiko penyakit
Jantung dan Stroke
dengan Kartu prediksi
Risiko PTM

27. Penanganan kasus PTM sesegera mungkin (prompt treatment) melalui
pelayanan pengobatan dan perawatan, serta rujukan ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan bila diperlukan.
Dalam melakukan penanganan kasus, tenaga kesehatan di FKTP harus
mempromosikan perilaku ”PATUH”.
P
A
T
U
H
• Periksa Kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran
dokter
• Atasi Penyakit dengan pengobatan yang tepat dan
teratur
• Tetap diet sehat dengan gizi seimbang,
• Upayakan beraktivitas fisik dengan aman,
• Hindari rokok, alkohol dan zat karsinogenik lainnya
Program Patuh bagi yang sudah menyandang PTM diselenggarakan agar mereka rajin kontrol dan minum obat
6. PENANGANAN KASUS PTM

28. 28
BAGAN ALUR PANDU PTM DI
FKTP
Pasien/Pengunjung Puskesmas Loket Pendaftaran
Wawancara Faktor risiko PTM: Usia, jenis kelamin, riwayat keluarga PTM pada diri sendiri, faktor
risiko perilaku (merokok, kurang aktifitas fisik, diet tidak sehat, stres, konsumsi alkohol)
Poli Rawat Jalan (PTM, KIA/KB, Umum, Lansia)
Gunakan Carta pada keadaan berikut:
Usia ≥ 40 tahun atau pasien < 40 tahun yang memiliki ≥ faktor risiko PTM
Pengukuran Antropometri (BB, TB, LP) Pemeriksaan (TD, GDS, Kadar Lipid Darah, Tes Penglihatan,
Tes Ketajaman Pendengaran, EPE*, Kadar CO Pernafasan*, SADANIS*, IVA*)
Tentukan Diagnosis dan nilai FR PTM
PTM
Tidak Rujuk
Rujuk
Memiliki FR PTM Sehat
KIE dan Konseling**
Tatalaksana Sesuai Standar
Monitoring/Evaluasi
FKRTL
Rehabilitasi/Paliatif
Rujuk Balik
Deteksi Dini Komplikasi pada Target Organ
Bila ditemukan Komplikasi pada Target Organ

29. RUJUKAN KASUS DI PUSKESMAS
PROGRAM RUJUK BALIK (PERMENKES NO. 28 TAHUN 2014)
 Program Rujuk Balik (PRB) meliputi: penyakit-penyakit kronis (DM,
Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, PPOK, Epilepsy, Skizofren, Stroke,
dan SLE.
 Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil.
 Disertai surat rujuk balik dari dokter spesialis/sub spesialis.

30. 6. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Setiap penyelenggaraan
kegiatan dalam rangka
pencegahan dan pengendalian
PTM harus dicatat dan
dilaporkan oleh petugas
penanggung jawab sesuai
dengan sistem pelaporan yang
terintegrasi dalam sistem
informasi kesehatan.
Pencatatan dan pelaporan
rutin, merujuk pada sistem
pencatatan dan pelaporan
melalui Sistem informasi dan
Surveilans PTM
PUSKESMAS
Alur-1
PENGENDALIAN PTM MULAI DARI POSBINDU PTM, PUSKESMAS,
DAN RUMAH SAKIT
Hasil
wawancara dan
pemeriksaan
FR PTM:
-Hipertensi
-Dislipidemia
-Hiperglikemia
-Obesitas
-dan lain-lain
PENYAKIT TIDAK
MENULAR:
- PJK-PD
-Stok
-Diabetes Melitus
-Kanker
-PPOK dan Asma
-Gakti
DIAGNOSIS:
- Pemeriksaan
- Pemeriksaan
penunjang
TATALAKSANA DINI
-Respon cepat
-Pengobatan dini
KONSELING
- Berhenti merokok
- Konsumsi makanan sehat
- Berhenti minum alcohol
- Lakukan aktifitas fisik secara
teratur
- Kendalikan stres
- Taat terhadap pengobatan
KIE
“CERDIK”
POSBINDU
PTM
RUJUKAN:
RUMAH SAKIT
6.PENCATATAN DAN
PELAPORAN

31. Surveilans PTM adalah kegiatan
pengamatan yang sistematis dan
terus menerus terhadap data dan
informasi tentang kejadian faktor
risiko dan kasus PTM, serta kondisi
yang mempengaruhi peningkatannya
untuk memperoleh dan memberikan
informasi guna mengarahkan
tindakan pencegahan dan
pengendalian secara efektif dan
efisien.
7. SURVEILANS TERPADU

32. • Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota
melakukan pemantauan dan penilaian (monitoring dan evaluasi)
penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP sesuai dengan
kebijakan dan strategi pencegahan dan pengendalian PTM di FKTP.
• Tujuan kegiatan penilaian kinerja pengendalian PTM di puskesmas adalah
untuk mengetahui:
o Tingkat kesadaran masyarakat;
o Tingkat pemanfaatan Puskesmas sebagai pusat pelayanan pengendalian
PTM di masyarakat dan pusat rujukan antara/rujukan medik spesialistik
terbatas antar puskesmas;
o Tingkat kemampuan menangani kasus emergensi/komplikasi, dalam
batas kewenangan yang boleh dilakukan oleh tim inter-profesi terlatih;
o Mendapatkan data dan informasi untuk perencanaan tahun yang akan
datang;
o Pemanfaatan data dan informasi yang dihasilkan.
8. PEMENTAUAN DAN PENILAIAN

33. KLINIK LAIN
KELUARGA
Perilaku hidup
CERDIK
Menjadi
anggota JKN
Melakukan
deteksi dini FR
PTM,
monitoring,
counseling and
kegiatan
bersama
Melakukan
rujukan ke
PKM sesuai
indikasi
Dokter dan tenaga medis
melakukan pemeriksaan fisik,
diagnosis, lab sederhana dan
pelayanan terpadu kasus
PTM (PANDU PTM)
Melakukan upaya rehabilitasi
dan paliatif terbatas
RUMAH SAKIT
MELAKUKAN RUJUKAN
sesuai dengan kriteria atau
indikasi medis
Melakukan
pelayanan
SPESIALISTIK
sesuai dengan
permasalahan
PUSKESMAS
Pembinaan
MELAKUKAN DETEKSI DINI
FR PTM
Monitor konseling dan
kegiatan terpadu
UKBM
JEJARING TERINTEGRASI PANDU PTM
Rujuk dan
Rujuk balik
DINAS KESEHATAN
PIS- PK
Laporan
koordinas

34. PROGRAM PENGENDALIAN PTM
PELAYANAN KESEHATAN PTM “CONTINUUM OF
CARE”
POPULASI SEHAT
POPULASI BERISIKO
PTM
POPULASI SAKIT PTM
•Lingkungan Kondusif
KTR, Sarana OR dll
•Gaya Hidup Sehat:
- Tidak Merokok
- Cukup Aktivitas Fisik
- Diit yg Sehat
-Pakai helm, seat belt
•Deteksi dan Tinjut dini
/Konseling FR
•Rujukan
Penatalaksanaan Kasus
Faktor Risiko PTM yg
Adekuat:
-Hipertensi
-
Merokok
- Obesitas
- Lesi pra-kankerdll
•Rujukan
Penatalaksanaan
Kasus PTM :
- Gawat Darurat
- Rawat jalan
- Rawat inap
- Rujukan
- Penanganan Rujuk
Balik
-Tatalaksana
komplikasi
•POSBINDU PTM
•GERMAS
•Masyarakat
•PUSKESMAS PTM
•DOKTER KELUARGA
•PIS PK
Pencegahan Komplikasi
dan Rehabilitasi:
-Rehabilitasi Medik
-Rehabilitasi Berbasis
Masyarakat
-Perawatan Kaki DM
-Diet PTM
-Senam PTM
-Rujukan
RUMAH SAKIT
Surveilans FR-PTM di Masyarakat- SP2TP Surveilans / Regristri PTM-SIRS
•PUSKESMAS PTM
•Dokter Keluarga
•Home Care/Hospice

35. PENDEKATAN HULU DAN HILIR
UKBM : Posyandu, Posbindu,
Poskestren, PAUD, UKS, healthy
workplace
PKM
KELUARGA
PIS-PK
MASYARAKAT
GERMAS
PANDU
PTM
SPM
JKN
BPJS
POSBINDU
FKTP LAIN

36. Manajemen Program PTM
terintegrasi Manajemen
Puskesmas

37. TUJUAN MANAJEMEN
PROGRAM
Simple Portfolio
Presentation
• Mencapai target program dan
mempertahankan hasil kegiatan atau
program yang sudah baik
• Mendapatkan solusi untuk mengatasi
permasalahan/hambatan yang dihadapi

38. BEBERAPA HAL YANG DIBUTUHKAN DALAM
MANAJEMEN PROGRAM
Komitmen
• Internal: pimpinan Puskesmas dan
seluruh pegawai
• Eksternal: lintas sektor
Komunikasi dan koordinasi:
• Internal (dalam Puskesmas
termasuk jaringannya)
• Eksternal (lintas sektor)
Pembinaan
• Kepala Puskesmas
• Dinas kesehatan kab/kota

39. MANAJEMEN PROGRAM
Penggerakan
Pelaksanaan
(P2)
Perencan
aan (P1)
Pengawasan
Pengendalian
dan Penilaian
(P3)
Manajemen Program terintegrasi dengan
Manajemen Puskesmas yang dilakukan melalui
P1, P2 dan P3
• P1: Perencanaan
• P2: Penggerakan Pelaksanaan
• P3: Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian
Kinerja Puskesmas

40. DUKUNGAN
MANAJEMEN
P2PTM

41. PERENCANAAN
Perencanaan adalah suatu proses untuk menentukan tindakan masa depan
yang tepat, melalui urutan pilihan, dengan memperhitungkan sumber daya
yang tersedia
Langkah-langkah perencanaan meliputi :
1. Persiapanmempersiapkan tim perencanaan yang terlibat dalam
proses penyusunan Rencana Lima Tahunan dan Rencana Tahunan
2. Analisis Situasiuntuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi dengan
menggunakan Analisa SWOT (Strength, Weakness, Opportunity dan
Threat)
3. Menetapkan tujuan, sasaran dan indikator
4. Menyusun Rencana Kegiatan
5. Menentukan jenis logistik/sarana dan prasarana yang dibutuhkan
6. Menentukan sumberdaya manusia yang dibutuhkan
7. Menetapkan mekanisme pemantauan dan penilaian

42. PENGORGANISASIAN
Pengorganisasian program P2PTM memerlukan peran lintas program dan lintas sektor seperti
promosi kesehatan, lintas sektor seperti Kader PKK, pemangku kepentingan lainnya seperti pihak
swasta, mulai di Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota sampai ke tingkat Desa dan masyarakat.
Adapun peran tersebut adalah sebagai berikut:
1. Dinas Kesehatan Provinsi
a) Melaksanakan kebijakan, peraturan dan perundang-undangan di bidang P2PTM,
b) Mensosialisasikan pedoman umum dan pedoman teknis, modul, standar dan prosedur
kegiatan layanan,
c) Memfasilitasi pertemuan baik lintas program maupun lintas sektor,
d) Membangun dan memantapkan kemitraan dan jejaring kerja secara berkesinambungan.
e) Memfasilitasi Kabupaten/Kota dalam mengembangkan layanan di wilayahnya,
f) Memfasilitasi sarana dan prasarana termasuk logistik dan perbekalan dalam mendukung
pengembangan layanan bersumber dana APBD,
g) Melaksanakan pemantauan, penilaian dan pembinaan,
h) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan serta mengirimkan ke Pusat ke Provinsi.

43. PENGORGANISASIAN
2.Dinas Kesehatan kabupaten/ kota
a) Mensosialisasikan pedoman umum dan teknis, modul, standar operasional prosedur dari
Kegiatan,
b) Melakukan Advokasi kegiatan kepada Pemerintah Kabupaten/ Kota dan DPRD, LP/LS, swasta, dan
masyarakat,
c) Melaksanakan pertemuan lintas program maupun lintas sektor,
d) Membangun dan memantapkan jejaring kerja serta forum masyarakat pemerhati PTM secara
berkelanjutan,
e) Melaksanakan bimbingan dan pembinaan teknis ke Puskesmas dan jaringannya,
f) Memfasilitasi Puskesmas dan jaringannya dalam mengembangkan layanan di wilayah kerjanya.
g) Melaksanakan monitoring dan evaluasi Kegiatan layanan
h) Mengelola surveilans epidemiologi faktor risiko PTM pada wilayah Kabupaten/Kota,
i) Menyelenggarakan pelatihan penyelenggaran bagi petugas puskesmas,
j) Melaksanakan promosi melalui berbagai metode dan media penyuluhan kepada masyarakat/
petugas pelaksana,
k) Melaksanakan dan memfasilitasi kegiatan pemberdayaan dan peningkatan partisipasi masyarakat
yang sesuai dengan kondisi daerah,
l) Melakukan pemantauan, penilaian dan pembinaan,
m) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan serta mengirimkan

44. PENGORGANISASIAN
3. Puskesmas
a) Melakukan penilaian kebutuhan dan sumber daya masyarakat,
termasuk identifikasi kelompok yang memiliki faktor risiko
penyakit di masyarakat untuk menyelenggarakan layanan
b) Melakukan sosialisasi dan advokasi meliputi informasi dampak,
bagaimana pengendalian dan manfaatnya bagi masyarakat,
kepada pimpinan wilayah, pimpinan organisasi, kepala/ketua
kelompok dan para tokoh masyarakat yang berpengaruh.
c) Mempersiapkan sarana dan tenaga di Puskesmas dalam menerima
rujukan dari Posbindu PTM.
d) Memastikan ketersediaan sarana dan prasarana termasuk logistik
dan perbekalan lainnya untuk menunjang kegiatan layanan
e) Melakukan pemantauan dan penilaian.
f) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan dan mengirimkan ke
dinas kesehatan kabupaten/kota dan provinsi.

45. PELAKSANAAN
• Pelaksanaan program PTM meliputi
a) Sasaran
b) Bentuk kegiatan
c) Pelaksanaan
d) Biaya
e) Tempat
f) Waktu.

46. PEMBIAYAAN
• Biaya penyelenggaraan kegiatan dapat berasal
dari berbagai sumber yaitu dapat berasal dari:
• Pemerintah misalnya dalam bentuk APBN, APBD,
BOK, Dana Desa, pajak rokok daerah atau masuk
dalam pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN),
• Swasta seperti CSR, dana kesehatan perusahaan,
donor dan lain-lain
• Iuran warga, serta bantuan yang tidak mengikat
lainnya.

47. FORM MONITORING DAN EVALUASI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)
DI PUSKESMAS
Tanggal : . . / . . / 20.. Diisi oleh : ……………………………………
Nama Puskesmas : .…………………….… Kode Wil/ Puskesmas.............................................
Alamat : Jl. …………………….................... Kel…………………………………Kec…………….
Kab………………………………….……........Prov……………………..........................................
Telp………………….……………… Fax ….…………………………email...................................
Tipe Puskesmas : Non perawatan YA / TDK. Perawatan YA / TDK
Hari pelayanan : . . ……hari/ minggu
Jumlah Penduduk : …..…..orang
Luas wilayah kerja : ………...……..km2
Akses Puskesmas ke Kab/Kota : ……………………….Km, Sarana transportasi……………
Akses Puskesmas ke Wilayah kerja / Desa/ Dusun sulit , YA / TDK
Dengan transportasi …………
Kelurahan / desa yang dilayani : .............. kel/................... desa...............................
Fasiltas pelayanan kesehatan lainnya ……………
Jumlah Rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat (RBM): .......................

48. Jenis SDM Jumlah Pelatihan sudah/ belum Jenis
Pelatihan
a. Dokter Umum/ Keluarga
b. Perawat
c. Bidan
d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh
kesehatan
e. Ahli gizi
f. Apoteker /asisten apoteker
g. Analis
h. Refraktion Optision/RO
i. Tenaga lainnya :
* Surveilans
* ………………………….
Jenis SDM Jumlah
a. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
b. Dokter Spesialis Penyakit Paru
c. Dokter Spesialis Penyakit Anak
d. DokteR Spesialis Mata…………………………………….
e. DokteR Spesialis THT
f. Dokter Spesialis rehabilitasi medik
I. Sumber Daya Manusia
1. Ketersediaan SDM Puskesmas untuk Menangani PTM
2. Sumberdaya Pendukung:

49. NO Peralatan Jumlah Jml yang berfungsi
1 Bodyfat analyzer
2 Tensimeter Digital
3 Alat ukur lingkar perut
4 Alat ukur tinggi badan
5 Timbangan Berat Badan
6 KIE PTM
7 Alat periksa glukosa darah
8 Alat periksa lemak darah
9 Peak Flow Meter
10 Nebuliser
11 CO Analyzer
12 Spirometer
13 EKG 3 Chanel
14 AED Defibrilator
15 HbA1C test
16 Test Thyroid Rapid test
17 Elektrofotometer
18 Crioterapi
19 Alat bantuan hidup dasar
20 Phantom mamae
21 Phantom serviks
II. DATA ALAT KESEHATAN
1. Ketersediaan peralatan untuk menangani PTM

50. NO Peralatan Jumlah
Jml yang berfungsi
22 Ultrasound Bone Densitometer
23 Tabung Oksigen (yang terisi penuh)
24 Pulse oxymeter
25 Opthalmoskop
26 Otoscope
27 Meja Gynecologi
28 Cryogun
29 Cermin setinggi 2 meter
30 Spekulum
31 Lampu Halogen
32 Kit Opthalmology komunitas
- Tali pengukur 6 meter
- Light lamp
- E-tumbling
- Multiple ccluder fleksible
33 Tonometer Schiotz
34 Snellen chart
35 Ishihara test
36 Garputala 512 Hz,
37 Pemeriksaan serumen
- Pinset telinga
- Pelilit kapas

51. No Nama Bahan Tersedia Tdk tersedia
1 IVA Kit:
Gula darah
Amphetamin
….
….
2. Bahan Habis Pakai

52. NO Jenis Pelayanan ADA TIDAK
1 Pemberian O2 via masker atau nasal kanul
2 Pemberian bronkodilator dengan nebulizer
3 Kegawatdaruratan Jantung / Resusitasi Jantung Paru
4 Laboratorium :
- Glukosa darah
- Kolesterol Total:
- HDL
- LDL
- Trigliserida
- Glukosa urin
- Darah Rutin
- Hapusan darah tepi
- Albumin/protein urin
- Creatinin/ureum
- Keton urine
- Troponin test
- TSH
5 Deteksi Dini Kanker payudara dan IVA
6 Kryoterapi
III. JENIS PELAYANAN PTM DI PUSKESMAS
Bila Alat ada, tetapi Pelayanan tidak dilakukan, hal ini disebabkan :
1. ...................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................

53. Sarana Penyuluhan PTM
No Sarana Penyuluhan Jenis Keterangan
1. Poster ( tersedia / tidak / kurang )
Jika tersedia apa saja?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Lembar balik ( tersedia / tidak / kurang )
Jika tersedia apa saja?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Flaschard ( tersedia / tidak )
Jika tersedia apa saja?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Atlas ( tersedia / tidak )
Jika tersedia apa saja?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

54. 6. Leaflet ( tersedia / tidak )
Jika tersedia apa saja?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
8. Film / Video PTM (tersedia / tidak)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia / tidak )
Jika tersedia apa saja?
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8. Pedoman / Juknis Posbindu ( tersedia / tidak )
Jika tersedia apa saja?
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
9. Ketersediaan sarana/prasarana Puskesmas yang ramah terhadap penyandang disabilitas
(tersedia/tidak). Jila tersedia apa saja?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

55. KIE Ada Tidak
- Upaya Berhenti merokok
- Gizi sehat dan seimbang
- Menghindari alkohol
- Aktivitas fisik / olah raga
- Penanganan mandiri diabetes dan penyakit kronik lainnya
- Pemberian insulin sub-kutan dan konsultasi pengobatan lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher rahim dan cara mendeteksinya
IV. Pengendalian Faktor Risiko PTM
Ketersediaan Konsultasi Bagi Pasien dan Keluarganya
Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) PTM
Keberadaan Kawasan Tanpa Rokok di Wilayah Kerja Puskesmas
a. Tempat-tempat umum : Ada / Tidak ..............
Sebutkan lokasi : .................... Jumlah : .................
.................... Jumlah : .................
b. Tempat Kerja : Ada / Tidak .............. Jumlah : ..............
c. Sekolah : Ada / Tidak .............. Jumlah : ..............
d. ...............
V. Pengobatan PTM
1. Kebijakan/ regulasi pemberian obat untuk PTM
(minimal 2 minggu atau lebih) :
Ada / Tidak ..................
Bentuk kebijakan / regulasi :...........................

56. No
Jenis
Penyakit Obat Formulasi
Tersedia/
Tidak
Cukup/
Banyak
1 Diabetes
Glibenklamide
tab 2,5 mg, btl 100 tab
tab 5 mg, btl 100 tab
Glipizid tab 5 mg, ktk 5 bls@ 20 tab
Metformin Tab 500mg, btl 100 tab
insulin intermediate inj 100UI/ml, ktk 1 vial 10 ml
Insulin Reguler inj 100UI/ml, ktk 1 vial 10 ml
2 Asma
Epinefrin(adrenalin)
inj 0,1%(sebagai HCl/bitartrat),ktk 100 amp @
1ml
Salbutamol
tab 2 mg (sebagi sulfat) btl 100/1000 tab
tab 4 mg (sebagi sulfat) btl 100/1000 tab
lar IH 0.5%, 10 ml
IH/aerosol 100mcg/ dosis (sebagai
sulfat),tabung 200/400 dosis
Inj 50 mcg/ml (sebagai sulfat),ktk 100 amp @
1ml
lar respirator utk nebulizer 2.5mg/2.5 ml
NaCl,ktk4x 5 nebules
Kombinasi: ipatropium
bromida 0.5mg; nebulizer 2.5mg
salbutamol 2.5 mg
Metilprednisolon
tab 4 mg
inj s.k/IV 0.5 mg/ml.amp
aminofilin tab 150 mg
VI. Ketersediaan Obat PTM di Puskesmas

57. No
Jenis
Penyakit Obat Formulasi
Tersedia/
Tidak
Cukup/
Banyak
3 PPOK
Ipatropiumbromida
nebulizer 2.5 ml
inhalasi 20mcg/semprotx200 semprotx10ml
inhalasi 0.025% btl ttsd 20ml
Tiotropium inhalasi dosis terukur,spinhaler
Salbutamol
metered dose inhaler,solutio 2.5mg/2.5ml,
5mg/5ml
tab 2mg
tab 4mg
Metilprednisolon tab 4 mg
Teofilin tab 200mg
aminofilin inj 240mg/10ml

58. No Jenis Penyakit Obat Formulasi
Tersedia/
Tidak Cukup/ Banyak
4 Hipertensi
Atenolol
tab 50mg,btl 50 tab
tab 100mg,ktk 5 str@10 tab
Hidroklorotiazid tb 25mg,btl 100tab
Kaptopril
tab 12.5mg
tab 25mg
klonidin inj i.m 0.15mg/ml(HCl),ktk 1 amp 1ml
Lisinopril
tab 5mg, ktk 3 str@10tab
tab10mg,ktk 3str@10 tab
tab20mg,ktk 3 str@10 tab
Diltiazem tab 30mg
Ibesartan
tab 150mg
tab 300mg
metildopa tab salut 250mg,btl100/1000tab
Natrium nitroprusid inj50mg,amp
Nifedipin
kaps 10mg
kaps 20mg
Magnesium sulfat
inj i.v 20% inj amp 25ml
inj i.v 40% mp 25ml
Furosemid tab 40 mg

59. No
Jenis
Penyakit Obat Formulasi
Tersedia/
Tidak
Cukup/
Banyak
5
Angina
pektoris
Atenolol tab 50mg,btl 50 tab
isosorbiddinitrat
tab sublingual 5mg,btl 60tab
inj 10mg vial
Diltiazem HCl tab 30mg
nitrogliserin
tab sublingual 0.5mg,btl100/1000tab
inj 10mg,vial
amlodipin
tab 5mg
tab 10mg
Asetosal tab 80mg
6
Gagal
Jantung Digoksin tab 0.25mg
7 Indera
Asetasolamid HCl
250 mg
Tetes mata Pilokarpin 2%
KCL solution 0,25gr dan 0.5gr
Tetes mata Timolol
0,25 % dan 0.5 %
Tetes mata Kortikosteroid
Tetes mata antibiotika
Tetes telinga karbogliserin atau
fenol gliserin 10%

60. No Jenis Penyakit Obat Formulasi
Tersedia/
Tidak
Cukup/
Banyak
8 Anti Hiperlipedemia
Gemfibrozil
tab 300mg
tab 600mg
simvastatin tab 20mg
9 Kanker
Parasetamol tab 500mg
Doxyciclin tab 200mg
Metronidazole tab 500mg
No. Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun
1. Jumlah total kunjungan Puskesmas
2. Jumlah total kunjungan PTM
3. Jumlah penyuluhan PTM
4. Jumlah rujukan
5. Jumlah rujukan balik
VII. Pemanfaatan layanan PPTM

61. No Jenis kegiatan Jumlah pertahun
1 Penyuluhan PPTM
2 Deteksi Dini PTM
3 Pelatihan kader
Dan lain-lain
No. Tipe Posbindu PTM Jumlah Posbindu Jumlah kader
1. Posbindu PTM Dasar
2. Posbindu PTM Utama
VIII. Kegiatan PPTM di Puskesmas
VIII. Kegiatan PPTM di Puskesmas
VIII. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas
•Jumlah Posbindu PTM
Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : …………… Posbindu

62. No. PTM ICD-X
JUMLAH KASUS sesuaikan dengan kelompok umur
<18 THN
18-45
THN
45-54
THN 55+ Sub Total Total
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Diabetes Melitus (kencing manis)
a. DM Tipe I E10
b. DM Tipe II E11
c. DM Gestasional O24
4 Obesitas E66
5 Penyakit tiroid
a. Hipotiroid E05
b. Hipertiroid E03
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik I60-I62
b. Stroke Non Haemorragik I63
REKAPITULASI KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR
PROVINSI ....................
KABUPATEN/KOTA : ....................
PUSKESMAS/RS : ....................
TAHUN : ....................

63. No. PTM ICD-X
JUMLAH KASUS sesuaikan dengan kelompok umur
<18 THN
18-45
THN
45-54
THN 55+ Sub Total Total
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 Osteoporosis M81
10 Penyakit Ginjal Kronik N00-N19
11 Thalassemia
12 SLE/Lupus
13 Kanker
a. Kanker payudara (Ca mammae) C50
b. Kanker retina mata (Retinoblastoma) C69
c. Kanker serviks (Ca cervix) C53
d. Kanker paru C34
e. Kanker kolorektal C18-C20
f. Leukemia C91-C95
g. Kanker Prostat C61
h. kanker Nasopharink C11
i. Kanker Kulit C43-C44
j. Kanker hati C22
14 Indera
Penyakit pada mata dan adnexa H00-H59
Penyakit pada telinga dan mastoid H60-H95

64. IX. Pemanfaatan dana BOK :
- Kegiatan Posbindu PTM : Ada / Tidak, bentuk kegiatan (sebutkan) :
...................................................................
..................................................................
..................................................................
- Kegiatan lainnya : Ada / Tidak
Sebutkan : ......................................
Yang melaksanakan pengisian data
No Nama NIP Tandatangan No Telp/ email
1 ................................ ................................ ........................ ……..………………………

65. 1. Melakukan manajemen program PTM yang
terintegrasi dengan manajemen Puskesmas pada
setiap tingkatan
2. Memanfaatkan data hasil kunjungan keluarga dalam
mengoptimalkan program;
3. Melaksanakan penyelesaian masalah secara
terintegrasi lintas program dan lintas sektor di setiap
tingkatan;
Harapan

66. HASIL PIS PK KOTA AMBON
UPDATE AGUSTUS 2019

67. PKM Implementasi PIS-PK
(AGUSTUS 2019)
PKM Implementasi PIS-PK
Kunjungan Keluarga
Jumlah Sasaran
KK
Jumlah KK yang sudah
dikunjungi
Masalah Kesehatan sesuai Indikator KS
LATUHALAT 3238 988 Merokok
31% JKN
Jamban Sehat
WAIHAONG 2062 2062 KB: 5,12%
100% HT : 62,29%
Merokok : 16,14%
JKn : 52,27%
AIR SALOBAR 5652 1271 Persalinan Fasyankes:6,9%
33.17% IDL:5%
Asi Eksklusif:2,5%
TB:3,4%
Tidak Merokok:38,7%
HT:13,6%
Balita Pantau Tumbuh kembang:11,8%

68. BENTENG 5387 1374 ASI Ekslusif: 14,71%
25.50% HT : 15,66%
KB: 38,75%
AMAHUSU 1878 1678 Merokok
89.30% KB
Asi Eksklusif
HT
URIMESSING 2421 2142 Asi Eks: 47,17%
88.50% HT: 27,27%
Merokok :48,67%
CH.M.TIAHAHU 4872 2501
51.30%
KB, Persalinan Faskes,Asi
Eksklusif HT,Merokok.,JKN

69. KAYU PUTIH 3589 2942 KB : 35,71%
81.90%
Persalinan tidak di Faskes:
11,22%
Balita tidak IDL:1,43%
Bayi tidak Asi Eksklusif:55,26%
TB tidak sesuai standar:40,35%
Balita tidak DDTK: 6,9%
Masih Merokok: 23,52%
KK belum JKN : 50,32%
KARANG PANJANG 3026 1350 HT : 13,2%%
44.61% Asi eksklusif :48,5%
Merokok: 40,3%
HATIVE KECIL 2467 1588 KB : 36,7%
64% HT : 10,29%
Merokok : 54,15%
JKN :57,2%

70. BELAKANG SOYA 1947 860 Asi eksklusif:2,8%
44.20% IDL 11,2%
TB: 4,4%
HT: 21,7%
KB:26,5%
JKN : 71,3%
Merokok: 73,9%
Pantau Tumbuh kembang:36,6%
WAIHOKA 1888 1751 KB : 39,86%
97.70% HT: 23,78%
PGJB: 17%
TDK ADA AK YG MEROKOK :44,92%
JKN : 44,49%

71. TAWIRI 3968 1590 KB
40.00% Asi Eksklusif
HT
POKA 4864 3543 KB:40,58%
72.80% ASI Eksklusif :40,58%
HT:15%
Persalinan Faskes:63%
IDL :60%
Asi Eksklusif:38%
Pantau Tumbuh Kembang:55%
Merokok : 58,8%
NANIA 3979 2529 KK tidak berKB: 21%
63.50% HT: 1%
Merokok:21%
JKN:21%

72. RIJALI 8465 3100 KB: 64,56%
36.60%
Persalinan
Fasyankes:1,52%
IDL:1,69%
Pantau pertumbuh
0,17%
TB sesuai standar100%
HT:96,69%
ODGJ:100%
JKN : 51,17%
Asi eksklusif:2,6%
Merokok:47,29
AIR BESAR 3996 839 KB: 70,7%
20.90%
Persalinan
Fasyankes:60%
IDL : 31,25%
Pantau tumbu
kembang:61,2%
Asi eksklusif:25%
JKN: 63,7%

73. LATERI 4437 1850 Asi Eksklusif:16,42%
41.69% TB sesuai standar:66,67%
ODGJ: 59,09%
HT:67,39%
HALONG 2622 1255 KB:15,2%
41.90% Asi Eksklusif:2,8%
HT:6%
ODGJ:10%
Pantau pertumbuhan :9,6%
TB:3,5%
Tidak KB:
PASSO 5109 1150 Persalinan Fasyankes
IDL
TB sesuai standar
HT:
19.70% Pantau Pertumbuhan Balita
HUTUMURI 1466 1466
100.00%
KILANG 985 894 HT: 24,5%
91% Asi Eks:28,57%
KB:41,7%
TB:61,54%
Merokok:46,35%
JKN:70,32%

74. Peran PJ program:
1.Penjaringan
a. Menemukan kasus hipertensi
sesuai perhitungan berdasarkan
prevalensi
b. Upaya penjaringan dapat melalui
UKBM (Posbindu, Pos UKK atau
inovasi berupa pemeriksaan
tekanan darah dengan sasaran
bapak-bapak sepulang sholat Subuh
berjamaah/sholat Jumat)
2.Menjaga yang sehat tetap
sehat, yang sakit agar
terkontrol: membudayakan
CERDIK
3.Pada individu dengan
hipertensi dilakukan
pemantauan berobat sesuai
standar
“agar minum obat teratur
dan tidak skip minum obat
sesuai petunjuk dokter
selama total 6 hari dalam 1
bulan terakhir”
Analisis Data dan Rencana
Intervensi Lanjut Program
150 150
58
0
100
200
300
Data
Program
Data
PIS-PK
Jumlah
Kasus
Hipertensi
sudah… Temu
an
kasus
baru
Hipe
rten
si
967,
34%
Nor
mal
,
186
8,
66%
HIPERTENSI
BERDASARKAN
PREVALENSI
Prevalensi nasional
34,1% dari penduduk
usia ≥ 18 tahun
(967 orang dari 2.835
orang)
Usia ≥ 15 tahun;
Kasus ditemukan
program 150 orang;
temuan hasil
kunjungan termasuk
suspek yang telah
dikonfirmasi: 208
orang

75. PENYAKIT TIDAK MENULAR
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA SEHAT
75
Layanan Deteksi
Dini, Monitoring
Faktor Risiko
PTM, Konseling-
Edukasi dan
Rujukan sesuai
kriteria
• Tatalaksana Terintegrasi
Hipertensi dan Diabetes
melalui pendekatan Faktor
Risiko dengan CHARTA RISIKO
• Layanan Upaya Berhenti
Merokok
• Deteksi dini dan Tindak Lanjut
Kanker Leher Rahim dan
Kanker Payudara (IVA-
SADANIS)
• Deteksi Dini Gangguan
Penglihatan dan Gangguan
Pendengaran –Ketulian.
• Penanganan Respon Cepat dan
Posbindu Puskesmas
Pelayanan Terpadu
PTM
Faktor risiko
PTM ;
1. Merokok
2. Diet gizi
tidak
seimbang
3. Kurang
aktifitas
fisik
4. Alkohol
Rujukan

76. Sebaran Individu Bermasalah Hipertensi Per Desa
Di Wilayah Kerja Puskesmas
Berobat
teratur,
370
Tidak
berobat
teratur,
Total didiagnosis
hipertensi
KELURAHA
N
DIDIAGNO
SIS
HIPERTEN
SI
MINUM
OBAT
TERATUR
TIDAK
MINUM
OBAT
TERATUR
SUSPEK
TEKANAN
DARAH
TINGGI
TOTAL
DIDIAGNO
SIS DAN
SUSPEK
MAWAR 15 10 5 4 19
MELATI 28 17 11 12 40
KENANGA 60 37 23 10 70
KAMBOJA 82 67 15 3 85
ANGGREK 43 16 27 11 54
FLAMBOYA
N 65 37 28 11 76
BOUGENVI
LE 131 77 54 8 139
ASOKA 85 61 24 1 86
MATAHARI 63 42 21 10 73
DAHLIA 22 6 16 3 25
Grand
Total 594 370 224 73 667
KEBERADAAN POSBINDU DI
TINGKAT DESA?

77. Data Pendukung dalam Rencana
Intervensi Lanjut Program
Tidak
berobat
teratur,
224
Berobat
teratur,
370
Total didiagnosis
hipertensi
JENIS PEKERJAAN TOTAL
BELUM/TIDAK BEKERJA 74
BURUH HARIAN LEPAS 2
GURU 1
KARYAWAN SWASTA 1
LAINNYA 33
MENGURUS RUMAH
TANGGA 34
PEDAGANG 1
PEGAWAI NEGERI SIPIL
(PNS) 3
PERDAGANGAN 2
PETANI/PEKEBUN 45
WIRASWASTA 28
Grand Total 224
LATAR BELAKANG
PENDIDIKAN
JUMLAH
INDIVIDU
AKADEMI/DIPLOMA III/
SARJANA MUDA 1
BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT 2
DIPLOMA IV/STRATA I 1
SLTA/SEDERAJAT 2
SLTP/SEDERAJAT 4
TAMAT SD/SEDERAJAT 16
TIDAK/BELUM SEKOLAH 2
9 orang
belum menjadi anggota
JKN

78. Analisis Data dan Rencana
Intervensi Lanjut Program
602 602
65
550
600
650
700
Data
Program
Data
PIS-PK
Jumlah
Kasus
Hipertensi
sudah… Temu
an
kasus
baru
967,
34%
1868
,
66%
HIPERTENSI
BERDASARKAN
PREVALENSI
Prevalensi nasional
34,1% dari penduduk
usia ≥ 18 tahun
(4.708 orang dari
13.809 orang)
Usia ≥ 15 tahun;
Kasus ditemukan
program 602 orang;
temuan hasil
kunjungan termasuk
suspek yang telah
dikonfirmasi: 667
orang
Peran PJ program:
1.Merencanakan intervensi lanjut
dengan memperhatikan akar
penyebab masalah
2.Penjaringan
a. Menemukan kasus hipertensi sesuai
perhitungan berdasarkan prevalensi
b. Upaya penjaringan dapat melalui
UKBM (Posbindu, Pos UKK atau
inovasi berupa pemeriksaan tekanan
darah dengan sasaran bapak-bapak
sepulang sholat Subuh
berjamaah/sholat Jumat)
3.Menjaga yang sehat tetap sehat,
yang sakit agar terkontrol:
membudayakan CERDIK
4.Pada individu dengan hipertensi
dilakukan pemantauan berobat
sesuai standar
“agar minum obat teratur dan tidak
skip minum obat sesuai petunjuk
dokter selama total 6 hari dalam 1
bulan terakhir”

79. PISPK dengan Program
PISPK
PROGRAM
Hasil kunjungan keluarga
Setiap sasaran dipastikan
sesuai standar program
 Sasaran yang tidak
sesuai program di
keluarkan.
 Sasaran sesuai
program,
dipertahankan dan
segera diintervensi
lanjut
 Sasaran sesuai program,
dicatat di sistem
pencatatan dan
pelaporan program.
 Segera di berikan tidak
lanjut sesuai program
sesuai intervensi lanjut
terintegrasi LP-LS
(Pengobatan, KIE lebih
lanjut, perbaikan
pelayanan)
Dilakukan Edit informasi
kesehatan sasaran setelah
perbaikan kondisi sasaran
sesuai program dan DO
PISPK
Program mencapai target
yang ditetapkan

80. No Puskesmas Kabupaten/Kota
1 Penjaringan
a. Memastikan anggota keluarga yang
ditemukan hipertensi saat kunjungan
keluarga, benar terdiagnosa hipertensi
sesuai standar program
b. Menemukan kasus hipertensi sesuai
perhitungan berdasarkan prevalensi
c. Upaya mengembangkan inovasi
penjaringan melalui UKBM (Posbindu, Pos
UKK ) seperti berupa pemeriksaan
tekanan darah dengan sasaran bapak-
bapak sepulang sholat Subuh
berjamaah/sholat Jumat)
Membina Puskesmas dalam upaya inovasi
intervensi lanjut dan mendorong replikasi
keberhasilan (best practice) antar Puskesmas .
2 Menyelesaikan masalah dengan tetap
mengintegrasikan antar program
Menyelesaikan masalah dengan tetap
mengintegrasikan antar bidang di dinkes kab/kota
3 Menjaga yang sehat tetap sehat, yang sakit
agar terkontrol: membudayakan CERDIK
Mengadvokasi peran lintas sektor melalui
GERMAS
4 Pada individu dengan hipertensi dilakukan
pemantauan berobat sesuai standar
Menjamin ketersediaan obat hipertensi
80
Peran PJ Program dalam
Intervensi Lanjut Terkait
Hipertensi

81. STRATEGI KEGIATAN PUSKESMAS UTK MENDUKUNG
PENCAPAIAN SPM PTM DENGAN DANA BOK
• A. YANKES HIPERTENSI DAN DM :
• 1. Pengadaan Bahan Habis Pakai ( Stik GDS, Kolesterol dan Asam Urat )
• 2. Sosialisasi dan Pelatihan Pembentukan Posbindu bagi Kader di Setiap
Desa
• 3. Rakor Linsek Advokasi Dana Desa utk Kegiatan Mendukung Posbindu
• 4. Transport Kegiatan Posbindu Rutin
• 5. Transport Laporan dan atau pertemuan ke Kabupaten
• 6. Sosialisasi dan Pemeriksaan Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Desa,
SKPD, UPTD, Sekolah SMA sederajat dan Ponpes dll
• 7. Pembentukan dan Pelaksanaan Posbindu Khusus di SKPD, UPTD dll
• 8. Pelaksanaan PANDU PTM Puskesmas
• 9. Rakor Linsek Penguatan Jejaring Posbindu PTM
• 10. Rakor Renval dan Validasi Data
• 11. Transport pencarian dan pengumpulan data
• Note : 1. Pengadaan Posbindu Kit dg Dana JKN ( Rp.1.854.000 ), Cetak Reg
dan Form2
• 2. Nilai Raport Pencapaian SPM PTM dan Keswa 4 dari 12 Indikator dlm SPM
s/d saat ini semuanya masih MERAH, kecuali yankes ODGJ berat

82. STRATEGI KEGIATAN PUSKESMAS UTK MENDUKUNG
PENCAPAIAN SPM PTM DENGAN DANA BOK
• B. YANKES ODGJ BERAT :
• 1. Transport Pendataan ODGJ Berat di Setiap Desa
• 2. Transport Pemantauan / Kunjungan Rumah Keteraturan Berobat ODGJ Berat
• 3. Transport Kerjasama Linsek Penanganan Rujukan ODGJ Berat
• 4. Sosialisasi dan Pembentukan TPJKM Tingkat Kecamatan
• 5. Rakor Linsek Advokasi Dana Desa utk Mendukung Penanganan ODGJ Berat
• 6. Sosialisasi dan Advokasi DSSJ
• 7. Transport Laporan, Pertemuan ke Kabupaten
• 8. Rakor Renval dan Validasi Data
• 9. Pertemuan Pemberdayaan dan Terapi Akitifitas Kelompok
• Note, Dana JKN : 1. Pelatihan Tatalaksana Penanganan ODGJ Berat di FKTP.
• 2. Pencetakan Register dan Form – Form
• 3. Pengadaan Obat – Obatan utk ODGJ
• 4. BBM dan Transport Pendampingan Rujukan ODGJ Berat

83. STRATEGI KEGIATAN PUSKESMAS UTK MENDUKUNG
PENCAPAIAN SPM PTM DENGAN DANA BOK
• C. YANKES USIA PRODUKTIF :
• 1. Deteksi Dini Obesitas ( sama seperti pada point A dan menyesuaikan )
• 2. Deteksi Dini Hipertensi ( sama seperti pada point A dan menyesuiakan)
• 3. Deteksi Dini DM ( sama seperti pada point A dan menyesuaikan )
• 4. Deteksi Dini Gangguan Mental Emosional ( dapat menggabung dengan
kegiatan di point A. Menggunakan SRQ – 29 )
• 5. Deteksi Dini Tajam Penglihatan ( dpt menggabung dg kegiatan di point A
)
• 6. Deteksi Dini Tajam Pendengaran ( dpt menggabung dg kegiatan di point
A )
• 7. Deteksi Dini Kanker Cervix dan Sadanis dgn Metode IVA :
• a. Transport pemeriksaan IVA
• b. Transport laporan dan pertemuan di Kabupaten
• c. Sosialisasi IVA dan Sadanis
• d. Pertemuan Rakor Linsek IVA

84. b. Dengan Dana JKN :
• 1) Pelatihan IVA bagi dokter dan bidan
• 2) Uji kompetensi IVA ( bagi 10 Puskesmas yg sdh dilatih
IVA
• 3) Pengadaan BHP ( speculum disposible, dll )
• 4) Pengadaan Cryo Terapi
• 5) Cetak Register dan Form – Form
• 6) Pengadaan Alkes Kelengkapan Pemeriksaan IVA
• Note :
• 1. Data – data DD Hipertensi, DM, Obesitas, Penglihatan dan
Pendengaran dapat di cari dan ditambahkan dari kunjungan
baru pada Puskesmas, RS, Klinik Pratama, dokter praktek
mandiri dan bidan / perawat.
• 2. Pasien lama pada awal tahun dimasukan dalam data baru.

85. No Puskesmas Kabupaten/Kota
1 Penjaringan
a. Memastikan anggota keluarga yang ditemukan
hipertensi saat kunjungan keluarga, benar
terdiagnosa hipertensi sesuai standar program
b. Menemukan kasus hipertensi sesuai perhitungan
berdasarkan prevalensi
c. Upaya mengembangkan inovasi penjaringan
melalui UKBM (Posbindu, Pos UKK ) seperti
berupa pemeriksaan tekanan darah dengan
sasaran bapak-bapak sepulang sholat Subuh
berjamaah/sholat Jumat)
Membina Puskesmas dalam upaya inovasi
intervensi lanjut dan mendorong replikasi
keberhasilan (best practice) antar Puskesmas .
2 Menyelesaikan masalah dengan tetap
mengintegrasikan antar program
Menyelesaikan masalah dengan tetap
mengintegrasikan antar bidang di dinkes kab/kota
3 Menjaga yang sehat tetap sehat, yang sakit agar
terkontrol: membudayakan CERDIK
Mengadvokasi peran lintas sektor melalui
GERMAS
4 Pada individu dengan hipertensi dilakukan
pemantauan berobat sesuai standar
Menjamin ketersediaan obat hipertensi
85
Peran PJ Program dalam
Intervensi Lanjut Terkait
Hipertensi

86. Penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan Tahunan (RUK)

87. RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS
PENUANGAN RUK KE RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)
PUSKESMAS
RUK
RKA
CONTOH

88. RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS
PENYUSUNAN RENCANA KERJA DAN
ANGGARAN (RKA)
RKA

89. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
(RPK) TAHUNAN

90. RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS
PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
(RPK) BULANAN

91. 1. Melakukan manajemen program PTM yang
terintegrasi dengan manajemen Puskesmas pada
setiap tingkatan
2. Memanfaatkan data hasil kunjungan keluarga dalam
mengoptimalkan program;
3. Melaksanakan penyelesaian masalah secara
terintegrasi lintas program dan lintas sektor di setiap
tingkatan;
Harapan