1. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA I MOŽDANI UDAR
SAŽETAK
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA I MOŽDANI UDAR
Hipertenzija – javnozdravstveni problem
• Prevalencija hipertenzije u populaciji je 25-30% među odraslim osobama.
• Relativni rizik moždane kapi je u hipertoničara 2-5 puta viši nego u
normotoničara i upravno je razmjeran visini arterijskog tlaka.
• Većina hipertoničara je asimptomatska.
Posljedice hipertenzije za centralni nervni sustav
• Kronična hipertenzija uzrokuje neurološke promjene na mozgu i na mrežnici.
• Kliničke posljedice očituju se skotomima, zamagljenim vidom, ambliopijom, pa i
sljepoćom, uz edem papile ili krvarenja u blizini makulae luteje.
• Promjene na mrežnici uzrokovane povišenim arterijskim tlakom se utvrđuju
fundoskopski.
• Uz djelotvorno antihipertenzivno liječenje promjene na mrežnici se povlače
brzo, dok se aterosklerotske lezije, koje i nastaju sporije od hipertenzivnih,
povlače sporo ili nikako.
Moždani infarkt
• Moždani infarkt (ishemijski inzult) je posljedica tromboze u sklopu
aterosklerotskih promjena, dok je krvarenje u moždano tkivo (hemoragijski
inzult) izravna posljedica visokog tlaka i stvaranja tzv. Charcot-Bouchardovih
mikroaneurizmi.
• Visina hipertenzije bolje korelira s hemoragijskim inzultom nego s ishemijskim
inzultom.
• Veza hipertenzija-ateroskleroza nije linearna, pa valja utjecati na više faktora
rizika, a ne samo na jedan.
• Nedovoljna kontrola hipertenzije ne zaustavlja aterogenezu, ali suzbija
hemoragijske inzulte.
• Pretjerano snižavanje tlaka pogoduje cerebralnoj i koronarnoj hipoperfuziji i
trombozi.
• Metaboličke nuspojave antihipertenziva mogu biti aterogene (^GUK, LDL,
uricemija; ˇK+, HDL).
• Primjerenim liječenjem povišenog arterijskog tlaka učestalost svih moždanih
udara može se sniziti za preko 40%.
• Mozak ovisi o dopremi kisika i glukoze te se cerebralni protok mehanizmom
autoregulacije arterijskog lumena stalno održava u razmjerno uskim
granicama, između 50-55 ml/100 g tkiva/min.
• Iz toga razloga, ljudski mozak dobro podnosi kolebanja srednjeg arterijskog
tlaka između 70 i 120 mmHg.
• U hipertoničara su ti pragovi pomaknuti u desno, prema višem srednjem tlaku,
na 90-160 mmHg, uz postupno slabljenje autoregulacije.
• Oscilacije visokog tlaka remete autoregulaciju krvnih žila s nepravilnim
širenjem arterija (poput bisera) te nastaje pretjerana perfuzija, s
ekstravazacijom i moždanim edemom. To pokreće niz patoloških promjena u

2. mozgu (fokalne ishemijske promjene, mikrotromboze, lakunarne bolesti).
• Istovremeno se arterije strukturno hipertenzivno remodeliraju, s povećanom
tolerancijom na povišen tlak.
• To su razlozi zašto je mozak hipertoničara osjetljiv na nagla sniženja tlaka.
• Hipertenzija ubrzava aterosklerotski proces u moždanim krvnim žilama te
izaziva niz patoloških promjena na samim arterijama i moždanom tkivu.
• Oko 70% moždanih kapi su posljedica cerebralnog infarkta, bio on uzrokovan
trombozom (preko 50%) ili embolijom (preko 10%). Na primarno
intracerebralno krvarenje otpada do 15% moždanih udara, a na subarahnoidno
krvarenje do 10%. Približno 10% inzulta su tranzitorne ishemijske atake (TIA).
• U velikom postotku bolesnika s TIA (30%) i akutnim inzultom (10%) vide se
znakovi starog inzulta bez anamnestičkih podataka. Taj nalaz upozorava na
veličinu "tihe" opasnosti za mozak od posljedica hipertenzije.
Djelotvornost antihipertenzivnog liječenja
• Dokazano je da djelotvorno antihipertenzivno liječenje može za nekoliko godina
rizik od hemoragijskih apopleksija skoro eliminirati, a incidenciju TIA bitno
smanjiti.
• Velike studije su pokazale kako je bolje i loše nego nikakvo liječenje
hipertenzije.
Dijagnostički kriteriji
• Osnovna podjela hipertenzija se temelji na vrijednostima sistoličkog i
dijastoličkog tlaka.
• Preporučena obrada bolesnika: anamneza, fizikalni pregled, fundus, EKG, urin,
krvna slika, ŠUK, K, kreatinin, mokračna kiselina, kolesterol i, po potrebi, HDL
kolesterol.
• Podjela hipertenzije prema rizičnim skupinama A, B i C uzima u obzir, osim
razine arterijskog tlaka, faktore rizika ateroskleroze i oštećenja ciljnih organa.
Uloga specijalista i liječnika PZZ-a
• Liječnici PZZ-a imaju bitnu ulogu u dugotrajnom praćenju i liječenju
hipertoničara, dok specijalisti obrađuju pacijenta kod sumnje na sekundarnu
hipertenziju.
Liječenje hipertenzije
Opće terapijske mjere
• Cilj liječenja je normotenzija, dakle arterijski tlak ispod 140/90 mmHg.
• Svi hipertoničari trebaju općim mjerama prevenirati faktore rizika ateroskleroze
i promijeniti životni stil.
• Smanjenje ukupnog globalnog rizika od ateroskleroze svakog pojedinog
hipertoničara je važnije od smanjenja samo arterijskog tlaka.
Farmakoterapija
• Lijekovi prvog prvog izbora za hipertenziju su diuretici, beta-blokatori, ACE-
inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora, kalcijevi antagonisti ili alfa1-
blokatori.
Diuretici

3. • Najčešći su lijekovi prvog izbora, i to nisko dozirani tijazidi i srodnici.
• Posebno su pogodni za starije osobe, uz sistoličku hipertenziju, volumnu
ekspanziju ili zatajivanje srca.
Blokatori beta-adrenergičkih receptora
• Posebno su indicirani hipertoničarima s koronarnom bolešću, nakon infarkta
miokarda i pri tahiaritmijama, te mlađim osobama s hiperkinetskim sindromom.
Inhibitori konvertaze angiotenzina (ACE-inhibitori)
• Osobito su korisni hipertoničarima pri zatajivanju srca, nakon infarkta
miokarda, uz dijabetičku nefropatiju, mikroalbuminuriju ili proteinuriju.
Antagonisti angiotenzinskih receptora
• Danas su primarno indicirani bolesnicima koji ne podnose ACE-inhibotore,
posebno zbog kašlja.
Antagonisti kalcija
• Ova grupa je indicirana za starije bolesnike, pri sistoličkoj hipertenziji, uz
koronarnu bolest te pri opstrukcijskoj arteriopatiji.
Blokatori alfa-adrenergičkih receptora
• Posebno su korisni hipertoničarima s hipertrofijom prostate.
Kombinacije antihipertenziva
• Pokazano je da su najpovoljnije kombinacije antihipertenziva kako slijedi
prema učinkovitosti: diuretici i betablokatori, diuretici i ACE-inhibitori te ACE-
inhibitori i kalcijevi antagonisti.
• Acetilsalicilna kiselina u niskoj dozi, tj. ispod 100 mg/dan, preporuča se svim
visokorizičnim hipertoničarima.
Nezadovoljavajući odgovor na terapiju
• Prvo treba provjeriti pridržava li se bolesnik određene terapije, a nakon toga
prijeći na kombinaciju lijekova ili lijek zamijeniti drugim lijekom.
Podskupine hipertenzivnih bolesnika
• Refraktorna hipertenzija
Provjeriti uzima li bolesnik preporučene lijekove, a nakon toga prijeći na
specijalističku obradu utvrđivanja sekundarne hipertenzije.
• Hipertenzivne krize
Hipertenzivne krize i hipertenzivna encefalopatija traže specijalističku obradu i
liječenje.
• Hipertenzija u starijih osoba
Liječenje hipertenzije u starijih osoba poboljšava prognozu i kvalitetu življenja.

4. Lijekovi izbora su nisko dozirani diuretici i kalcijevi antagonisti dugog djelovanja, s
prilagođavanjem doze promjenama u farmakodinamici lijekova ovisnoj o dobi.
• Dijabetičari
Dijabetičari spadaju rizičnu skupinu C bez obzira na visinu hipertenzije.
Lijekovi izbora su ACE-inhibitori, kalcijevi antagonisti, nisko dozirani diuretici i beta-
adrenergički blokatori.
Tlak treba biti 130/85 mmHg ili niži.
Strategije u liječenju hipertenzije
• Liječenje hipertenzije kao dio primarne prevencije od cerebrovaskulnog inzulta
smanjuje rizik za 40% dok sekundarna prevencija smanjuje rizik ponovnog
inzulta za oko 20%.
• Nagli pad tlaka tijekom noći je izrazito opasan za hipertoničara s
cerebrovaskularnom ishemijom.
• Liječenje hipertenzije u akutnoj fazi inzulta
Terapija hipertenzije u akutnoj fazi udara je vezana za potencijalno opasne incidente i
iznenadna pogoršanja, te se mora provoditi s krajnjim oprezom i stalnim nadzorom.
Potrebno je liječiti samo hipertenziju višu od 220/120 mmHg. Tlak treba snižavati
postupno, i to ne niže od 180/105 mmHg.
Nikada ne obarati tlak naglo.
Terapiju davati intravenskim putem radi lakšeg reguliranja doze lijeka. Preporuča se
urapidil i enalaprilat.
Početak antihipertenzivnog liječenja nakon inzulta
• Nakon cerebrovaskularnog inzulta treba pričekati 2-3 tjedna s
antihipertenzivnom terapijom.
Izbor optimalnog antihipertenziva u prevenciji kapi
• Nema dokaza da postoji određen antihipertenziv kao lijek izbora za prevenciju
cerebrovaskularnog inzulta.
• Treba prvenstveno voditi računa o individualnim bolesnikovim svojstvima, s tim
da lijek ima dugačak biološki poluvijek i da ne uzrokuju nagle hipotenzije,
osobito noću.
Koje opće primjedbe treba istaknuti na kraju ovog prikaza?
• Nakon dokazivanja perzistentne hipertenzije osnovni je zadatak motiviranje
bolesnika i nadzor dugotrajne terapije.
• Procjena globalnog rizika i liječenje svih faktora rizika ateroskleroze važnije je
za prognozu nego samo liječenje povišenog tlaka.
• Cilj je svim hipertoničarima držati tlak ispod 140/90 mmHG, osim
dijabetičarima i nefropatima, kojima tlak treba biti 130/85 mmHg ili niži. Nema
opravdanja za spuštanje dijastoličkog tlaka ispod 85 mmHG.
• Liječenje hipertenzije je dugotrajan i kontinuiran proces.
• Lijekovi prvog izbora ostaju i dalje diuretici i beta-blokatori.

5. • Svi visoko rizični hipetoničari trebaju dobivati acetilsalicilnu kiselinu u dozama
ispod 100 mg/dan.
• Osnovni je liječnikov zadatak nadzor i provođenje dugotrajne terapije.
Javnozdravstvene preporuke za liječenje hipertenzije
• Trajna izobrazba o hipertenziji liječnika PZZ-a i liječnika specijalista.
• Planiranje jednostavnih i izvedivih dijagnostičkih i terapijskih intervencija.
• Usvajanje i provođenje smjernica od svih liječnika i na svim razinama
zdravstvene zaštite.
Otvorena pitanja
• U budućnosti je moguća modifikacija ovih prepruka s uključenjem novih
kriterija za procjenu rizika i prognozu bolesnika od hipertenzije.
• U društvenoj zajednici bit će potrebno definirati jasne zdravstvene ciljeve kao i
ekonomska sredstva potrebna za adekvatne javnozdravstvene mjere primarne i
sekundarne prevencije te dugotrajnog i svrsishodnog liječenja hipertenzije.

6. • Svi visoko rizični hipetoničari trebaju dobivati acetilsalicilnu kiselinu u dozama
ispod 100 mg/dan.
• Osnovni je liječnikov zadatak nadzor i provođenje dugotrajne terapije.
Javnozdravstvene preporuke za liječenje hipertenzije
• Trajna izobrazba o hipertenziji liječnika PZZ-a i liječnika specijalista.
• Planiranje jednostavnih i izvedivih dijagnostičkih i terapijskih intervencija.
• Usvajanje i provođenje smjernica od svih liječnika i na svim razinama
zdravstvene zaštite.
Otvorena pitanja
• U budućnosti je moguća modifikacija ovih prepruka s uključenjem novih
kriterija za procjenu rizika i prognozu bolesnika od hipertenzije.
• U društvenoj zajednici bit će potrebno definirati jasne zdravstvene ciljeve kao i
ekonomska sredstva potrebna za adekvatne javnozdravstvene mjere primarne i
sekundarne prevencije te dugotrajnog i svrsishodnog liječenja hipertenzije.