Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στη χειρουργική των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων - Λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος - Μικρότερος χρόνος νοσηλείας - Μικρότερη νοσηρότης (διαπυήσεις, μτχ κήλες, ατελεκτασίες) - Ταχύτερη επάνοδος στίς δραστηριότητες * Δεν απαιτήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επικράτηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους καλοήθεις όγκους των επινεφριδίων

1. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙAKΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ
Γεώργιος Ν Ζωγράφος
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ‘Γ. Γεννηματάς’
Μεταπτυχιακό μάθημα Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής,
Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, 4/12/2018

2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

6. Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στη χειρουργική των
καλοήθων όγκων των επινεφριδίων
• Λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος
• Μικρότερος χρόνος νοσηλείας
• Μικρότερη νοσηρότης (διαπυήσεις, μτχ κήλες, ατελεκτασίες)
• Ταχύτερη επάνοδος στίς δραστηριότητες
* Δεν απαιτήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επικράτηση της λαπαροσκοπικής
χειρουργικής στους καλοήθεις όγκους των επινεφριδίων
Evaluation of open and minimally invasive adrenalectomy: A systematic review and network meta-analysis
Heger P et al World J Surg 2017;41(11):2746-57.
Elfenbein DM Comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy: results
from American College of Surgeons-National Surgery Quality Improvement Project.
J Surg Res. 2013 Sep;184(1):216-20.

7. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Σύνδρομο Cushing (αδένωμα, μικρο-
οζώδης,μακρο-οζώδης υπερπλασία)
• Nόσος Cushing (αποτυχία υποφυσεκτομής η
ακτινοβολίας)
• Σύνδρομο Conn (αδένωμα)
• Φαιοχρωμοκύτωμα
• Κακοήθεις όγκοι
• Τυχαιώματα

8. σ. Conn
• Απόλυτη ένδειξη η λαπαροσκοπικη επέμβαση
• Εχει προταθεί απλή αφαίρεση του αδενώματος
* Ιn patients with primary aldosteronism and a unilateral source
of aldosterone excess, laparoscopic total adrenalectomy is
the treatment of choice ( 2016, ESE)

9. ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ
• Το πνευμοπεριτόναιο δεν προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια
• Αγγειοβριθείς όγκοι
• Απαιτείται λαπαροσκοπική εμπειρία
( περιορισμός χειρισμών επί του όγκου)
• Καλή φαρμακολογική προετοιμασία μειώνει τις πιθανότητες
αιμοδυναμικής αστάθειας
C.Aggeli, G.N.Zografos et al. Surgery for pheochromocytoma: A 20-year experience of a
single institution Hormones 2017
Gaujoux S et al Preoperative risk factors of hemodynamic instability during laparoscopic
adrenalectomy for pheochromocytoma Surg Endosc 2015;18

10. • Perioperative management during laparoscopic
resection of large pheochromocytomas:
A single institution‐ retrospective study
Hongju Liu MD
• J Surg Oncol 2018
• A total of 253 patients were grouped according to
their tumor diameter:
• in our hospital, all pheochromocytoma patients will
receive ICU care with endotracheal tube mechanical
ventilation and Foley catheter drainage for at least
24hours after operation) and in the hospital.

11. G.N. Zografos, G. Piaditis et al. Laparoscopic resection of
pheochromocytoma with delayed vein ligation
Surg Laparosc Endosc Percut Tech 2011;21(2):116

12. σ. Cushing
• Λαπαροσκοπική εκτομή
• Αδενώματα περιβαλλόμενα από λίπος, ευθρυπτότης
• Κίνδυνος κατακερματισμού του επινεφριδίου στην
λαπαροσκοπική προσέγγιση ιδιαίτερα στις
υπερπλασίες

13. ν. Cushing
• Aσθενείς με πολλά συνοδά προβλήματα
( προηγ. εγχειρήσεις, ακτινοβολία)
• Προχωρημένο Cushing (μυϊκή αδυναμία, αγγειοπάθεια, Σ.Δ
κλπ)
• Επιβάλλεται πλήρης αναισθησιολογική αξιολόγηση
• Λαπαροσκοπική αφαίρεση
• Κίνδυνος παραμονής συγκριμμάτων επινεφριδίου –
υποτροπή

14. ΤΥΧΑΙΩΜΑΤΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ &
ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
• Yποκλινικό Cushing – αυτονομία στην κορτιζόλη. Aπουσία
τυπικής εικόνας του σ. Cushing. Αύξηση βάρους, υπέρταση,
υπερλιπιδαιμία, οστεοπόρωση
• Αυτονομία στην αλδοστερόνη
• Aυτονομία και στην κορτιζόλη και την αλδοστερόνη
T. Pappa, G. Zografos, G. Piaditis et al . Pattern of Adrenal Hormonal Secretion in Patients
with Adrenal Adenomas: The Relevance of Aldosterone in Arterial Hypertension. J. Clin
Endocrinol Metab 2012 Feb 8.
Guerrieri M et al Primary adrenal hypercortizolism: minimally invasive surgical treatment or
medical therapy? A retrospective study with long-term follow-up evaluation. Surg Endosc
2010;24(10):2542

15. INDICATIONS FOR SURGERY IN SUBCLINICAL
CUSHING
• In patients with SCS, until further evidence is available
regarding the long-term benefits of adrenalectomy, surgical
resection should be reserved for those with worsening of
hypertension, abnormal glucose tolerance, dyslipidemia, or
osteoporosis
( Grade D, BEL 4 )
Endocrine Practice 2009, vol 15, suppl 1
American Association of Clinical Endocrinologists &
American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the
management of adrenal incidentalomas

17. ΜΕΓΑΛΟΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ &
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ
• Ογκοι 8 – 15 cm είναι
εφικτό να αφαιρεθούν
λαπαροσκοπικά αλλά
απαιτούν εμπειρία
• Hand assisted tecnique
• Ογκοι > 15cm δεν είναι
εφικτό να εξαιρεθούν
λαπαροσκοπικά
Bresadola V et al Applicability of laparoscopic approach to the resection of large adrenal tumors:
a retrospective cohort study of 200 patients Surg Endosc 2015; 5
Zografos GN et al. Laparoscopic resection of large adrenal ganglioneuroma
J Surg Lap Soc 2007;11(4):487-492.

18. ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΕ ΑΝΟΙΧΤΗ
ΤΕΧΝΙΚΗ
• Πιό συχνό αίτιο μετατροπής το φαιοχρωμοκύτωμα , η
κακοήθεια και οι προηγηθείσες επεμβάσεις

19. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΟΥ ΙΣΤΟΥ
• Αμφοτερόπλευρο καλόηθες
φαιοχρωμοκύτωμα σε
ΜΕΝ ΙΙ
• σ. Conn (?)

20. Διατήρηση επινεφριδιακού ιστού (adrenal sparing
surgery)
• σε κληρονομικά αμφοτερόπλευρα φαιοχρωμοκυτώματα
• μικρό ποσοστό υποτροπής (<5%)
• αποφυγή θεραπείας υποκατάστασης με κορτιζόλη σε μεγάλο αριθμό ασθενών
(>50%)
• διατήρηση 10-20% επινεφριδιακού ιστου
• υπάρχουν περιορισμοί στην δυνατότητα αξιολόγησης του τμήματος που απομένει
F.Castinetti et al. Outcome of adrenal sparing surgery in heritable
pheochromocytoma . European Journal of Endocrinology 2016
Dralle H et al. Limitations of intraoperative adrenal remnant volume
measurement in patients undergoing subtotal adrenalectomy World
Journal of surgry 2008

21. Διατήρηση επινεφριδιακού ιστού (adrenal sparing
surgery)
Αναδρομική μελέτη σε 552 ασθενείς με ΜΕΝ 2 φαιοχρωμοκύτωμα
•επινεφριδεκτομή 438(79%)
•adrenal sparing 114 (21%)
3% υποτροπή μετά adrenal sparing
2% υποτροπή μετά από επινεφριδεκτομή
100% εξάρτηση από στεροειδή μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή
57% των ασθενών με διατήρηση δεν είχαν ανάγκη από χορήγηση στεροειδών
F.Castinetti et al Outcomes of adrenal sparing surgery or total
adrenalectomy in pheochromocytoma associated with multiple
endocrine neoplasia type 2: an international retrospective
population-based study. Lancet Oncology 2014

22. Διατήρηση επινεφριδιακού ιστού
• Ασθενής ΜΕΝ2

23. ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Κακοήθεις όγκοι του φλοιού
• Κακόηθες
φαιοχρωμοκύτωμα
• Μεταστατικοί όγκοι
(Πνεύμονες,Εντερο,Μαστός,
Νεφρός, Μελάνωμα, Λέμφωμα)

24. CT ΚΑΙ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
• Μέγεθος (>4cm)
• Ανώμαλα όρια, περίμετρος
• Ασβεστώσεις
• Ετερογένεια
• Αδένωμα < 10 HU - noncontrast CT
• Λεμφαδενοπάθεια
• Διήθηση παρακειμένων ιστών
Any adrenal mass with concerning radiographic charasteristics and most lesions
>/= 4 cm should be resected because of increased risk of adrenal cancer
( Grade C , BEL 3 ) AACE/AAES Guidelines 2009

25. .
•

26. Κebebew E. Risk assessment in 457 adrenal cortical carcinomas: how
much tumor size predict the likelihood of malignancy
J Am Coll Surg 2006;202(3):423-30
 2πλάσια πιθανότης κακοήθειας για όγκους >/= 4 cm
 9πλάσια πιθανότης κακοήθειας για όγκους >/= 8 cm

27. Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ FNA ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ
ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Χαμηλή ευαισθησία & ειδικότης στην διαφορική
διάγνωση αδενώματος και αδενοκαρκινώματος
• Αντενδείκνυται στο φαιοχρωμοκύτωμα
• Ενδείκνυται σε μεταστατικούς όγκους

28. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ &
ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
• Είναι εφικτή
• Μπορεί να είναι ριζική
• Οι μεταστάσεις στις θέσεις των trocars μπορεί να
αποφευχθούν
• Τεχνικη hand-assisted όπου είναι απαραιτητη
• Απαραίτητες οι αρχές ογκολογικής χειρουργικής

29. ΑΡΧΕΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
• R0 εκτομή
• Αποφυγή κατακερματισμού-διασποράς του όγκου
• Χρήση grippers στα trocars
• Αναρρόφηση πνευμοπεριτοναίου
• Χρήση σάκκου περισυλλογής παρασκευάσματος
• Εκπλυση θέσεων των trocars

30. Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής για
κακοήθεις όγκους είναι αμφισβητούμενος λόγω της
σπανιότητας της νόσου και απουσίας προοπτικών
τυχαιοποιημένων μελετών
.

31. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Συνήθως μεγάλοι όγκοι
• Συχνή η τοπική διήθηση
• Υψηλό ποσοστό
υποτροπής μετά λαπ.
εκτομή σε μερικές σειρές
J Datta, R. Roses Surgical management of adrenocortical carcinoma: an evidence-based
αpproach Surg Oncol Clin Am 2015;

32. ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ
• Τεχνικά δύσκολες
επεμβάσεις (αγγειοβριθείς,
εύθρυπτοι όγκοι)
• Πιθανή διασπορά του
όγκου
• Αντενδείκνυται η
λαπαροσκοπική
προσέγγιση

33. ΠΙΘΑΝΑ H ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ
ΟΓΚΟΙ
Ειναι εφικτό και ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά
εφ όσον δεν διηθούνται πέριξ ιστοί
Η προσέγγιση των όγκων αυτών πρέπει να είναι πολύ
προσεκτική και προϋποθέτει εμπειρία στην προχωρημένη
λαπαροσκοπική χειρουργική
Ζografos G.N et al Laparoscopic surgery for malignant adrenal tumors
Journal Surgical Oncology 2009;13(2):196-202
Zografos G.N. et al Laparoscopic surgery for potentially malignant adrenal
tumors: an unresolved issue. Hormones 2015

34. ΔΕΞΙΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ &
ΠΙΘΑΝΗ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ

36. AACE/AAES Guidelines 2009
Open adrenalectomy should be performed if ACC is
suspected
( Grade C, BEL 3)
Endocrine Practice 2009; vol 15, suppl 1.

39. Contemporary management of adrenocortical carcinoma Eur
Urology 2011;60:1055-1065
• L.A appropriate option for malignant tumors < 10 cm without
evidence of invasive disease
• L.A for adrenal malignancy remains a high-risk procedure
that requires meticulous preservation of tissue planes and
avoidance of tumour violation
• Surgery for suspected ACC should be limited to centers with
> 20 adrenalectomies per year

44. Open versus laparoscopic adrenalectomy for
adrenocortical carcinoma: a meta-analysis of surgical
and oncological outcomes
F. Propiglia et al Ann Surg Oncol 2015
Minimally invasive approach should be offered in carefully
selected cases to avoid jeopardizing the oncological outcome

45. ESE 2016
• R.4.3 We suggest performing laparoscopic adrenalectomy in
patients with unilateral adrenal masses with radiological
findings suspicious of malignancy and a diameter </= 6 cm, but
without evidence of local invasion
• R.4.5 We suggest an individualized approach in patients that
do not fall in one of the above-mentioned categories

46. Line 1481 Future directions and recommended
research
Prospective study ( laparoscopic vs open surgery) in patients with
potentially malignant adrenal mass ( <10 cm) without pre-operative
evidence of local invasion and metastases to learn which surgical
approach is the most suitable one for this patient cohort
Comments
1) Not feasible
2) Referral centres, surgical expertise
3) Solitary metastatic tumors to be distinguished from primary potential
malignant adrenocortical carcinoma

47. Laparoscopic Adrenalectomy for Adrenal Cancer—
A Systematic Review Am Surgeon 2018
AMANDA E. SAUTTER, M.D., et al
From the Department of Surgery, Saint Agnes Hospital, Baltimore,
Maryland
• In summary, the best operative approach to malignant adrenal
pathologies is one with which the experienced adrenal surgeon is most
comfortable and which allows the surgeon to achieve an R0 resection,
complete resection with no microscopic disease, but it remains unclear if
laparoscopy can reliably achieve this as well as the open technique.
Nevertheless, given the above limitations, when compared with open
approaches, laparoscopic approaches seem to offer at least equivalent
recurrence rates with lower morbidity. Even with the paucity of data in the
literature, many surgeons are performing laparoscopic adrenalectomies
for malignancy, both metastatic to the adrenal and primary adrenal
carcinoma. To get a better estimate of the true impact of the laparoscopic
approach for such tumors, a registry with standardized follow-up
information would be of great use and would help to clarify many issues
in this interesting and dynamic field.

48. METAΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Η λαπαροσκοπική προσέγγιση
είναι συχνά εφικτή και ριζική σε
όγκους < 10 cm
• Καλά αποτελέσματα σε πολλές
σειρές
Μετάσταση δεξιού επινεφριδίου 9 cm
από καρκίνο αριστερού νεφρού
G. Zografos et al . Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal metastasis from contralateral renal cell
carcinoma. J.S.L.S 2007;11(2):261-265
Moreno P et al Adrenalectomy for solid tumor metastases: results of a multicenter European study.
Surgery 2013;154(6):1215-22;.

49. • Surg Oncol. 2018 Mar;27(1):18-22.
• Factors related to improved clinical outcomes
associated with adrenalectomy for metachronous
adrenal metastases from solid primary carcinomas.
• Surgical treatment should be recommended for
metachronous adrenal metastases in patients with no
evidence of primary carcinoma and/or in those
having metastatic adrenal tumors ≤4.4 cm. This approach
may increase the recurrence-free interval related to second
recurrence. Further, laparoscopic adrenalectomy appears
sufficient for the treatment of such patients.

51. ICUD-EAU International Consultation on Minimally Invasive
Surgery in Urology, BJU 2017
Laparoscopic and Robotic Adrenalectomy
Mark W. Ball et al
• Recommendation 5: Both transperitoneal and retroperitoneal
approaches to laparoscopic adrenalectomy is safe. The
approach should be chosen based on surgeon training and
experience. (Grade A)
Recommendation 7: Robotic adrenalectomy may be
considered an alternative to laparoscopic
adrenalectomy but requires further study (Grade B)

52. Urol J. 2016 Apr 16;13(2):2590-8.
Laparoendoscopic Single-site Adrenalectomy versus
Conventional LaparoscopicAdrenalectomy: An Updated
Meta Analysis.
Wu S et al
Based on current evidence, LESSA appear to be a safe and
feasible alternative to CLA with a shorter length of hospital
stay and lower postoperative pain scores in certain patients.
We await high-quality, double-blind randomized clinical trials
with long-term follow-up to confirm and update the findings of
this analysis; future studies should focus on failure of
technique, cosmesis, and cost.

53. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• World J Surg. 2014 Mar;38(3):709-15.
• Synchronous bilateral adrenalectomy for Cushing's syndrome:
laparoscopic versus posterior retroperitoneoscopic
versus robotic approach.
• Raffaelli M, Brunaud L, De Crea C, Hoche G, Oragano L Bresler L, Bellantone R, Lombardi CP
• CONCLUSIONS:
• Operative time was significantly shorter in the PR-BilA group, because it eliminates the need
to reposition the patient. The number of drains and the length of hospital stay were reduced
after RA-BilA, but this was likely related to different management protocols in different
settings. Because no significant difference was found in terms of postoperative
outcome, none of the three operative approaches can be considered the preferable
one.

54. Economopoulos KP, Mylonas KS, Stamou AA, Theocharidis V, Sergentanis
TN, Psaltopoulou T, Richards ML,
Laparoscopic Versus Robotic Adrenalectomy: A Comprehensive Meta-
analysis,
International Journal of Surgery (2017),
• Robotic adrenalectomy is a safe and feasible procedure with
similar clinical outcomes as the laparoscopic approach in
selected patient populations.
• High quality RCTs as well as uniform and detailed reporting
of outcomes are needed to determine the role and cost
effectiveness of robotic adrenal surgery in the years to come.

55. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
Γ Χειρ/κή Κλινική Γενικό Νοσοκ. Αθηνων ‘Γ. Γεννηματάς’
Ιανουάριος 1998 – Δεκέμβριος 2018
 683 Εκτομές όγκων επινεφριδίων
559 Λαπαροσκοπική επέμβαση
73 Ανοιχτή προσέγγιση εξ αρχής
51 Μετατροπές λαπαροσκοπικής σε ανοιχτή

56. Adrenal mass
CT, MRI Laboratory screen
Biochemically active Biochemically inactive
<12-14cm >12-14cm <4cm >12-14 cm
Open
Adrenalectomy
Serial CT
<
Open
Adrenalectomy
Lap
Adrenalectomy
>4 cm,<12-14cm
<4cm, <50yo
Laparoscopic
adrenalectomy
Primary Malignancy cautious approach
Possible invasion early conversion

57. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει ένδειξη σε όλες τις
καλοήθεις παθήσεις των επινεφριδίων
Μεγάλοι καλοήθεις όγκοι μέχρι 12-14 cm μπορεί να
εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά εφ’ όσον υπάρχει εμπειρία
Μονήρεις μεταστατικοί όγκοι επινεφριδίων είναι εφικτό και
ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά

58. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Οι πρωτοπαθείς επινεφριδιακoί όγκοι δυνητικής κακοήθειας
μπορούν να προσεγγίζονται λαπαροσκοπικά αλλά να
μετατρέπονται εγκαιρα εάν κριθεί ασφαλέστερο
• Οι κακοήθεις η ύποπτοι για κακοήθεια όγκοι > 10 cm, με η
χωρίς πιθανή διήθηση πέριξ ιστών πρέπει να
προσεγγίζονται ανοιχτά εξ αρχής

59. Πλάγια διακοιλιακή προσπέλαση
• δεξιά : 2 ports 10mm, 1 port 12mm, 1 port 5mm
• αριστερά : 2 ports 10mm, 2 ports 5mm
κάμψη χειρουργικής τράπεζας (αύξηση διαστήματος μεταξύ 12ης πλευράς και
λαγόνιου ακρολοφίας
τεχνική Hand-assisted σε όγκους >10 εκ

60. ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

62. ΨΑΛΙΔΙ ΥΠΕΡΗΧΩΝ – ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΜΙΚΗ
ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ ΑΓΓΕΙΩΝ
• Aσφαλέστερη αιμόσταση
• Kέρδος χρόνου
• Σημαντική βοήθεια όπου υπάρχει ένδειξη
διατήρησης τμήματος του επινεφριδίου

63. LARGEPHEORIGHT.avi

64. LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY IN CUSHING’S
SYNDROME