Μία παρουσίαση με λουλούδια της Άνοιξης και έντομα,που εισάγουν τα παιδιά στις έννοιες, περισσότερα- λιγότερα, τόσα - όσα. Της Σάσας Καραγιαννίδου - Πέννα
Μία παρουσίαση με λουλούδια της Άνοιξης και έντομα,που εισάγουν τα παιδιά στις έννοιες, περισσότερα- λιγότερα, τόσα - όσα. Της Σάσας Καραγιαννίδου - Πέννα
"ΜΙΚΡΟΙ ΝΤΕΝΤΕΚΤΙΒΣ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΣ ΕΝ ΔΡΑΣΕΙ" Menia Papoutsi
Η τελική παρουσίαση του πολιτιστικού προγραμματός μου:
"ΜΙΚΡΟΙ ΝΤΕΝΤΕΚΤΙΒΣ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΣ ΕΝ ΔΡΑΣΕΙ" στο νηπιαγωγείο Βαρβάσαινας Ν. Ηλείας, για τη σχολική χρονιά 2013-2014
Ποίημα της Σάσας Καραγιαννίδου - Πέννα για την λήξη της σχολικής χρονιάς. Ακολουθεί ανάλυση του ποιήματος με εικόνες, που προτρέπουν τα παιδιά να εκφράσουν τις σκέψεις τους, τα συναισθήματά τους, για το πως πέρασαν στο Νηπιαγωγείο και πως νιώθουν που φεύγουν από αυτό για να πάνε στο Δημοτικό Σχολείο.
Το παιχνίδι του γεωσκώληκα είναι δημιουργία του 7ου Νηπιαγωγείου Παλλήνης και έχει ως θέμα την κομποστοποίηση. Το 7ο Νηπιαγωγείο Παλλήνης, που κέρδισε και το Χάλκινο Πάντα, το δημιούργησε με αφορμή τη δράση της Καλύτερης Ζωής "Κομποστοποίηση Τώρα". Είναι πραγματικά ένας πολύ ωραίος και ευχάριστος τρόπος να μάθουν τα παιδιά για την κομποστοποίηση.
Λένε ότι από τότε κάθε παραμονή Χριστουγέννων, γύρω στα μεσάνυχτα, κάτι παράξενο συμβαίνει, κάτι που κανείς δεν μπορεί να το εξηγήσει. Ένα σμάρι πυγολαμπίδες τριγυρνούν επίμονα τρεμοσβήνοντας σε εκείνο το σημείο, λες και κάτι αναζητούν, λες και γυρεύουνε να θυμηθούνε κάτι, ότι ένας άνεμος αναπάντεχος φέρνει, ποιος ξέρει από πού, ανάλαφρες σαπουνόφουσκες και χρυσόχαρτα αστραφτερά, ενώ την ίδια στιγμή ένα υπέροχο πεφταστέρι διαγράφει στον ουρανό μια φαντασμαγορική τροχιά και πέφτει στο σημείο ακριβώς εκείνο.
ΠΡΩΙΜΗ ΦΑΣΗ:
Η χειρουργική παρέμβαση στην πρώιμη φάση αντενδείκνυται, καθώς πρόσφατα δεδομένα κατέδειξαν αυξημένη θνητότητα στους ασθενείς που έτυχαν πρώιμης χειρουργικής αντιμετώπισης.
ΟΨΙΜΗ ΦΑΣΗ:
Η δεύτερη φάση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας τοποθετείται χρονικά περίπου 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου και χαρακτηρίζεται από σηπτικές και αιμορραγικές επιπλοκές.
"ΜΙΚΡΟΙ ΝΤΕΝΤΕΚΤΙΒΣ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΣ ΕΝ ΔΡΑΣΕΙ" Menia Papoutsi
Η τελική παρουσίαση του πολιτιστικού προγραμματός μου:
"ΜΙΚΡΟΙ ΝΤΕΝΤΕΚΤΙΒΣ ΤΗΣ ΤΕΧΝΗΣ ΕΝ ΔΡΑΣΕΙ" στο νηπιαγωγείο Βαρβάσαινας Ν. Ηλείας, για τη σχολική χρονιά 2013-2014
Ποίημα της Σάσας Καραγιαννίδου - Πέννα για την λήξη της σχολικής χρονιάς. Ακολουθεί ανάλυση του ποιήματος με εικόνες, που προτρέπουν τα παιδιά να εκφράσουν τις σκέψεις τους, τα συναισθήματά τους, για το πως πέρασαν στο Νηπιαγωγείο και πως νιώθουν που φεύγουν από αυτό για να πάνε στο Δημοτικό Σχολείο.
Το παιχνίδι του γεωσκώληκα είναι δημιουργία του 7ου Νηπιαγωγείου Παλλήνης και έχει ως θέμα την κομποστοποίηση. Το 7ο Νηπιαγωγείο Παλλήνης, που κέρδισε και το Χάλκινο Πάντα, το δημιούργησε με αφορμή τη δράση της Καλύτερης Ζωής "Κομποστοποίηση Τώρα". Είναι πραγματικά ένας πολύ ωραίος και ευχάριστος τρόπος να μάθουν τα παιδιά για την κομποστοποίηση.
Λένε ότι από τότε κάθε παραμονή Χριστουγέννων, γύρω στα μεσάνυχτα, κάτι παράξενο συμβαίνει, κάτι που κανείς δεν μπορεί να το εξηγήσει. Ένα σμάρι πυγολαμπίδες τριγυρνούν επίμονα τρεμοσβήνοντας σε εκείνο το σημείο, λες και κάτι αναζητούν, λες και γυρεύουνε να θυμηθούνε κάτι, ότι ένας άνεμος αναπάντεχος φέρνει, ποιος ξέρει από πού, ανάλαφρες σαπουνόφουσκες και χρυσόχαρτα αστραφτερά, ενώ την ίδια στιγμή ένα υπέροχο πεφταστέρι διαγράφει στον ουρανό μια φαντασμαγορική τροχιά και πέφτει στο σημείο ακριβώς εκείνο.
ΠΡΩΙΜΗ ΦΑΣΗ:
Η χειρουργική παρέμβαση στην πρώιμη φάση αντενδείκνυται, καθώς πρόσφατα δεδομένα κατέδειξαν αυξημένη θνητότητα στους ασθενείς που έτυχαν πρώιμης χειρουργικής αντιμετώπισης.
ΟΨΙΜΗ ΦΑΣΗ:
Η δεύτερη φάση της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας τοποθετείται χρονικά περίπου 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου και χαρακτηρίζεται από σηπτικές και αιμορραγικές επιπλοκές.
Adrenocortical carcinoma (ACC) is a relatively rare malignancy with an estimated incidence of 0.7-2.0 per 1 million population per year showing two distinct age peaks in early childhood and in the 4th-5th decade of life. Most cases of ACCs are sporadic but can also occur in association with several hereditary syndromes, including Li-Fraumeni, Beckwith-Wiedemann, multiple endocrine neoplasia (MEN) 1, congenital adrenal hyperplasia, familial polyposis coli, and germline β-catenin or p53 mutations. Patients with ACC present with either symptoms due to hormone hypersecretion or manifestations of tumor mass effect, although an increasing percentage is discovered as incidentalomas during abdominal imaging.
Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...Γιώργος Ζωγράφος
Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στην χειρουργική των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων
Ganger M Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1033.
Although the great majority of incidentalomas are adrenocortical adenomas, a number of them, depending on the size and radiological characteristics of the lesions, will turn out to be carci- nomas. These tumors may present as suspicious on initial evaluation and potentially malignant or malignant on histology. Adrenocortical carcinoma is a rare and aggressive malignancy with evolving diagnostic and therapeutic approaches. Laparoscopic surgery has become the gold standard for surgery of benign adrenal tumors. Despite the extensive experience gained in laparoscopic adrenalectomy, controversy still remains in the management of adrenal tumors with high suspicion or evidence of malignancy. The aim of this review is to update the existing information regarding the diagnostic approach and surgical management of suspicious and potentially malignant primary adrenal tumors. The interpretation of radiologic characteris- tics is a cornerstone in pre-operative assessment of large adrenal masses, since open surgery remains the preferred procedure when malignancy is suspected in large tumors with possible local invasion. Despite the improvement of imaging techniques, they lack sufficient accuracy to exclude primary malignancy in tumors from 4 cm to 10 cm in size. An initial laparoscopic approach can be used in this group of patients, but early conversion to open technique is mandatory if curative resection cannot be performed. Adrenal tumors >10 cm of malignant potential should be treated by the open approach from the start. Solitary adrenal metastasis from another primary malignancy is usually amenable to laparoscopic surgery. Patients with suspected adrenal cancer should be referred to tertiary centers that perform laparoscopic and open adrenal surgery with minimal morbidity and mortality.
Aγαπητοί Συνάδελφοι και Φίλοι
Στις 28 -30 Νοεμβρίου 2014 πραγματοποιείται στα Καλάβρυτα πολυθεματική εκδήλωση της Επιστημονικής Εταιρείας Καλαβρυτινών Ιατρών.
Στην ημερίδα αυτή συμμετέχουν διακεκριμένοι συνάδελφοι και συνεργάτες από πολλά Νοσοκομεία, συμβάλλοντας στο υψηλό επίπεδο του επιστημονικού προ- γράμματος.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η συμμετοχή σημαντικού αριθμού συναδέλφων Καλα- βρυτινής καταγωγής αλλά και συναδέλφων που δραστηριοποιούνται σήμερα στην επαρχία μας.
Οι εκδηλώσεις αυτές πρέπει να γίνουν ευκαιρία ανταλλαγής επιστημονικών από- ψεων αλλά και τόπος συνάντησης των ιατρών και των συνεργατών Καλαβρυτινής καταγωγής.
Τα Καλάβρυτα αποτελούν σημείο αναφοράς της εθνικής, θρησκευτικής και πολι- τιστικής μας κληρονομιάς. Επιπλέον, τα όμορφα φυσικά τοπία της περιοχής συνθέ- τουν ένα μοναδικό τουριστικό προορισμό.
Η επιστημονική αυτή εκδήλωση περιλαμβάνει θεματική ενότητα που αφορά το ψυχικό τραύμα και τον πόλεμο, και είναι αφιερωμένη στα θύματα του ολοκαυτώμα- τος των Καλαβρύτων στις 13 Δεκεμβρίου 1943 και της ναζιστικής κατοχής σε όλη την επαρχία Καλαβρύτων.
Εκ μέρους της Επιστημονικής Εταιρείας Καλαβρυτινών Ιατρών σας περιμένου- με στην εκδήλωση, σας ευχαριστούμε για την συμμετοχή και σας ευχόμαστε καλή διαμονή.
Ζωγράφος Ν Γεώργιος
Πρόεδρος Επιστημονικής Εταιρείας Καλαβρυτινών Ιατρών
Διευθυντής Χειρουργικής
Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών “Γ. Γεννηματάς”
Abstract
OBJECTIVE: Complete surgical resection is the only potentially curative treatment of localized pancreatic neuroendocrine tumors. Unfortunately, a significant proportion of these patients present with unresectable locally advanced tumors or massive metastatic disease. Recently, a new therapeutic approach for this subset of patients has emerged consisting of neoadjuvant therapy followed by surgical exploration in responders.
DESIGN: We searched MEDLINE for the purpose of identifying reports regarding neoadjuvant treatment modalities for advanced pancreatic neuroendocrine tumors.
RESULTS: We identified 12 studies, the vast majority of which were either case reports or small case series. Treatment options included chemotherapy, radiotherapy, peptide receptor radionuclide therapy, biological agents or various combina- tions of them.
CONCLUSIONS: Increasing evidence supports the application of neoadjuvant protocols in advanced pancreatic neuroendocrine tumors aiming at tumor downsizing, thus rendering curative resection feasible. Given that prospective and controlled randomized clini- cal trials from high-volume institutions are not feasible, expert panel consensus is needed to define the optimal treatment algorithm.
Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στη χειρουργική των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων
- Λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος
- Μικρότερος χρόνος νοσηλείας
- Μικρότερη νοσηρότης (διαπυήσεις, μτχ κήλες, ατελεκτασίες)
- Ταχύτερη επάνοδος στίς δραστηριότητες
* Δεν απαιτήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επικράτηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους καλοήθεις όγκους των επινεφριδίων
Ανοικτή και λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των κακοήθων όγκων επινεφριδίων |...Γιώργος Ζωγράφος
ΣΚΟΠΟΣ:
Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή έχει αντικαταστήσει την ανοικτή ως επέμβαση εκλογής για τους καλοήθεις όγκους των επινεφριδίων. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η αξιολόγηση των άμεσων και απώτερων αποτελε- σμάτων της λαπαροσκοπικής και της ανοικτής χειρουργικής των κακοήθων όγκων των επινεφριδίων. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Διεξήχθη αναδρομική μελέτη των ασθενών με επινεφριδιακούς όγκους. Στο χρονικό διάστημα από το Μάιο 1997 έως το Δεκέμβριο 2010 έλαβαν χώρα 240 χειρουργικές επεμβάσεις για όγκους επινεφριδίων σε 229 ασθενείς. Έντεκα ασθενείς υποβλήθηκαν σε σύγχρονη ή μετάχρονη αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Η αναλογία του φύλου ήταν 89 άνδρες προς 140 γυναίκες, με εύρος ηλικιών τα 16−80 έτη. Από αυτούς, 13 έπασχαν από πρωτοπαθή κακοήθη φλοιοεπινεφριδιακή νεοπλασία, 4 από κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα, 5 από μεταστατικό καρκίνο στο επινεφρίδιο άλλης προέλευσης, 3 από παραγαγγλίωμα και 4 είχαν δυνητικά κακοήθεις όγκους. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Σε λαπαροσκοπική επέμβαση υποβλήθηκαν 191 ασθενείς, ενώ με ανοικτή προσπέλαση αντιμετωπίστηκαν 22 ασθενείς. Σε 16 περιπτώσεις, η επέμβαση μετατράπηκε σε ανοικτή. Αναφορικά με τους ασθενείς που παρουσίαζαν κακοήθεια, όλοι όσοι είχαν μεταστατικό όγκο, 2 ασθενείς με πρωτοπαθές φλοιοεπινεφριδιακό καρκίνωμα, καθώς και ένας με κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά. Μετατροπή απαιτήθηκε σε 3 περιπτώσεις καρκινώματος φλοιού, καθώς και στον ασθενή με κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα. Σε 6 ασθενείς με φλοιοεπινεφριδιακό καρκί- νωμα απαιτήθηκε en bloc εκτομή γειτονικών οργάνων με ανοικτή προσπέλα- ση. Δύο ασθενείς με δυνητικά κακόηθες αδενοκαρκίνωμα και 2 με δυνητικά κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά. Η μέση μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας για τις λαπαροσκοπικές επινεφριδεκτομές κυμαινόταν από 1−3 ημέρες (2,2 ημέρες), ενώ για την ανοικτή ή τη μετατρα- πείσα επινεφριδεκτομή από 5−20 ημέρες. Για τους ασθενείς με κακοήθεια δεν υπήρξε περιεγχειρητική θνητότητα, ενώ όσον αφορά στη νοσηρότητα, παρατηρήθηκαν δύο διαπυήσεις τραύματος μετά από ανοικτή επέμβαση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί την επέμβαση εκλογής για τους περισσότερους μεταστατικούς όγκους των επινεφριδίων. Οι δυνητικά κακοήθεις όγκοι πρέπει να εξαιρούνται λαπαροσκοπικά. Το κα- κόηθες φαιοχρωμοκύτωμα και τα ευμεγέθη καρκινώματα του φλοιού σπάνια επιδέχονται λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης. En bloc εκτομές παρακείμενων οργάνων πρέπει να επιτελούνται εξ αρχής με ανοικτή προσπέλαση.
Extended resections for nsclc (kleontas) - Εκτεταμένες εκτομές για την χειρου...Athanasios Kleontas
Extended resections for nsclc (kleontas) - Εκτεταμένες εκτομές για την χειρουργική αντιμετώπιση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα
Αθανάσιος Κλέωντας BSc, MD, MSc, BTS, PhD(c)
Ο εσωτερικός σφιγκτήρας του πρωκτού είναι η συνέχιση της άπω τμήμα του κυκλικού λείων μυών του rectum. Continence συντηρείται από την ολοκληρωμένη δράση των εξωτερικών και εσωτερικών πρωκτικό σφιγκτήρων, τα puborectalis, ανελκτήρα της πλάκας, και με άθικτο αισθητικές οδούς. - www.lapcolectomy.org
H Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. ΚορκολήςDimitris P. Korkolis
- 5% των καρκίνων του πεπτικού συστήματος
- Άνδρες > 60 ετών Άνδρες : Γυναίκες = 3:1
- Αδενοκαρκίνωμα (40%)!!!!!:
- ΓΟΠ – Barrett’s - Παχυσαρκία
- Πλακώδες Καρκίνωμα (60%):
- Κάπνισμα – Αλκοόλ
- 85% στο μέσο ή κάτω 3μόριο του οισοφάγου
- Ελλάς: 3 περιστατικά / 100000 κάτοικοι Χαμηλότερο ποσοστό στην EU
- 5% των ασθενών με εντοπισμένη νόσο κατά τη διάγνωση
- <50%>< 25%
- 5ετής επιβίωση ≤ 20% μετά από χειρουργική αντιμετώπιση
Similar to Λαπαροσκοπική Χειρουργική Επινεφριδιακών Νεοπλασμάτων | Γιώργος Ζωγραφος – Γιατρός Χειρουργός (20)
Επιλεκτική Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας 2017-2019
Consensus, Recommendations, Guidelines
Prospective randomized trials
Meta analysis
Systematic review
Advances in Surgery 2018
Up to date 2019
Λαπαροσκοπική επινεφριδιεκτομή για υποκλινικό σύνδρομο Cushing | Γιώργος...Γιώργος Ζωγράφος
Ένα μέρος των ασθενών με τυχαιώματα επινεφριδίων μπορεί να παρουσιάσει αυτόνομη έκκριση κορτιζόλης, σε επίπεδα όμως που δεν είναι επαρκή για να προκαλέσουν την τυπική κλινική εικόνα του συνδρόμου Cushing.
Ανοιχτή και Λαπαροσκοπική Αντιμετώπιση των Κακοηθών Όγκων των Επινεφριδί...Γιώργος Ζωγράφος
Η λαπαροσκοπική προσπέλαση, ενώ θεωρείται ως ο χρυσός κανόνας για τις καλοήθεις παθήσεις των επινεφριδίων, παραμένει αμφιλεγόμενη για τους κακοήθεις επινεφριδιακούς όγκους λόγω της σπανιότητας της νόσου και απουσίας προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών.
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια φλεγμονώδης επεξεργασία του παγκρέατος, η οποία οφείλεται στην ενεργοποίηση και απελευθέρωση ενζύμων που μπορεί να οδηγήσουν στην αυτοπεψία του οργάνου. Στις περισσότερες των περιπτώσεων πρό¬κειται για μία καλοήθη αυτοπεριοριζόμενη ασθένεια, η οποία αντιμετωπίζεται συντηρητικά και υφίεται εντός μίας εβδομάδος. Ωστόσο, περίπου 20% των ασθενών αναπτύσσουν βαριά οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία συνήθως συνοδεύεται από παγκρεατική νέ¬κρωση. Στις περιπτώσεις αυτές η νόσος χαρακτηρί¬ζεται από περιπαγκρεατικό οίδημα, την εμφάνιση του συνδρόμου της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS), του συνδρόμου πολυοργανικής ανεπαρκείας (MODS) και ενίοτε από μικροβιακή επιμόλυνση του παγκρέατος και σήψη. Η θνητότητα τότε κυμαί¬νεται μεταξύ 10% και 15%.
Συστάσεις στη Χειρουργική του Θυρεοειδούς για την Δημιουργία Κατευθυντήρ...Γιώργος Ζωγράφος
Grade Evidence level Description
A la, lb Requires at least one randomised controlled trial as part of the body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation.
B IIa, IIb, III Requires availability of well-conducted clinical studies but no randomised clinical trials on the topic of recommendation
C IV Requires evidence from expert committee reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities. Indicates absence of directly applicable studies of good quality.
ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης στη παγκρεατίτιδα | γιώργος ζωγράφος ...Γιώργος Ζωγράφος
Η αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κατ’αρχήν συντηρητική. Η χειρουργική παρέμβαση έχει θέση στην υποομάδα των ασθενών με βαρειά νεκρωτική παγκρεατίτιδα, καθώς και στην αντιμετώπιση των απώτερων επιπλοκών της παγκρεατίτιδας (απόστημα, ψευδοκύστη).
Η κλινική πορεία της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας χαρακτηρίζεται από δύο φάσεις: την πρώτη πρώιμη φάση στην οποία εκδηλώνεται το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, και τη δεύτερη όψιμη φάση όπου προεξάρχουν οι σηπτικές επιπλοκές.
Αγαπητοί Συνάδελφοι
Ευχαριστούμε για την συμμετοχή και υποστήριξη της εαρινής διημερίδας της Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων με θέμα «Συστάσεις για την δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών στη χειρουργική του θυρεοειδούς – 1η Επιστημονική συνάντηση».
Η επιστημονική αυτή εκδήλωση φιλοδοξεί να συστηματοποιήσει βασικές γνώσεις στη χειρουργική του θυρεοειδούς, να συγκροτήσει συστάσεις με στόχο την πληρέστερη επιστημονική βοήθεια των χειρουργών και ιδιαίτερα των νέων συναδέλφων. Κατά την διάρκεια της διημερίδας θα τεθούν κλινικά ερωτήματα που απασχολούν τον χειρουργό, ενώ θα συζητηθούν σύνθετα η αμφιλεγόμενα θέματα.
Oι εισηγητές θα παρουσιάσουν τις διατυπωθείσες θέσεις διεθνών εταιρειών ενδοκρινών αδένων καθως και τις τάσεις που διαμορφώνονται στις προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, τις συστηματικές ανασκοπήσεις και τις μεγάλες διεθνείς σειρές που έχουν δημοσιευθεί σε έγκυρα διεθνή περιοδικά. Πιστεύουμε ότι οι εισηγήσεις και οι σχολιασμοί από εμπείρους συναδέλφους αποτελούν συνεισφορά στην εκπαίδευση των ειδικευομένων χειρουργικής των οποίων η μεγάλη συμμετοχή μας δίνει δύναμη.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η συμμετοχή στην διημερίδα αυτή της Ελληνικής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας η οποία καθιστά την εκδήλωση πληρέστερη και προσθέτει ευρύτητα και ποιότητα. Το Διοικητικό Συμβούλιο της ΕΕΧΕΑ εκφράζει θερμές ευχαριστίες για αυτή την συμμετοχή.
Ολη η επιστημονική εκδήλωση θα ηχογραφηθεί, απομαγνητοφωνηθεί ενώ θα ακολουθήσει ηλεκτρονική επεξεργασία των κειμένων, τα οποία θα διανεμηθούν στους εισηγητές, σχολιαστές.
Στο τέλος της διημερίδας θα γίνει παρουσίαση συμπερασμάτων, συμφωνία σε βασικά θέματα (consensus), και ψηφοφορία σε ορισμένα αμφιλεγόμενα θέματα.
Σας προσκαλούμε να συμμετάσχετε ενεργά στην διημερίδα αυτή.
Clinically inapparent adrenal masses which are incidentally detected have become a common problem in everyday practice. Approximately 5-20% of adrenal incidentalomas present subclini- cal cortisol hypersecretion which is characterized by subtle alterations of the hypothalamic- pituitary-adrenal axis due to adrenal autonomy. this disorder has been described as subclinical cushing’s syndrome, since there is no typical clinical phenotype. the diagnosis of subclinical cushing’s syndrome is based on biochemical evaluation; however, there is still no consensus for the biochemical diagnostic criteria. An abnormal 1mg dexamethasone suppression test (Dst) as initial screening test in combination with at least one other abnormal test of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis has been advocated by most experts for the diagnosis of subclinical cushing’s syndrome. Dst is the main method of establishing the diagnosis, while there is inhomogeneity of the information that other tests provide. Arterial hypertension, diabetes mellitus type 2 or impaired glucose tolerance, central obesity, osteoporosis/vertebral fractures and dyslipidemia are considered as detrimental effects of chronic subtle cortisol excess, although there is no proven causal relationship between subclinical cortisol hyperse- cretion and these morbidities. therapeutic strategies include careful observation along with medical treatment of morbidities potentially related to subtle cortisol hypersecretion versus laparoscopic adrenalectomy. the optimal management of patients with subclinical cushing’s syndrome is not yet defined. the conservative approach is appropriate for the majority of these patients; however, the duration of follow-up and the frequency of periodical evaluation still remain open issues. surgical resection may be beneficial for patients with hypertension, diabetes mellitus type 2 or abnormal glucose tolerance and obesity.
Laparoscopic adrenalectomy in patients with subclinical cushing syndrome | γι...Γιώργος Ζωγράφος
Abstract:
Background Subclinical Cushing syndrome in patients with adrenal incidentalomas has been associated with an increased prevalence of the metabolic syndrome and car- diovascular risk. The management of these patients, be it conservative or surgical, is still debated, but there is accumulating evidence that surgery is best and that lapa- roscopic adrenalectomy, when possible, is the most pre- ferred procedure. Here we present the short- and long-term results of laparoscopic adrenalectomy for subclinical Cushing syndrome and determine the effect of this proce- dure on components of the metabolic syndrome.
Methods Twenty-nine patients, 8 men and 21 women with adrenal incidentalomas and subclinical Cushing syn- drome who underwent laparoscopic adrenalectomy, were studied retrospectively. They had undergone postoperative follow-up for improvement or worsening of their arterial blood pressure, body weight, and fasting glucose level for a mean period of 77 months.
Results:
Preoperatively, 17 patients (58.6 %) had arterial hypertension, 14 (48.3%) had a body mass index exceeding 27 kg/m2, and 12 (41.4 %) had diabetes melli- tus. Postoperatively, a decrease in mean arterial pressure was found in 12 patients (70.6 %), a decrease in body mass index in 6 patients (42.9 %), and an improvement in gly- cemic control in 5 patients (41.7 %).
Conclusions Laparoscopic adrenalectomy is beneficial in many patients with subclinical Cushing syndrome because it reduces arterial blood pressure, body weight, and fasting glucose levels. Prospective randomized studies are needed to compare laparoscopic adrenalectomy with a conserva- tive approach and to confirm these results.
6. Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στη χειρουργική των
καλοήθων όγκων των επινεφριδίων
• Λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος
• Μικρότερος χρόνος νοσηλείας
• Μικρότερη νοσηρότης (διαπυήσεις, μτχ κήλες, ατελεκτασίες)
• Ταχύτερη επάνοδος στίς δραστηριότητες
* Δεν απαιτήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επικράτηση της λαπαροσκοπικής
χειρουργικής στους καλοήθεις όγκους των επινεφριδίων
Ganger M Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma.
N Engl J Med 1992;327:1033.
Elfenbein DM Comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy: results
from American College of Surgeons-National Surgery Quality Improvement Project.
J Surg Res. 2013 Sep;184(1):216-20.
8. σ. Conn
• Λαπαροσκοπικη επέμβαση
• Aδενώματα μικρά, εύκολα στην εξαίρεση
• Εχει προταθεί απλή αφαίρεση του αδενώματος
* Ιn patients with primary aldosteronism and a unilateral source
of aldosterone excess, laparoscopic total adrenalectomy is
the treatment of choice ( grade C, BEL 3, AACE/AAES)
9. ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ
• Το πνευμοπεριτόναιο δεν προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια
• Αγγειοβριθείς όγκοι
• Απαιτείται λαπαροσκοπική εμπειρία
( περιορισμός χειρισμών επί του όγκου)
• Καλή φαρμακολογική προετοιμασία μειώνει τις πιθανότητες
αιμοδυναμικής αστάθειας
Gaujoux S et al Preoperative risk factors of hemodynamic instability during laparoscopic
adrenalectomy for pheochromocytoma Surg Endosc 2015;18
10. G.N. Zografos, G. Piaditis et al. Laparoscopic resection of
pheochromocytoma with delayed vein ligation
Surg Laparosc Endosc Percut Tech 2011;21(2):116
14. σ. Cushing
• Λαπαροσκοπική εκτομή
• Αδενώματα περιβαλλόμενα από λίπος, ευθρυπτότης
• Κίνδυνος κατακερματισμού του επινεφριδίου στην
λαπαροσκοπική προσέγγιση ιδιαίτερα στις
υπερπλασίες
17. MH ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΤΥΧΑΙΩΜΑΤΑ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
Κίνδυνος αυξήσεως μεγέθους
1, 2, 5 χρόνια = 6%, 14%, 29%
Εξέλιξη σε ορμονικά ενεργείς όγκους
1, 2, 5 χρόνια = 17%, 29%, 47%
ΕL 2
Endocrine Practice 2009, vol 15, suppl 1
American Association of Clinical Endocrinologists &
American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines
for the management of adrenal incidentalomas
18. ΤΥΧΑΙΩΜΑΤΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ &
ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
• Yποκλινικό Cushing – αυτονομία στην κορτιζόλη. Aπουσία
τυπικής εικόνας του σ. Cushing. Αύξηση βάρους, υπέρταση,
υπερλιπιδαιμία, οστεοπόρωση
• Αυτονομία στην αλδοστερόνη
• Aυτονομία και στην κορτιζόλη και την αλδοστερόνη
T. Pappa, G. Zografos, G. Piaditis et al . Pattern of Adrenal Hormonal Secretion in Patients
with Adrenal Adenomas: The Relevance of Aldosterone in Arterial Hypertension. J. Clin
Endocrinol Metab 2012 Feb 8.
Guerrieri M et al Primary adrenal hypercortizolism: minimally invasive surgical treatment or
medical therapy? A retrospective study with long-term follow-up evaluation. Surg Endosc
2010;24(10):2542
19. SUBCLINICAL CUSHING OR AUTONOMOUS
CORTIZOL SECRETION
• Diagnosis is made if the serum cortisol level is more than 5.0 μg/dL after
a 1-mg dexamethasone suppression test, in a patient with adrenal
adenoma and absence of typical clinical picture
• A low or suppressed level of ACTH supports the diagnosis
( Grade D, BEL 4 )
• A 2-day low-dose dexamethasone suppression test, may also be needed
to establish the diagnosis of SCS
( Grade B, BEL 2)
Endocrine Practice 2009, vol 15, suppl 1
American Association of Clinical Endocrinologists & American Association of Endocrine
Surgeons Medical Guidelines for the management of adrenal incidentalomas
20. INDICATIONS FOR SURGERY IN SUBCLINICAL
CUSHING
• In patients with SCS, until further evidence is available
regarding the long-term benefits of adrenalectomy, surgical
resection should be reserved for those with worsening of
hypertension, abnormal glucose tolerance, dyslipidemia, or
osteoporosis
( Grade D, BEL 4 )
Endocrine Practice 2009, vol 15, suppl 1
American Association of Clinical Endocrinologists &
American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the
management of adrenal incidentalomas
21. A. Toniato et al Surgical versus conservative management for subclinical
Cushing syndrome in adrenal incidentalomas: a prospective randomized
study. Ann Surg 2009;249:388-391
• 45 patients ( 22 conserv. management, 23 surgery)
• Follow-up 2-17 years ( mean 7.7 yrs)
• None of the patients in the conserv. group progressed to overt Cushing
syndrome
• No improvenent in clinical condition or deterioration in the clinical features
attributed to hypercortisolism (conserv. group)
• Most patients with comorbidities (cardiovascular risk factors) saw
improvement in their parameters after surgery
22.
23. ΜΕΓΑΛΟΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ &
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ
• Ογκοι 8 – 15 cm είναι
εφικτό να αφαιρεθούν
λαπαροσκοπικά αλλά
απαιτούν εμπειρία
• Hand assisted tecnique
• Ογκοι > 15cm δεν είναι
εφικτό να εξαιρεθούν
λαπαροσκοπικά
Bresadola V et al Applicability of laparoscopic approach to the resection of large adrenal tumors:
a retrospective cohort study of 200 patients Surg Endosc 2015; 5
Zografos GN et al. Laparoscopic resection of large adrenal ganglioneuroma
J Surg Lap Soc 2007;11(4):487-492.
24. ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΕ ΑΝΟΙΧΤΗ
ΤΕΧΝΙΚΗ
• Πιό συχνό αίτιο μετατροπής το φαιοχρωμοκύτωμα , η
κακοήθεια και οι προηγηθείσες επεμβάσεις
28. CT ΚΑΙ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
• Μέγεθος (>4cm)
• Ανώμαλα όρια, περίμετρος
• Ασβεστώσεις
• Ετερογένεια
• Αδένωμα < 10 HU - noncontrast CT
• Λεμφαδενοπάθεια
• Διήθηση παρακειμένων ιστών
Any adrenal mass with concerning radiographic charasteristics and most lesions
>/= 4 cm should be resected because of increased risk of adrenal cancer
( Grade C , BEL 3 ) AACE/AAES Guidelines 2009
30. Κebebew E. Risk assessment in 457 adrenal cortical carcinomas: how
much tumor size predict the likelihood of malignancy
J Am Coll Surg 2006;202(3):423-30
2πλάσια πιθανότης κακοήθειας για όγκους >/= 4 cm
9πλάσια πιθανότης κακοήθειας για όγκους >/= 8 cm
31. Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ FNA ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ
ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Χαμηλή ευαισθησία & ειδικότης στην διαφορική
διάγνωση αδενώματος και αδενοκαρκινώματος
• Αντενδείκνυται στο φαιοχρωμοκύτωμα
• Ενδείκνυται σε μεταστατικούς όγκους
32. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ &
ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ
• Είναι εφικτή
• Μπορεί να είναι ριζική
• Οι μεταστάσεις στις θέσεις των trocars μπορεί να
αποφευχθούν
• Τεχνικη hand-assisted όπου είναι απαραιτητη
• Απαραίτητες οι αρχές ογκολογικής χειρουργικής
33. ΑΡΧΕΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
• R0 εκτομή
• Αποφυγή κατακερματισμού-διασποράς του όγκου
• Χρήση grippers στα trocars
• Αναρρόφηση πνευμοπεριτοναίου
• Χρήση σάκκου περισυλλογής παρασκευάσματος
• Εκπλυση θέσεων των trocars
34. Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής για
κακοήθεις όγκους είναι αμφισβητούμενος λόγω της
σπανιότητας της νόσου και απουσίας προοπτικών
τυχαιοποιημένων μελετών
.
35. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Συνήθως μεγάλοι όγκοι
• Συχνή η τοπική διήθηση
• Υψηλό ποσοστό
υποτροπής μετά λαπ.
εκτομή σε μερικές σειρές
J Datta, R. Roses Surgical management of adrenocortical carcinoma: an evidence-based
αpproach Surg Oncol Clin Am 2015;
36. ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ
• Τεχνικά δύσκολες
επεμβάσεις (αγγειοβριθείς,
εύθρυπτοι όγκοι)
• Πιθανή διασπορά του
όγκου
• Αντενδείκνυται η
λαπαροσκοπική
προσέγγιση
37. ΠΙΘΑΝΑ H ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ
ΟΓΚΟΙ
Ειναι εφικτό και ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά
εφ όσον δεν διηθούνται πέριξ ιστοί
Η προσέγγιση των όγκων αυτών πρέπει να είναι πολύ
προσεκτική και προϋποθέτει εμπειρία στην προχωρημένη
λαπαροσκοπική χειρουργική
Ζografos G.N et al Laparoscopic surgery for malignant adrenal tumors
Journal Surgical Oncology 2009;13(2):196-202
Zografos G.N. et al Laparoscopic surgery for potentially malignant adrenal
tumors: an unresolved issue. Hormones 2015
41. AACE/AAES Guidelines 2009
Open adrenalectomy should be performed if ACC is
suspected
( Grade C, BEL 3)
Endocrine Practice 2009; vol 15, suppl 1.
42.
43.
44. Contemporary management of adrenocortical carcinoma Eur
Urology 2011;60:1055-1065
• L.A appropriate option for malignant tumors < 10 cm without
evidence of invasive disease
• L.A for adrenal malignancy remains a high-risk procedure
that requires meticulous preservation of tissue planes and
avoidance of tumour violation
• Surgery for suspected ACC should be limited to centers with
> 20 adrenalectomies per year
45.
46.
47.
48.
49. Open versus laparoscopic adrenalectomy for
adrenocortical carcinoma: a meta-analysis of surgical
and oncological outcomes
F. Propiglia et al Ann Surg Oncol 2015
Minimally invasive approach should be offered in carefully
selected cases to avoid jeopardizing the oncological outcome
50. ESE 2016
• R.4.3 We suggest performing laparoscopic adrenalectomy in
patients with unilateral adrenal masses with radiological
findings suspicious of malignancy and a diameter </= 6 cm, but
without evidence of local invasion
• R.4.5 We suggest an individualized approach in patients that
do not fall in one of the above-mentioned categories
51. Line 1481 Future directions and recommended
research
Prospective study ( laparoscopic vs open surgery) in patients with
potentially malignant adrenal mass ( <10 cm) without pre-operative
evidence of local invasion and metastases to learn which surgical
approach is the most suitable one for this patient cohort
Comments
1) Not feasible
2) Referral centres, surgical expertise
3) Solitary metastatic tumors to be distinguished from primary potential
malignant adrenocortical carcinoma
52. METAΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• Η λαπαροσκοπική προσέγγιση
είναι συχνά εφικτή και ριζική σε
όγκους < 10 cm
• Καλά αποτελέσματα σε πολλές
σειρές
Μετάσταση δεξιού επινεφριδίου 9 cm
από καρκίνο αριστερού νεφρού
G. Zografos et al . Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal metastasis from contralateral renal cell
carcinoma. J.S.L.S 2007;11(2):261-265
Moreno P et al Adrenalectomy for solid tumor metastases: results of a multicenter European study.
Surgery 2013;154(6):1215-22;.
53.
54. European Society of Endocrine Surgeons
Workshop, May 12-14, 2011 Lyon
Laparoscopic resection for solitary adrenal
metastasis is feasible and safe for tumors confined
to the adrenal gland
55. ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ
ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ
• Ογκοι < 6 cm
• Αποφυγή εισόδου στην κοιλιά
• Περιορισμένη πρόσβαση στα αγγεία
• Αποκλεισμός ασθενών με ταυτόχρονες ενδοκοιλιακές
παθήσεις
• Βραδύτερη αντιμετώπιση διεγχειρητικής αιμορραγίας
56.
57.
58. Single-incision transperitoneal laparoscopic left
adrenalectomy
O. Vidal World J Surg 2012;36:1395-99
selection of 20 cases
BMI < 39
Size < 4 cm
exclusion of pheochromocytoma
exclusion of previous operations
59. Giulianoti PC et al Robot-assisted adrenalectomy:
a technical option for the surgeon?
Int J Med Robot 2011;7(1):27-32
• 41 patients
• Size 5.5 cm (max 10 cm)
• O.Time 118+/- 46 min
• Morbidity 2.4%
• Mortality 2.4 %
• Hospital stay 4 days
60. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
• World J Surg. 2014 Mar;38(3):709-15.
• Synchronous bilateral adrenalectomy for Cushing's syndrome: laparoscopic versus
posterior retroperitoneoscopic versus robotic approach.
• Raffaelli M, Brunaud L, De Crea C, Hoche G, Oragano L Bresler L, Bellantone R, Lombardi CP
• CONCLUSIONS:
• Operative time was significantly shorter in the PR-BilA group, because it eliminates the need
to reposition the patient. The number of drains and the length of hospital stay were reduced
after RA-BilA, but this was likely related to different management protocols in different
settings. Because no significant difference was found in terms of postoperative
outcome, none of the three operative approaches can be considered the preferable
one.
61. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery
(NOTES)-assisted laparoscopic adrenalectomy: first clinical
experience.
Zou X, Surg Endosc.2011 ;25(12):35
62. • 9.
• Should specific patient clinical characteristics discourage adrenal surgeons
from performing laparoscopic transperitoneal adrenalectomy?
• Economopoulos KP et al
• Surgery 2016 Jan;159(1):240-9.
• CONCLUSION:
• Obesity, history of prior abdominal surgery and bilateral adrenalectomy should not
be used to discourage experienced adrenal surgeons from performing LTA.
65. Adrenal mass
CT, MRI Laboratory screen
Biochemically active Biochemically inactive
<12-14cm >12-14cm <4cm >12-14 cm
Open
Adrenalectomy
Serial CT
<
Open
Adrenalectomy
Lap
Adrenalectomy
>4 cm,<12-14cm
<4cm, <50yo
Laparoscopic
adrenalectomy
Primary Malignancy cautious approach
Possible invasion early conversion
66. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει ένδειξη σε όλες τις
καλοήθεις παθήσεις των επινεφριδίων
Μεγάλοι καλοήθεις όγκοι μέχρι 12-14 cm μπορεί να
εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά εφ’ όσον υπάρχει εμπειρία
Μονήρεις μεταστατικοί όγκοι επινεφριδίων είναι εφικτό και
ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά
67. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Οι πρωτοπαθείς επινεφριδιακoί όγκοι δυνητικής κακοήθειας
μπορούν να προσεγγίζονται λαπαροσκοπικά αλλά να
μετατρέπονται εγκαιρα εάν κριθεί ασφαλέστερο
• Οι κακοήθεις η ύποπτοι για κακοήθεια όγκοι > 10 cm, με η
χωρίς πιθανή διήθηση πέριξ ιστών πρέπει να
προσεγγίζονται ανοιχτά εξ αρχής