1. Pengkajian Keperawatan, Anamnese, dan
Pengumpulan Data Sekunder
Pertemuan II
Ety Nurhayati, S.Kp, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat.
PRODI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
3. KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN
• Memahami definisi Pengkajian Keperawatan, Amnenese, dan
Pengumpulan Data Sekunder
• Mendefinisikan model Pengkajian Keperawatan, Amnenese,
dan Pengumpulan Data Sekunder
4. What is Pengkajian Keperawatan ?
Menurut Wilkinson dalam bukunya
“Nursing Process and Critical
Thinking” menyebutkan bahwa
fase pengkajian mempunyai
komponen utama yaitu
mengumpulkan data, memvalidasi
data, mengorganisasi data dan
menuliskan data.
5. 1. Mengumpulkan Data.
Pengumpulan data dilakukan dengan cara amnanesa atau wawancara ,
observasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dll.
2. Memvalidasi data klien dan Significant others (orang yanag penting /
bermakna bagi klien)
Memvalidasi data artinya mengecek kembali data untuk melakukan
klarifikasi. Validasi data dilakukan pada kondisi sebagai berikut :
• Data subyektif dan obyektif tidak sinkron
• Statemen klien berbeda pada waktu pengkajian yang berbeda
• Data tampak sangat tidak normal
• Adanya faktor yang mempengaruhi pada waktu melakukan
pengukuran, misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang menangis.
6. 3. Mengorganisasi data
Data yang telah didapatkan perly diorganisir berdasarkan kerangka kerja dengan
menggunakan model keperawatan (nursing model). Beberapa contoh nursing
model adalah sebagai berikut :
• Gordon’s functional health patterns framework : Adalah merupakan pola
umum dari perilaku yang berkontribusi terhadap kesehatan, kualitas hidup
dan pencapaian potensi manusia.
• Orem’s self care model : Kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri
dalam rangka memelihara kehidupan, kesehatan dan kesejahteraan.
• Roy’s adaptation model : Pola yang mengindikasikan kemampuan klien untuk
beradaptasi dalam empat hal : psikologi, konsep diri, peran sosial dan saling
ketergantungan.
• Maslow’s hierarchy of Needs (non nursing model)
• Stuart adaptasi model : Adalah merupakan model penanganan psikiatri yang
mengkategorikan pasien ke dalam beberapa tahap penanganan yaitu krisis,
akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, (Stuart & Laria, 2001). Model
ini sangat tepat digunakan dalam keperawatan jiwa karena memberikan
arahan bagi penganan pasien dengan masalah psikiater.
7. 4. Menuliskan Data.
Penulisan data dikelompokkan dalam dua bagian :
• Data subjektif (cover data/symptoms)
• Data objektif (overt data/sign s)
I. TUJUAN PENGKAJIAN :
1. Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan lamgkah
selanjutnya.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assesment) , selama klien dirawat secara terus – menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assesment).
8. Dua type data yang digunakan :
a. Data subjektif.
Data subjektif adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah
kesehatannya, data ini didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
situasi dan kejadian. Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termaksud
presepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya misalnya “rasa
nyeri”, lemah, frustasi, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuaan, dan
sebagainnya. Sumber data lainnya bisa di peroleh melalui keluarga, konsultan,
dan tenaga kesehatan lainnya dan dapat juga didasrkan pada pendapat klien.
b. Data Objektif.
Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status kesehatan
klien. Pendapat lain data oubjektif adalah data yang dapat diobservasi dan dapat
diukur, melalui:
1. Senses (sight smell) dan HT (Hearing and Touch atau taste) selama
pemeriksaan fisik. Pengukuran dilakukan dengan standar yang berlaku.
2. Karakteristik data, harus akurat, lengkap, dan nyata tanpa dibuat – buat,
serta relevan.
9. II. Sumber Data Kejadian
1. Klien
Merupakan sumber utama/primer dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah klien misalnya, perawatan kesehatan, gaya hidup,
penyakit masa kini dan masa lalu, perubahan kehidupan sehari-hari.
2. Keluarga dan Orang Terdekat.
Informasi yang diperoleh dari orang tua, suami/istri, atau teman klien. Informasi yang
diperoleh tentang pola sehat – sakit pasien, medikasi terakhir, alergi, permulaan
penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan.
3. Catatan Klien.
Catatan klien yang ditulis oleh seorang perawat dapat berfungsi sebagai sumber
informasi riwayat kesehatan pasien., agar tidak terjadi pengulangan, perawat perlu
membaca catatan klien terlebih dahulu.
4. Riwayat Penyakit.
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang
diperoleh dari terapis, informasi yang diperoleh difokuskan pada identifikasi keadaan
patologi dan menentukan rencana tindakan medis.
5. Konsultasi.
Perwat dalam menentukan rencana perawatan, dibutuhkan konsultasi dengan dokter
atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya yang berhubungan.
10. 6. Hasil Pemeriksaan Diagnostic.
Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan perawat sebagai data objektif
yang dapat membantu menentukan masalah utama kesehatan pasien, rencana
perawatan, serta membnatu dokter dalam menegakan diagnosa.
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tim kesehatan lain adalah personal yang berhubungan dengan klien dan
memberikan tindakan, mengevaluasi dan mencatat hasil pada suatu klien.
8. Perawat lain
Untukmenjaga kesinambungan tindakan keperawatan yang telah
diberikan, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat lain yang
telah merawat klien sebelumnya.
9. Kepustakaan
Perawat dalam mengumpulkan data dasar yang komprehensif harus
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien agar dalam
memberikan asuhamn keperawatan dapat dilakukan secara benar dan tepat.
11. Kriteria sumber data lainnya :
1) Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien, yan dapat memberikan informasi yang lengkap tentang
masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2) Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari
orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau
pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
3) Sumber data lainnya
Catatan lainnya (perawatan atau rekam medis klien) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
12. Pengumpulan data Sekunder
Dalam buku Fundamental Of Nursing, Sumber data
sekunder adalah data-data yang dikumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau
pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien. ada
beberapa cara pengumpulan data yang digunakan dalam
buku tersebut antara lain : Komunikasi, pengamatan
(observasi), pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi.
13. KOMUNIKASI
Komunikasi antara pasien dan perawat adalah komunikasi
teraupetik. Komunikasi ini untuk bertukar informasi verbal atau timbal
balik antara perawat dan pasien. Interkasi dilakukan untuk memperoleh
data atau informasi subjektif mengenai masalah kesehatan utama, pola
hidup, dan fungsi sistem dalam membina hubungan, mengkaji
kebutuhan dan memberikan health education.
Dalam tahapan komunikasi dapat menggunakan amnanesa atau
wawancara dalam menanyakan atau membuat pertanyaan yang
berkaitan dengan masalah atau keluhan pasien. Tujuan dari amnanesa
ini untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antar perawat dan
klien.
Istilah komunikasi teraupetik adalah suatu teknik yang berusaha
untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar informasi,pikiran dan
perasaan. Adapun beberapa teknik yang digunakan dalam proses
amnanesa atau wawancara dengan komunikasi teraupetik
14. Yaitu :
1. Teknik verbal = Pertanyaan terbuka , yang memerlukan jawaban
panjang dan pertanyaan tertutup yang hanya memerlukan jawaban
Ya/Tidak. Menggali jawaban, dan memvalidasi respon pasien.
2. Teknik non verbal = mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan
kontak mata.
3. Empati
4. Rasa kepedulian.
Komunikasi dalam memperoleh data sekunder, harus dilakukan oleh
orang– orang terdekat seperti :
a. Ibu/ayah ( orang tua)
b. 7. Anak (jika sudah diatas 17 tahun)
c. Suami/istri (jika sudah menikah)
d. Sanak saudara yang hidup bersama dengan pasien.
e. Orang yang mengantar pasien ke RS.
15. Tahapan amnanesa yang tepat berdarkan komunikasi teraupetik, yaitu :
A. Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan pasien, perawat harus
terlebih dahulu membaca status pasein. Perawat diharapkan tidak
mempunyai prasangka buruk kepada pasien atau keluarga pasien karna
akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan
pasien.
B. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama adalah dalam mengawali wawancara adalah
pekenalan diri dimuai dari nama, status, tujuan wawancara, kontrak
waktu, dan faktor-faktor pokok pembicaraan dalam menemukan data
sekunder. Perawat perlu memberikan informasi kepada pasien mengenai
data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menimpannya, dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. Hasil
wawancara tersebut akan sangat membantu perawat dalam menentukan
tahap prosese keperawatan selanjutnya.
16. C. Tahap kerja
Selama tahap ini perawat memfokuskan arah pembicaraan pada
masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang harus diperhatikan :
• Fokus wawancara pasien menunjukan rasa tertarik dan terlibat, perawat
memanggil nama, kontak mata, dan menghindari perdebatan.
• Mendengarkan dengan penuh perhatian.
• Menanyakan keluhan yang paling dirasakan dengan menggunakan kata-
kata yang mudah dimengerti.
• Menggunakan kata-kata dan bahasa yang mudah dipahami.
• Gunakan pertanyaan terbuka, untuk pertanyaan yang spesifik dan
pertanyaan tertutup untuk uraian dari pasien tepat pada waktunya.
• Diam, diperlukan u tuk memberikan esempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaannya tanpa harus terpotong pertanyaan
perawat.
• Sentuhan terapeutik dengan tujuan memberikan dorongan spiritual,
merasa diperhatikan dan mempunyai teman. Aplikasi norma ini harus
memperhatikan budaya dan agama dari pasien.
17. D. Terminasi atau akhir
Terminasi adalah akhir dari proses komunikasi atau wawancara
sesuai dengan kontrak waktu yang telh ditentukan. Terminasi terbagi atas
dua yaitu : Terminasi sementara , dimana antara perawat dan pasien
masih akan bertemu kembali dalam proses keperawatan. Sedangkan
terminasi selamanya, adalah akhir antara pasien dan perawat akan
mengakhiri proses komunikasi, bisa saja si pasiennya akan pindah ruangan
atau kembali kerumah atau saja perawtnya yang akan berganti shift jaga
dan tidak akan bertemu pasien tersebut.
