Larinks Kanserlerinde  Radyoterapi  Kemoterapi Organ Koruyucu Yaklaşım Sunumu | Prof.Dr. Mustafa Esassolak Radyasyon Onkolojisi Uzmanı

1. Larinks Kanserlerinde
Radyoterapi – Kemoterapi
Organ Koruyucu Yaklaşım
Prof. Dr. Mustafa Esassolak
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

2. İndüksiyon kemoterapisi
ASCO 1982’den ASCO 2004’e
Larinksin korunduğu 1. kuşak araştırmalar
Pignon JP ve ark. Lancet 2000
Yanıt yok cerrahi + RT  gözetim
Yanıt var  RT +/- kurtarma cerrahisi
Cerrahi+ RT  Gözetim
PF x 2
veya 3 kür
Randomize 3 çalışma
VA (ABD)
EORTC 24891 (E)
GETTEC (F)
larinks
hipofarinks
T3 larinks
 Sağkalım açısında anlamlı bir fark yok
 Larinks korunması deneysel kolda %56

3. Forastiere A ve ark. N Engl J Med 2003
RTOG 91-11 (ABD) larinks
PF indüksiyonu
eş zamanlı RT-KT
RT
Larinksin korunduğu 2. kuşak araştırmalar
Yanıt yok cerrahi + RT  gözetim
Yanıt var  RT +/- kurtarma cerrahisi
İndüksiyon kemoterapisi
ASCO 1982’den ASCO 2004’e
SK farkı yok HSK kemoterapili kollarda daha iyi
Lx koruma eşzamanlı kemoterapi kolunda daha iyi

4. Supraglottik larinks kanserleri
RT için uygun olmayan hastalar:
 T4 hastalık
 BT’de büyük volümlü, kord fiksasyonu ve havayolu
kompresyonu olan T3 hastalar
RT için olumlu prognostik özellikler:
 Boyun metastazı (-)
 T3 hastalık:
 Sınırlı preepiglottik tutulum(<%25)
 Vokal kord fiksasyonu olmaksızın piriform sinus
medial duvar tutulumu
 Ekzofitik lezyonlar (<6cm3)

5. TAX 323/EORTC 24971: Çalışma Tasarımı
Evre III/IV, M0
• Opere
edilemeyen
• 18–70 yaş
• WHO PS 0 - 1
R
T
P
F
Taxotere
Sisplatin
5-FU
Gün 1
Gün 1
Gün 1–5
75 mg/m2
75 mg/m2
750 mg/m2
4 x TPF 3 haftada bir (n=177)
4 x PF 3 haftada bir (n=181)
P
F
Sisplatin
5-FU
Gün 1
Gün 1–5
100 mg/m2
1000 mg/m2
Boyun
diseksiyonu
RT (7 hafta
içinde ~70 Gy)
Rezidüel hastalık
için cerrahi
Premedikasyon: dexamethasone 8 mg bid (3 days)
ciprofloxacin 500 mg bid (d5-15)

6. 0.0052p
0.73 [0.56;0.90]Hazard ratio
18.6 ay14.2 ayMedyan GS
TPFPF
(ay)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Etkinlik güncellemesi: Eva Remenar ve ark. Özet 5516
QoL: Jacques Bernier ve ark. Özet 5522; ASCO 2006
TPF ile daha uzun sağkalım
TPF
PF

7. TAX 324: Araştırma Tasarımı
Karboplatin
AUC 1.5 haftalık
Günlük radyoterapi
Lokal bölgesel
SCCHN:
organ korunması,
düşük iyileşme ile
rezeke edilebilir,
rezeke edilemez
R
Taxotere
Sisplatin
5-FU
Gün 1
Gün 1
Gün 1–4
75 mg/m2
100 mg/m2
1000 mg/m2
T
P
F
3 x TPF 3 haftada bir
Sisplatin
5-FU
Gün 1
Gün 1–5
100 mg/m2
1000 mg/m2
P
F
3 x PF 3 haftada bir

8. Yaşam Süresi (ay)
YaşamOlasılığı(%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TPF (n=255)
PF (n=246)
Log-rank p=0.0058
Hazard ratio=0.70
Posner M.R. et.al. N Engl J Med 2007;357:1705-15
ÖLÜM
RİSKİ
%30
TPF ile daha uzun sağkalım
TPF
PF

9. JNCI 2009, Yoann Pointreau, Gilles Calais M.D.
GORTEC 2000-01
İndüksiyon KT  Larinksin korunması
total
larinjektomi
gerektiren
Larinks veya
hipofarinks
Tümörleri
TPF kolu
 Dosetaksel(75 mg/m²
g1)
 Cisplatin (75 mg/m²
g1)
 5-FU (750
mg/m²/gx5)
3 haftada bir x 3 kür
PF kolu
 Sisplatin (100 mg/m²)
 5-FU (1000 mg/m²/gx5)
3 Haftada bir X 3 kür
İndüksiyon
tedavisine
yanıt
Evet
Hayı
r
Yanıt
vermeyenler:
Total larinjektomi
+ post-op RT
Yanıt verenler:
Sadece RT

10. TPF PF
106 99
LK:82 TL: 18
Diğer
LK + Normal
Fonksiyon: 67
LK + Non-
fonksiyone: 3
TL: 12
Larenks Korunması Oranı:
67/106= % 63.2
Diğer
TL: 33
LK: 55
LK + Normal
Fonksiyon: 41
LK + Non-
fonksiyone: 4
TL: 10
Larenks Korunması Oranı:
41/99= % 41.4
GORTEC 2000–01
p = 0.036

11. GORTEC 2000–01: Genel Sağkalım

12. CRT
(Cisplatin 100
mg/m2 d1,22,
43)
İndüksiyon PF  CRT vs TPF  CRT vs CRT
Faz III Çalışma
Hitt et al. ASCO 2009. Abstract 6009.
Opere edilemeyen lokal ileri başboyun kanseri
Cisplatin 100 mg/m2 d1, 5-FU 1000 mg/m2/d d1-5 (CIV)
Taxotere 75 mg/m2 d1, Cisplatin 75 mg/m2 d1, 5-FU 750 mg/m2/d
PF
3 cycles q3w
CRT
(cisplatin 100
mg/m2 d1,22, 43)
TPF
3 cycles q3w
CRT
(Cisplatin 100
mg/m2 d1,22, 43)
Boyun
diseksiyonu
Cerrahi
N=439

13. Primer sonlanım noktası: HSK
(aylar)
KRT
medyan 5.0 ay
HR = 0.57; 95% CI, 0.45-0.74
p<0.0001
IKT + KRT
medyan 12.5 ay
7260483624120
0.1
0.0
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Risk
altındaki
hasta sayısı
E N
157
96
234
119
120
36
78
26
48
17
26
11
10
4

15. Çalışma yetersiz hasta alım hızına bağlı erken
sonlandırıldı, 145 hastanın analizinde fark yok.
ASCO 2012 Abstrakt No: 5501

17. Çalışma yetersiz hasta alım hızına bağlı erken
sonlandırıldı, 280 hastanın analizinde fark yok.
ASCO 2012 Abstrakt No: 5500

18. Kemoradyoterapinin geç toksisitesi
3 RTOG (91-11, 97-03, 99-14) çalışmasında,
KRT olgularındaki geç dönem derece III – IV toksisite
10%12%
27%
13%
43%
0
10
20
30
40
50
Patients(%)
Any severe
late toxicity
Feeding tube
dependence
>2 yrs post-RT
Pharyngeal
dysfunction
Laryngeal
dysfunction
Death
Machtay et al. J Clin Oncol 2008

19. Machtay et al., JCO 2008
3 RTOG Çalışması – KRT hastalarında geç
toksisiteye neden olan faktörler
Faktör Artmış Geç
Toksisite Riski,
OR (%95 CI)
P değeri
İleri yaş (70 ve >) 1.05 (1.02-1.09) 0.001
T 3,4 (vs T1,2) 3.08 (1.44-6.56) 0.004
Larinks/hipof.
(vs Oral kavite)
4.41 (1.67-11.63) 0.030
Boyun diseksiyonu
uygulanması
2.55 (1.24-5.23) 0.010

20. Sonuç (Pratikteki uygulama)
 RT ile eşzamanlı, (D1-22-43) 3 kür 100 mg/m2 cisplatin
standart olarak önerilen protokolsede akut ve geç yan
etkiler nedeniyle birçok merkez haftalık 40 mg/m2
cisplatin ile eşzamanlı RT yi tercih etmekte
 TPF indüksiyonu sonrası eşzamanlı kemoradyoterapi
ise özellikle ileri evreli (T4 – N2,3) olgularda tercih
edilmekte
 Gerekli olgularda carboplatin tercih edilebilir
 RT ile eşzamanlı cetuximab tolerans ve yan etkileri
bakımından KRT den avantajlı olabilir
 KRT nin etkinliği cisplatine cetuximab eklenerek
arttırılabilir !! mi ??

28. Ocak 2009 da ses kısıklığı ve yutma güçlüğü
yakınması ile başvuran 60 yaşında erkek olgu
 Tedavi öncesi endoskopi: epiglotun tamamını , sol
aritenoid ve ariepiglottik foldla birlikte tutup larinks
sol yarısında hareket kısıtlılığına neden olan kitle.
 Görüntüleme: BT: sol ariepiglottik fold ve epiglotta
kalınlaşma
 Biopsi: SCC (lenfoepitelyoma benzeri görünüm)

33. Mayıs 2009 da boğazında takılma hissi ile
başvuran 72 yaşında erkek olgu
 Tedavi öncesi endoskopi: sağ ariepiglottik foldu
tutup sağ piriform sinüsü doldurarak, postkrikoid
alan ve faringoepiglottik folda yayılım gösteren sağ
kordda hareket kısıtlığına neden olan kitle lezyonu.
 Boyun palpasyonu: sağ üst servikal 1.5 cm LAP
 Görüntüleme: MR: sağ piriform sinüsten
orofarinkse ve postkrikoid alana uzanıp arkada
prevertebral fasyaya dayanan kitlesel lezyon. sağ
submandibuler bez ardında 2 adet nekrotik LAP
 Biopsi: SCC

38. Mart 2009 da ses kısıklığı ve yutma güçlüğü
yakınması ile başvuran 52 yaşında erkek olgu
 Tedavi öncesi endoskopi: epiglot üst ucu dışında
hemen tüm supraglottik larinksi tutup sağda glottik
alana yayılmış, larinks sağ yarısında fiksasyona
neden olan kitle.
 Görüntüleme: BT: epiglot ve tüm supraglottik alanı
dolduran, bilateral glottik alanı anterior komissürle
birlikte tutan kitlesel lezyon. Sağ seviye 2–3 arasında
25x15 mm LAP
 Biopsi: SCC