Asuhan Keperawatan

1. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI
1. Pengertian Halusinasiadalah persepsiatau tanggapan dari panca indera
tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal(Stuart& Laraia, 2013;
Laraia, 2009). Halusinasimerupakan gangguan persepsidimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Caroline , Keliat
dan Sabri(2008) meneliti bahwa dengan pelaksanaan standar asuhan
keperawatan (SAK) halusinasi, maka kemampuan kognitif klien meningkat
47%, psikomotor meningkat48%. Pelaksanaan standar asuhan
keperawatan SAK halusinasijuga menurunkan tanda dan gejala halusinasi
sebesar 14%.
2. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala halusinasidinilai darihasil observasiterhadap pasien serta
ungkapan pasien. Tanda dan gejala pasien halusinasiadalah sebagai
berikut:
2.1 Data Obyektif
2.1.1 Bicara atau tertawa sendiri.
2.1.2 Marah-marah tanpa sebab.
2.1.3 Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu
2.1.4 Menutup telinga.
2.1.5 Menunjuk-nunjuk kearah tertentu.
2.1.6 Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
2.1.7 Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
2.1.8 Menutup hidung. 2.1.9 Sering meludah.
2.1.10 Muntah.
2.1.11 Menggaruk-garukpermukaan kulit.
2.2 Data Subyektif
2.2.1 Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
2.2.2 Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
2.2.3 Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
2.2.4 Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster.
2.2.5 Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang
bau itu menyenangkan.
2.2.6 Merasakan rasa sepertidarah, urin atau feses
2.2.7 Merasa takutatau senang dengan halusinasinya.
2.2.8 Mengatakan sering mendengar sesuatu pada waktu tertentu saat
sedang sendirian.
2.2.9 Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinas
. Diagnosa Keperawatan:Halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
4.1 Tujuan : Pasienmampu :
4. 1. 4 Mengenali halusinasiyang dialaminya: isi, frekuensi, waktu terjadi,
situasipencetus, perasaan, respon.

2. 4. 1. 5 Mengontrolhalusinasidengan cara menghardik.
4. 1. 6 Mengontrol halusinasidengan cara menggunakan obat.
4. 1. 7 Mengontrol halusinasidengan cara bercakap-cakap.
4. 1. 8 Mengontrolhalusinasidengan cara melakukan aktifitas.
4.2 Tindakan Keperawatan
4. 2. 3 Mendiskusikan dengan pasien isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon terhadap halusinasi.
4. 2. 4 Menjelaskan dan melatih cara mengontrolhalusinasi:
4.2.2.1 Menghardik halusinasiMenjelaskan cara menghardik halusinasi,
memperagakan cara menghardik, meminta pasien memperagakan ulang,
memantau penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku pasien.
4.2.2.2 Menggunakan obatsecara teratur Menjelaskan pentingnya
penggunaan obat, jelaskan bila obat tidak digunakan sesuaiprogram,
jelaskan akibat bila putus obat, jelaskan cara mendapat obat/ berobat,
jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar jenis, guna,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
4.2.2.3 Bercakap –cakap dengan orang lain.
4.2.2.4 Melakukan aktifitas yang terjadual. Menjelaskan pentingnya
aktifitas yang teratur, mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan oleh
pasien, melatih pasien melakukan aktifitas, menyusun jadualaktifitas
sehari–harisesuaidengan jadual yang telah dilatih, memantau jadual
pelaksanaan kegiatan, memberikan reinforcement.
4.3 Tindakan KeperawatanHalusinasi (Keluarga)
4.3.1 Tujuan :
Keluargamampu :
4.3.1 Mengenalmasalah merawatpasien di rumah.
4.3.2 Menjelaskan halusinasi(pengertian, jenis, tanda dan gejala halusinasi
dan proses terjadinya).
4.3.3 Merawatpasien dengan halusinasi.
4.3.4 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien dengan halusinasi
4.3.5 Mengenaltanda dan gejala kambuh ulang.
4.3.6 Memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow-up pasien dengan
halusinasi.
77
4.4 Tindakan keperawatan
4.4.1 Diskusikan masalah yang dihadapikeluarga dalam merawat pasien.

4. 4.4.2 Berikan penjelasan kesehatan meliputi : pengertian halusinasi, jenis
halusinasiyang dialami, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya
halusinasi
4.4.3 Jelaskan dan latih cara merawatanggota keluarga yang mengalami
halusinasi: menghardik, minum obat, bercakap-cakap, melakukan aktivitas.
4.4.4 Diskusikan cara menciptakan lingkungan yang dapat mencegah
terjadinya halusinasi.
4.4.5 Diskusikan tanda dan gejala kekambuhan.
4.4.6 Diskusikan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk
follow-up anggota keluarga dengan halusinasi.
5. TAK (Terapi Aktivitas Kelompok)
6.1 Sesi 1: mengenal halusinasi
6.2 Sesi 2: mengontrol halusinasidengan menghardik
6.3 Sesi 3: mengontrol halusinasidengan melakukan kegiatan
6.4 Sesi 4: mencegah halusinasidengan bercakap-cakap
6.5 Sesi 5: mengontrol halusinasidengan patuh minum obat
6. Tindakan Spesialis Keperawatan
6.1 Terapi Individu : Terapi Prilaku, Terapi Prilaku Kognitif, ACT, REBT
6.1.1 Hasilpenelitian Wahyuni, Keliat, dan Nasution (2010) menyatakan
terapi prilaku kognitif dapat menurunkan tanda dan gejala halusinasipada
pasien
6.1.2 Hasilpenelitian Sulistiowati (2010) menyatakan Acceptance and
CommitmentTherapy dapatmenurunkan tanda dan gejala pada pasien
dengan halusinasi
6.1.3 Hasilpenelitian Sudiatmika, Keliat dan Wardhani(2011) menyatakan
perpaduan terapi CBT dan REBT mampu menurunkan tanda dan gejala
pada pasien perilaku kekerasan dan halusinasi
6.1.4 Hasilpenelitian Lelono, Keliat, dan Besral (2011) menyatakan
perpaduan terapi CBT dan REBT mampu menurunkan tanda dan gejala
pada pasien perilaku kekerasan, harga dirirendah dan halusinasi.
6.1.5 HasilPenelitian Hastuti (2013) menyatakan rationalemotive
behaviour therapy efektif terhadap penurunan tanda dan gejala pada
pasien dengan perilaku kekerasan dan halusinasi
6.1.6 HasilPenelitian Sukma, Keliat dan Mustikasari(2015) menyatakan
perpaduan terapi CBT dan CBSSTmammpu menurunkan tanda dan gejala
pada pasien dengan halusinasidan isolasisocial
6.2 Terapi Kelompok : Terapi Supportif
6.3 Terapi Keluarga : Triangle Terapi, Family PsikoedukasiKeluarga.
78
6.3.1 Hasilpenelitian yang dilakukan oleh Wardaningsih, Keliat, dan
Daulima (2007) menyatakan FPEmampu menurunkan beban dan
meninkatkan kemampuan keluarga dalam merawatklien dengan halusinasi
6.3.2 HasilPenelitian Gajali, Mustikasaridan Susanti(2014) menyatakan

5. terapi FPE mampu meningkatkan kemampuan keluarga dalam merawat
klien dengan halusinasi
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RESIKO
PERILAKU KEKERASAN
1. Pengertian Perilaku kekerasan adalah hasildari marah yang ekstrim
(kemarahan) atau ketakutan (panik) sebagairespon terhadap perasaan
terancam, baik berupa ancaman serangan fisik atau konsep diri (Stuart&
Laraia. 2013). Keliat, Akemat, Helena dan Nurhaeni (2012) menyatakan
bahwa perilaku kekerasan adalah salah satu respon marah yang
diekspresikan dengan melakukan ancaman, mencederai orang lain, dan
atau merusak lingkungan . Perasaan terancam ini dapat berasaldari stresor
eksternal(penyerangan fisik, kehilangan orang berartidan kritikan dari
orang lain) dan internal (perasaan gagaldi tempat kerja, perasaan tidak
mendapatkan kasih sayang dan ketakutan penyakit fisik). Hasilpenelitian
menunjukkan bahwa baik terapi generalis maupun terapi spesialis
memberikan hasilyang signifikan untuk menurunkan perilaku kekerasan.
Tindakan keperawatan generalis pada pasien dan keluarga dapat
menurunkan lama rawatklien (Keliat, dkk 2009).
2. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala perilaku kekerasan adalah sebagai
berikut:
2.1 Subjektif 2.1.1 Mengungkapkan perasaan kesalatau marah 2.1.2
Keinginan untuk melukai diri sendiri, orang lain dan lingkungan 2.1.3 Klien
suka membentak dan menyerang orang lain
2.2 Objektif 2.2.1 Mata melotot/ pandangan tajam 2.2.2 Tangan mengepal
dan Rahang mengatup 2.2.3 Wajah memerah 2.2.4 Postur tubuh kaku 2.2.5
Mengancam dan Mengumpat dengan kata-kata kotor 2.2.6 Suara keras
2.2.7 Bicara kasar, ketus 2.2.8 Menyerang orang lain dan Melukai diri
sendiri/ orang lain 2.2.9 Merusak lingkungan 2.2.10 Amuk/agresif
3. DiagnosaKeperawatan Resiko Perilaku Kekerasan
4. Tindakan keperawatangeneralis padaklienResikoPerilakuKekerasan
4.1 Tujuan: Klien mampu 4.1.1 Mengidentifikasipenyebab, tanda dan
gejala, serta akibat dari perilaku kekerasan 4.1.2 Mengontrolperilaku
kekerasan dengan cara fisik 1 tarik nafas dalam dan cara fisik 2: pukul
kasu/bantal4.1.3 Mengontrolperilaku kekerasan dengan cara minum obat
secara teratur 4.1.4 Mengontrolperilakuk kekerasan dengan cara

6. verbal/bicara baik-baik 4.1.5 Mengontrolperilaku kekerasan dengan cara
spiritual
4.2 Tindakan keperawatangeneralis
4.2.1 Menjelaskantandadan gejala, penyebabdan akibat perilaku
kekerasansertamelatih
latihantarik nafas dalam dan pukul kasur bantal 4.2.1.1 Mengidentifikasi
tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan 4.2.1.2
Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1: tarik
nafas dalam dan fisik 2: pukulkasur/bantal4.2.1.3 Melatih klien cara
mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1: tarik nafas dalam dan
fisik 2: pukulkasur/bantal4.2.1.4 Melatih klien memasukkan latihan tarik
nafas dalam dan pukulkasur/bantalke dalam jadwalkegiatan harian.
4.2.2 Menjelaskandanmelatihklienminumobat dengan prinsip6 benar,
manfaat/keuntungan minum obat dan kerugiantidak minum obat. 4.2.2.1
Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 benar: jenis, dosis, frekuensi,
cara, orang dan kontinuitas minum obat). 4.2.2.2 Mendiskusikan manfaat
minum obat dan kerugian tidak minum obat dengan klien 4.2.2.3 Melatih
klien cara minum obat secara teratur 4.2.2.4 Melatih klien memasukkan
kegiatan minum obat secara teratur ke dalam jadwalkegiatan harian.
4.2.3 Melatihcaraverbal/bicarabaik-baik 4.2.3.1 Menjelaskan cara
menontrol perilaku kekerasan dengan verbal/bicara baik-baik 4.2.3.2
Melatih klien cara verbal/bicara baik-baik 4.2.3.3 Melatih klien
memasukkan kegiatan verbal /bicara baik-baik minum obat ke dalam
jadwalkegiatan harian.
4.2.4 Melatihcaraspiritual 4.2.4.1 Menjelaskan cara mengontrolperilaku
kekerasan dengan spiritual 4.2.4.2 Melatih klien cara spiritual 4.2.4.3
Melatih klien memasukkan kegiatan spiritualke dalam jadwalkegiatan
harian.
5. Tindakan keperawatangeneralis padakeluargaklienResikoPerilaku
Kekerasan
5.1 Tujuan: Keluarga mampu
5.1.1 Mengenal masalah resiko perilaku kekerasan
5.1.2 Mengambil keputusan untuk merawat klien resiko perilaku kekerasan
5.1.3 Merawatklien resiko perilaku kekerasan
82
5.1.4 Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien resiko perilaku
kekerasan
5.1.5 Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan klien
resiko perilaku kekerasan dan mencegah kekambuhan.
5.2 Tindakan
5.2.1 Menjelaskanmasalahresikoperilakukekerasan 5.1.1.
Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawatklien resiko perilaku
kekerasan 5.1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses
terjadinya resiko perilaku kekerasan.

7. 5.2.2 Mendiskusikanmasalahdan akibat yang mungkin terjadi pada klien
resikoperilaku
kekerasan 5.2.2.1 Mendiskusikan masalah dan akibatyang mungkin terjadi
pada klien resiko perilaku kekerasan 5.2.2.2Menganjurkan keluarga
memutuskan untuk merawat klien resiko perilaku kekerasan
5.2.3 Menjelaskandanmelatihkeluargacara merawat klienresiko
perilakukekerasan 5.2.3.1Menjelaskan cara merawatklien resiko perilaku
kekerasan 5.2.3.2 Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada
klien untuk latihan tarik nafas dalam dan pukulkasur bantal. 5.2.3.3
Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien untuk minum
obat dengan prinsip 6 benar. 5.2.3.4 Memotivasi, membimbing dan
memberi pujian kepada klien dengan cara verbal/bicara baikbaik.
5.2.3.5 Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien
dengan cara spiritual
5.2.4 Menjelaskandanmelatihkeluargamenciptakanlingkunganyang
terapeutik bagi
klienresikoperilakukekerasan 5.2.4.1Mendiskusikan anggota keluarga
yang terlibat dalam perawatan klien 5.2.4.2 Menjelaskan setting lingkungan
rumah yang mendukung perawatan klien 5.2.4.3 Menganjurkan keluarga
melibatkan anggota keluarga lainnya dalam merawat klien
5.2.5 Menjelaskancaramemanfaatkan fasilitas pelayanankesehatan
untuk follow up, cara
rujukan kesehatankliendan mencegahkekambuhan
5.2.5.1 Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
5.2.5.2 Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan relaps
5.2.5.3 Mengidentifikasitanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
5.2.5.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk klien ke
pelayanan kesehatan.
6. Terapi Aktivitas Kelompok 6.1. TerapiAktivitas Kelompok Stimulasi
persepsiSesi 1 : Mengenal perilaku kekerasan Sesi2 : Mencegah PK dengan
kegiatan fisik Sesi 3 : Mencegah PK dengan patuh minum obat Sesi 4 :
Mencegah PK dengan kegiatan asertif
83 Sesi 5 : Mencegah PK dengan kegiatan ibadah 6.2. Pendidikan kesehatan
pada kelompok keluarga klien Resiko Perilaku Kekerasan
7. Tindakan KeperawatanSpesialis Jiwa 7.1 Terapi individu : Assertive
Training (AT), Cognitive Behavior Therapy (CBT), Rational
Emotive Behaviour Therapy(REBT), Progressive Muscular Relaxation (PMR)
7.1.1 Hasilpenelitian Wahyuningsih, Keliat dan Hastono (2009) menyatakan
Terapi Assertive
Training mampu menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan pada
klien Skizofrenia 7.1.2 Hasilpenelitian Fauziah, Hamid dan Nuraini. (2009)
menyatakan terapi perilaku kognitif pada klien dapat membantu
menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan 7.1.3 Hasilpenelitian
Putri, Keliat dan Nasution (2010) menyatakan REBTdapat menurunkan

8. tanda dan gejala pada klien dengan perilaku kekerasan 7.1.4 Hasil
penelitian Alini (2010) menyatakan perpaduan terapiAT dan PMR mampu
menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien 7.1.5 Hasil
penelitian Sulistiowati (2010) menyatakan Acceptance and Commitment
Therapy dapatmenurunkan tanda dan gejala pada pasien dengan halusinasi
7.1.6 Hasilpenelitian Gowi, Hamid dan Nuraini (2011) menyatakan latihan
asertif dapat menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan orang tua
pada anak usia sekolah 7.1.7 Hasilpenelitian Hidayat, Keliat dan Wardhani
menyatakan Perpaduan CBT dan REBT terhadap dapat menurunkan tanda
dan gejala pada klien perilaku kekerasan. 7.1.8 Hasilpenelitian Sudiatmika,
Keliat dan Wardhani(2011) menyatakan perpaduan CBTdan REBT dapat
menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan dan halusinasipada klien
7.1.9 Hasilpenelitian Aini, Keliat dan Nuraini (2011) menyatakan terapi
asertif dapat meningkatkan kemampuan asertif suami dan risiko kekerasan
dalam rumah tangga 7.1.10Hasilpenelitian Lelono, Keliat dan Besral (2011)
menyatakan perpaduan CBT dan REBT dapat menurunkan tanda dan gejala
perilaku kekerasan, halusinasidan harga diri rendah 7.2 Terapi Keluarga :
Family Psychoeducation (FPE) 7.2.1 HasilPenelitian Nancye, Hamid, dan
Mulyono (2007) menyatakan terapikeluarga mampu meningkatakan
kemampuan merawat klien dengan masalah perilaku kekerasan 7.2.2 Hasil
penelitian Sari, Keliat dan Mustikasari(2009) menyatakan terapi
psikoedukasikeluarga dapatmenurunkan beban dan meningkatkan
kemampuan keluarga dalam merawatklien dengan pasung 7.3 Terapi
Kelompok : Supportive Therapi(ST) dan Self Heip Group (SHG) 7.3.1
Hidayati, Mustikasaridan Pujasari(2011) menyatakan terapikelompok
suportif dapat menurunkan tanda dan gejala perilaku kekerasan pada
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI
1. Pengertian:Defisitperawatandiri adalahkelemahankemampuanuntukmelakukanatau
melengkapiaktifitasmandi/kebersihandiri (NANDA 2012-2014). Kurangnyaperawatandiri pada
pasiendengangangguanjiwaterjadi akibatadanyaperubahanprosespikirsehingga
kemampuan untukmelakukanaktivitasperawatandiri menurun.Kurangperawatandiri tampak
dari ketidakmampuanmerawatkebersihandiri,makansecaramandiri,berhiasdiri secara
mandiri,dantoileting{BuangAirBesar(BAB)/BuangAirKecil(BAK)}secaramandiri (WHO& FIK
UI, 2006).
2. Tanda dan Gejala
2.1 Subyektif 2.1.1 Menyatakantidakada keinginanmandi secarateratur2.1.2 Perawatandiri
harus dimotivasi 2.1.3MenyatakanBab/bakdi sembarangtempat2.1.4 Menyatakantidak
mampumenggunakanalatbantumakan
2.2 Obyektif 2.2.1 Tidakmampumembersihkanbadan2.2.2Penampilantidakrapi,pakaian
kotor,tidakmampuberpakaiansecarabenar2.2.3 Tidak mampumelaksanakankebersihanyang
sesuai,setelahmelakukantoileting2.2.4Makan hanya beberapasuapdari piring/porsi tidak
habis
3. Diagnosa keperawatan Defisitperawatandiri
4. Tindakan keperawatan generalispada kliendefisitperawatandiri
Tujuan : Klienmampu4.1.Mengidentifikasi perawatankebersihandiri (mandi,berhias,makan

9. minum,toileting) 4.2.Melatihcaramelakukanperawatandiri:mandi 4.3.Melatihcara
perawatandiri:berdandan/berhias4.4.Melatihcara perawatandiri:makan/minum4.5.Melatih
cara perawatandiri:BAB/BAK
Tindakan
4.1. Menjelaskantanda dan gejala, penyebabdan akibat defisitperawatan diri serta
melatihklienmerawat diri: mandi 4.1.1. Mengidentifikasitandadangejala,penyebabdan
akibatdefisitperawatandiri
87 4.1.2. Menjelaskancaraperawatandiri : mandi (tanyakanalasantidakmaumandi,berapa
kali mandi dalamsehari,manfaatmandi, peralatanmandi,caramandi yangbenar) 4.1.3.
Melatihkliencaraperawatandiri:mandi 4.1.4. Melatihklienmemasukkankegiatanberdandan
dalamjadual kegiatanharian
4.2. Menjelaskandan melatihklienperawatan kebersihandiri:berhias 4.2.1. Mendiskusikan
tentangcara perawatandiri berdandan(alatyangdibutuhkan,kegiatanberdandan,cara
berdandan,waktuberdandan,manfaatberdandan,kerugianjikatidakberdandan4.2.2.Melatih
cara berdandan4.2.3. Melatihklienmemasukkankegiatanberdandandalamjadual kegiatan
harian
4.3. Melatihcara melakukan perawatan diri:makan/minum 4.3.1. Mendiskusikancara
perawatandiri;makan/minum(tanyakanalat-alatyangdibutuhkan,caramakanminum, waktu
makanminum,manfaatmakanminumdan kerugianjikatidakmakanminum4.4.1. Melatihcara
perawatandiri:makanminum4.5.1. Melatihklienmemasukkankegiatanmakan/minumdalam
jadwal kegiatanharian
4.4. Melatihcara melakukan perawatan diri: BAK/BAK 4.4.1. Mendiskusikancaraperawatan
diri BAB/BAK(alatyangdibutuhkan,kegiatanBAB/BAK,caramelakukanBAB/BAKyangbenar,
manfaatBAB/BAKyangbenar,kerugianjikaBAB/BAKtidakbenar).4.4.2.Melatihcara
perawatandiri:BAB/BAK4.4.3. MelatihklienmemasukkankegiatanBAB/BAKdalamjadwal
kegiatanharian.
5. Tindakan keperawatan generalispada keluarga kliendefisitperawatandiri
Tujuan: keluargamampu5.1. Mengenal masalahkliendefisitperawatandiri 5.2.Mengambil
keputusanuntukmerawatkliendefisitperawatdiri 5.3.Merawat kliendefisitperawatandiri
5.4. Menciptakanlingkunganyangterapeutikuntukkliendefisitperawatandiri 5.5.
Memanfaatkanpelayanankesehatanuntuk follow up kesehatankliendefisitperawatandiri dan
mencegahkekambuhan
Tindakan:
5.1. Menjelaskanmasalah kliendefisitperawatandiri 5.1.1. Mengidentifikasi masalahkeluarga
dalammerawatkliendefisitperawatandiri
5.2. Mendiskusikanmasalah dan akibat yang mungkinyang terjadi pada kliendefisit
perawatan diri 5.2.1. Mendiskusikanmasalahdanakibatyangmungkinterjadi padakliendefisit
perawatandiri 5.2.2. Menganjurkankeluargamemutuskanuntukmerawatkliendefisit
perawatandiri
5.3. Menjelaskandan melatihkeluarga cara merawat kliendefisitperawatan diri
88 5.3.1. Menjelaskancaramerawatkliendefisitperawatandiri 5.3.2.Menganjurkan,
membimbing,danmemberi pujiankepadaklienlatihanperawatandiri:mandi 5.3.3.
Menganjurkan,membimbing,danmemberipujiankepadaklienlatihanperawatandiri:
berdadan5.3.4. Menganjurkan,membimbing,danmemberi pujiankepadaklienlatihan
perawatandiri:makan/minum5.3.5.Menganjurkan,membimbing,danmemberi pujiankepada
klienlatihanperawatandiri:Bab/Bak
5.4. Menjelaskandan melatihkeluarga menciptakanlingkungan yang terapeutikbagi
kliendefisitperawatan diri 5.4.1. Mendiskusikananggotakeluargayangterlibatdalam
perawatanklien5.4.2.Mendiskusikansettinglingkunganrumahyangmendukungperawatan
klien5.4.3.Menganjurkankeluargamelibatkananggotakeluargalainnyamerawatklien
5.5. Menjelaskancara memanfaatkan fasilitaspelayanankesehatan untuk followup,cara
rujukan kesehatan kliendan mencegahkekambuhan.5.5.1. Menjelaskancaramemanfaatkan
fasilitaskesehatanyangtersedia5.5.2.Menjelaskankemungkinanklienrelapsdanpencegahan
relaps5.5.3. Mengidentifikasi tanda-tandarelapsdankemungkinankambuh5.5.4.Menjelaskan
dan menganjurkan followup danmerujukklienke pelayanankesehatan
6. Terapi KeperawatanKelompokDefisitPerawatan Diri 6.1. Terapi AktivitasKelompok6.2.

10. PendidikankesehatanpadakelompokkeluargatentangDefisitPerawatanDiri
7. Tindakan Keperawatan SpesialisJiwa7.1. Terapi Individu:BehaviorTherapi (terapiperilaku)
7.1.1 Hasil penelitianParendrawati,KeliatdanHaryati (2008) menyatakanBTTokenEkonomi
dapat menurunkantandadangejaladeficitperawatandiri 7.2Terapi keluarga: Family
Psychoeducation(FPE) 7.2.1Hasil penelitianSari,KeliatdanMustikasari (2009) menyatakanFPE
dapat menurunkanbebandanmeningkatkankemampuankeluargadalammerawatklien
denganDefisitperawatandiri 7.3Terapi Kelompok:Suppotif
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
ISOLASI SOSIAL
1. Pengertian: Kesepianyangdialamiolehindividudandirasakansaatdidorongoleh
keberadaanoranglaindansebagai pernyataannegatif ataumengancam(NANDA,2012).Hasil
penelitianmenunjukkanbahwaterapi aktivitaskelompoksosialisasi (TAKS) dapatmeningkatkan
kemampuankomunikasi baikverbal dannonverbal padaklienyangmenarikdiri di RumahSakit
Dr. Marzoeki Mahdi Bogor danRSJP Jakarta(Keliatdkk,1999). Penelitian lainnyamenunjukkan
bahwaterapi generalisdapatmeningkatkankemampuansosialisasiklien(Jumaini,Keliat,
Hastono,2010; Surtiningrum,Hamid,Waluyo,2011; Nyumirah,Hamid,Mustikasari,2012).
2. Tanda dan Gejala
2.1 Subyektif 2.1.1 Tidakberminat2.1.2 Perasaanberbedadenganoranglain2.1.3 Tidak
mampumemenuhi harapanoranglain2.1.4 Merasa sendirian2.1.5 Menolakinteraksi dengan
orang lain2.1.6 Mengungkapkantujuanhidupyangtidakadekuat2.1.7Merasa tidakditerima
2.2 Obyektif 2.2.2 Tidakada dukunganorang yangdianggappenting2.2.3 Afektumpul 2.2.3
Adanyakecacatan( missal fisik,mental) 2.2.4Tindakantidakberarti 2.2.5 Tidak ada kontakmata
2.2.6 Menyendiri /menarikdiri 2.2.7Tindakanberulang2.2.8 Afeksedih2.2.9 Tidakkomunikatif
2 Diagnosa Keperawatan Isolasi sosial
3 Tindakan keperawatan generalispada klienIsolasi sosial 3.1 Tujuan : Klienmampu3.1.1
Mengenal masalahisolasi sosial 3.1.2Berkenalandenganperawatatauklienlain
91 3.1.3 Bercakap-cakapdalammelakukankegiatanharian.3.1.4Berbicarasosial :meminta
sesuatu,berbelanjadansebagainya.
3.2 Tindakan
3.2.1 Menjelaskantanda dan gejala,penyebabdan akibat isolasi sosial s 3.2.1.1
Mengidentifikasi tandadangejala,penyebabdanakibatisolasisosial 3.2.1.2Mendiskusikan
keuntunganmemiliki teman,kerugiantidakmemiliki teman.
3.2.2 Menjelaskandan melatihklienberkenalan 3.2.2.1 Menjelaskancaraberkenalan3.2.2.2
Mendemostrasikancaraberkenalan3.2.2.3Melatihklienberkenalan2 - 3 orangatau lebih
3.2.3 Menjelaskandan melatihklienbercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari.
3.2.4 Menjelaskandan melatihberbicara sosial : memintaSesutu, berbelanjadan
sebagainya.
3.3 Tindakan keperawatan generalispada keluarga klienisolasi sosial
3.3.1 Tujuan : Keluargamampu3.3.1 Mengenal masalahklienIsolasi sosial 3.3.2Mengambil
keputusanuntukmerawatklienIsolasisosial 3.3.3Merawat klienIsolasisosial 3.3.4
MenciptakanlingkunganyangterapeutikuntukklienIsolasi sosial 3.3.5Memanfaatkan
pelayanankesehatanuntuk follow up kesehatanklienIsolasi sosial danmencegahkekambuhan.
3.3.2 Tindakan
3.3.2.1 Menjelaskanmasalah klienIsolasi sosial pada keluarga1. Mengidentifikasi masalah
keluargadalammerawatklienIsolasisosial 2.Menjelaskanpengertian,tanda&gejala,dan
prosesterjadinyaIsolasisosial.
3.3.2.2 Mendiskusikanmasalahdan akibat yang mungkin terjadi pada klienIsolasi sosial 1.
Mendiskusikanmasalahdanakibatyangmungkinterjadi padaklienIsolasi sosial 2.
MenganjurkankeluargamemutuskanuntukmerawatklienIsolasi sosial
3.3.2.3 Menjelaskandan melatihkeluargacara merawat klienIsolasi sosial 1. Menjelaskan
cara melatihklienberkenalan2.Menjelaskancaramelatihklienbercakap-cakapsaatmelakukan
kegiatansehari-hari.3.Menjelaskancaramelatihklienberbicarasosial :meintasesuatu,
berbelanjadansebagainya.4.Memotivasi,membimbingdanmemberi pujiankepadaklien
untuklatihanberkenalan5.Memotivasi,membimbingdanmemberipujiankepadaklien untuk
latihanbercakapcakapsaatmelakukankegiatansehari-hari.6.Memotivasi,membimbingdan
memberi pujiankepadaklienuntuklatihanberbicarasosial.

11. 92
3.3.2.4 Menjelaskandan melatihkeluargamenciptakan lingkunganyang terapeutikbagi
klienisolasi sosial.1. Mendiskusikananggotakeluargayangterlibatdalamperawatanklien2.
Mendiskusikansettinglingkunganrumahyangmendukungperawatanklien3.Mengajurkan
keluargamelibatkananggotakeluargalainnyamerawatklien
3.3.2.5 Menjelaskancara memanfaatkan fasilitas pelayanankesehatanuntuk followup , cara
rujukan kesehatan kliendan mencegahkekambuhan. 1. Menjelaskancaramemanfaatkan
fasilitaskesehatanyangtersedia.2.Menjelaskankemungkinanklienrelapsdanpencegahan
relaps3. Mengidentifikasi tanda-tandarelapsdankemungkinankambuh4.Menjelaskandan
menganjurkan follwup danmerujukklienke pelayanankesehatan.
4. Tindakan Keperawatan KelompokIsolasi sosial 4.1 Terapi AktivitasKelompokSosialisasi 4.1.1
Sesi 1 : kemampuanmemperkanalkandiri 4.1.2Sesi 2 : kemampuanberkenalan4.1.3Sesi 3 :
kemampuanbercakap – cakap 4.1.4 Sesi 4 : kemampuanbercakap – cakap topiktertentu4.1.5
Sesi 5 : kemampuanbercakap – cakap masalahpribadi 4.1.6 Sesi 6 : kemampuanbekerjasama
4.1.7 Sesi 7 : Evaluasi kemampuansosialisasi4.2PendidikankesehatanpadakelompokKeluarga
tentangIsolasi social
5. Terapi KeperawatanSpesialisJiwa Isolasi sosial 5.1 Terapi Individu: SosialSkill Training
(SST), CognitiveBehaviorSosialSkill Training (CBSST),BehaviourTherapy(BT) 5.1.1Hasil
penelitianRenidayati,KeliatdanSabri (2009) menyatakanSSTdapat menurunkantandadan
gejalaisolasi sosialpadaklien5.1.2Hasil penelitianJumaini,KeliatdanHastono(2010)
menyatakanCBSSTdapat meningkatkankemampuan bersosialisasi kliendenganisolasisosial
5.1.3 Hasil penelitianNyumirah(2012) menyatakanTerapi perilakudapatmeningkatkan
kemampuaninteraksisosial padaklienisolasi sosial5.1.4Hasil penelitianSukma,Keliatdan
Mustikasari (2015) menyatakanperpaduanCBTdanCBSST dapatmenurunkantandadan gejala
halusinasi danisolasi sosial
93 5.2 Terapi keluarga: Family Psychoeducation (FPE)5.2.1Hasil penelitianWiyati,Hamiddan
Gayatri (2009) menyatakanpsikoedukasi keluargadapatmeningkatkankemampuan keluarga
dalammerawatklienisolasisosial 5.3Terapi Kelompok: Supportif Therapy,Self Help Group
Therapy 5.3.1 Hasil penelitianSurtiningrum, HamiddanWaluyo(2011) menyatakanterapi
suportif dapatmeningkatkankemampuanbersosialisasiklienisolasi sosial
Daftar Pustaka : Jumaini,Keliat,B.A,Hastono,S.P(2010). Pengaruh CognitiveBehaviorSocial
Skill Tarining
(BCSST) terhadap peningkatankemampuan sosialisasiklien isolasi sosialdi BLU RS.
MarzoekiMahdiBogor.TesisFIK-UI.Tidak dipublikasikan.Keliat,B.A,dkk.(1999). Pengaruh
ModelTerapi AktivitasKelompokSosialisasi(TAKS) terhadap
kemampuan komunikasiverbaldan nonverbalpada klien menarikdiri di Rumah SakitJiwa.
Jurnal KeperawatanIndonesia,II(8),277-283. Keliat,B.A,Akemat.(2005). Keperawatan Jiwa
:Terapi AktivitasKelompok.Jakarta: EGC Keliat,B.A,Akemat,Daulina,N.H.C,Nurhaeni,H.
(2011). Keperawatan Kesehatan Jiwa :CMHN
(BasicCourse).Jakarta: EGC Keliat,B.A.,Wiyono,A.P.,Susanti,H.(2011). Manajemen Kasus
Gangguan Jiwa
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN HARGADIRI RENDAH KRONIK
1. PengertianKeadaandimanaindividumengalamievaluasi diri yangnegatifmengenai diri dan
kemampuannyadalamwaktulamadanterusmenerus(NANDA,2012).Stuart (2013)
menyatakan hargadiri rendahadalahevaluasi diri negatif yangberhubungandenganperasaan
yang lemah,tidakberdaya,putusasa,ketakutan,rentan,rapuh,tidakberharga,dantidak
memadai.Hargadiri rendahmerupakanperasaantidakberharga,tidakberarti,danrendahdiri
yang berkepanjanganakibatevaluasi negatif terhadapdiri sendiri dankemampuandiri (Keliat
dkk,2011). Hasil penelitianmenunjukkanbahwaterjadi penurunangejaladanpeningkatan
kemampuanklienhargadiri rendahkronissecarasignifikansetelahdiberikantindakan
keperawatan(Pardede,Keliat,danWardani,2013)
2. Tanda dan Gejala
2.1 Data Subjektif 2.1.1 Sulittidur2.1.2 Merasa tidakberarti dan Merasa tidakberguna2.1.3
Merasa tidakmempuanyai kemampuanpositif 2.1.4Merasa menilai diri negatif 2.1.5Kurang
konsentrasi danMerasatidakmampumelakukanapapun2.1.6 Merasa malu

12. 2.2 Data Objektif 2.2.1 Kontakmata berkurangdanMurung 2.2.2 Berjalanmenundukdan
Posturtubuhmenunduk2.2.3 Menghindari oranglain2.2.4 Bicara pelandanLebihbanyak diam
2.2.5 Lebihsenangmenyendiri danAktivitasmenurun2.2.6Mengkritikoranglain
3. Diagnosa Keperawatan Harga Diri RendahKronis
4. Tindakan keperawatan pada kliendengan Harga Diri Rendah Kronik
Tujuan : Klienmampu4.1 Mengidentifikasi penyebab,tandadangejala,prosesterjadinyadan
akibatHarga diri rendahkronik4.2 Mengidentifikasi kemampuandanaspekpositif yangdimiliki
4.3 Menilai kemampuanyangdapatdigunakan4.4Menetapkan/memilihkegiatanyangsesuai
kemampuan4.5 Melatihkegiatanyang sudahdipilihsesuai kemampuan
96 4.6 Melakukankegiatanyangsudahdilatih
Tindakan Keperawatan Generalis
4.1 Mengidentifikasi kemampuandanaspek positifyang masih dimiliki klien. 4.1.1
Mendiskusikanbahwasejumlahkemampuandanaspekpositifyangdimilikipasienseperti
kegiatanpasiendi rumahsakit,di rumah,dalamkeluargadanlingkunganadanyakeluargadan
lingkunganterdekatpasien.4.1.2Beri pujianyangrealistik/nyatadanhindarkansetiapkali
bertemudenganpasienpenilaianyangnegatif.
4.2 Membantu klienmenilai kemampuanyang dapat digunakan. 4.2.1 Mendiskusikandengan
pasienkemampuanyangmasihdapatdigunakansaatini.4.2.2 Bantu pasienmenyebutkannya
dan memberi penguatanterhadapkemampuandiri yangdiungkapkanpasien.4.2.3Perlihatkan
responyangkondusif danmenjadi pendengaryangaktif
4.3 Membantu klienmemilih/menetapkankemampuanyang akan dilatih 4.3.1 Mendiskusikan
denganpasienbeberapakegiatanyangdapatdilakukandandipilihsebagaikegiatanyangakan
pasienlakukansehari-hari.4.3.2Bantupasienmenetapkankegiatanmanayangdapatpasien
lakukansecaramandiri,manakegiatanyangmemerlukanbantuanminimal dari keluargadan
kegiatanapasaja yang perlubatuanpenuhdari keluargaataulingkunganterdekatpasien.
Berikancontohcara pelaksanaankegiatanyangdapatdilakukanpasien.Susunbersamapasien
dan buatdaftar kegiatansehari-hari pasien.
4.4 Melatihkemampuan yang dipilihklien 4.4.1 Mendiskusikandenganpasienuntukmelatih
kemampuanpertamayangdipilih4.4.2Melatihkemampuanpertamayangdipilih4.4.3Berikan
dukungandanpujianpadakliendenganlatihanyangdilakukan
5. Tindakan Keperawatan pada keluarga
Tujuan : KeluargaMampu5.1 Mengenal masalahhargadiri rendahkronik5.2 Mengambil
keputusandalammerawathargadiri rendahkronik5.3 Merawat kliendenganhargadiri rendah
kronik5.4 Menciptakanlingkunganyangmendukungmeningkatkanhargadiri klien5.5
Memanfaatkanfasilitaspelayanankesehatanuntuk follow up danmencegahkekambuhan
97
Tindakan Keperawatan pada keluarga klienharga diri rendah kronik 5.1 Mendiskusikan
masalahyang dirasakandalammerawatpasien5.2Menjelaskanpengertian,tandadangejala,
prosesterjadinyahargadiri rendahdanmengambil keputusanmerawatpasien5.3
Mendiskusikankemampuan atauaspekpositif pasienyangpernahdimiliki sebelumdansetelah
sakit5.4 Melatihkeluargacara merawatharga diri rendahdanberikanpujian5.5 Melatih
keluargamemberi tanggungjawabkegiatanpertamayangdipilihpasiensertamembimbing
keluargamerawathargadiri rendahdan beri pujian
6. Tindakan Keperawatan Kelompok
6.1 Terapi Aktivitas Kelompok(TAK) Terapi kelompokyangdapatdilakukanuntukkliendengan
harga diri rendahkronikadalah: 6.1.1 TAK stimulasi persepsi untukhargadiri rendahsesi 1 :
Identifikasi untukhargadiri rendah/hal positif padadiri sesi 2 : Melatihkemampuan/hal
positif padadiri 6.1.2 TAK SosialisasiSesi 1: kemampuanmemperkanalkandiri Sesi 2:
kemampuanberkenalanSesi 3: kemampuanbercakap –cakap Sesi 4 : kemampuanbercakap –
cakap topiktertentuSesi 5: kemampuanbercakap – cakap masalahpribadi Sesi 6: kemampuan
bekerjasamaSesi 7: Evaluasi kemampuansosialisasi
6.2 Pendidikankesehatanpada kelompokkeluarga klienharga diri rendahkronik
7. Tindakan keperawatan spesialis7.1 Terapi Individu:CognitiveTherapy(CT),Cognitive
BehaviourTherapy(CBT),Logoterapi 7.1.1Hasil penelitianWahyuni,KeliatdanBudiharto(2007)
menyatakanLogoterapi dapatmeningkatkankemampuankognitif danperilakulansiadengan
harga diri rendah7.1.2 Hasil PenelitianRahayuningsih,Hamid,danMulyono(2007) menyatakan

13. terapi kognitif dapatmembantupeningkatantingkathargadiri dankemandiriankliendengan
kankerpayudara7.1.2 Hasil penelitianSasmita,Keliat,danBudiharto.(2007) menyatakan
CognitiveBehaviour
Therapy efektif diberikanPadaKlienHargaDiri RendahDi Rumah Sakit7.1.3 Hasil penelitian
Hidayat,KeliatdanWardani (2011) menyatakanbahwaperpaduanCBTdan REBT dapat
menurunkantandadangejalapadakliendengan perilakukekerasandanhargadiri rendah
98 7.1.4 Hasil PenelitianMaryatun,HamiddanMustikasari (2011) menyatakanbahwalogoterapi
dapat berpengaruhterhadapperubahanhargadiri Narapidanaperempuandengannarkotika
7.1.5 Hasil penelitianLelono,KeliatdanBesral (2011) menyatakanbahwaCBTdan REBT dapat
menurunkantandadangejalaperilakukekerasan,halusinasi danhargadiri rendahdi rumah
sakit7.1.4 Hasil penelitanNurwiyono,KeliatdanDaulima(2013) menyatakanperpaduanterapi
kognitif danReminesence dapatmenurunkantingkatdepresi padalansia,salahsatunyadengan
penurunantandadangejalaharga diri rendahpada lansia.7.2 Terapi Keluarga:Family
Psychoeducation(FPE) 7.3Terapi Kelompok:TherapySupportive , Self Help Group,
Reminesence Therapy7.3.1Hasil penelitianRochdiat,DaulimadanNuraini (2011) menyatakan
perpaduantindakangeneralisdanterapi kelompoksuportif dapatmenyebabkanperubahan
harga diri kliendiabetesmelitus7.3.2 Hasil penelitianRinawati,Mustikasari danSetiawan(2014)
menyatakanterapi Self Help
Group dapat menurunkantandadangejalaharga diri rendahpadapasienkusta