Dokumen tersebut merangkum asuhan keperawatan pada pasien bernama Nn. M yang dirawat di ruang Siak RSJ Tampan karena mengalami halusinasi pendengaran. Dokumen menjelaskan tentang definisi, etiologi, tanda dan gejala, jenis, tahapan, dan penatalaksanaan halusinasi. Berdasarkan pengkajian, pasien menunjukkan gejala gelisah, labil, bicara sendiri, bunuh diri, mengancam, dan dep

1. ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA
Nn. M DENGAN GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI DI RUANG
SIAK RUMAH SAKIT JIWA (RSJ)
TAMPAN PROVINSI RIAU
WIDYA APRILIA NINGSIH
19031035

2. DEFINISI HALUSINASI
Halusinasi adalah suatu persepsi yang salah tanpa dijumpai adanya
rangsangan dari luar. Walaupun tampak sebagian suatu yang “ khayal
“, halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan mental
penderita yang “terobsesi”. Halusinasi dapat terjadi karena dasar-dasar
organik fungsional, psikotik, maupun histerik.

3. ETIOLOGI
1. Faktor Predisposisi
a. Biologis: Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan
oleh penelitian-penelitian yang berikut
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan
yang terisolasi disertai stres.
2. Faktor Presipitasi
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stres Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stresor

4. TANDA DAN GEJALA
Klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi dapat memperlihatkan berbagai manifestasi
klinis yang bisa diamati dalam perilaku mereka sehari-hari. Menurut Kusumawati (2010), tanda dan
gejala halusinasi meliputi : Tidak dapat memusatkan perhatian/kurangnya konsentrasi, selalu
berubah respon dari rangsangan, gelisah, ketakutan, wajah tegang, perubahan sensori akut, mudah
tersinggung, disorientasi waktu, tempat, dan orang, ketidakmampuan penderita dalam memecahkan
masalah, serta perubahan pola perilaku, sikap curiga dan bermusuhan, menyalahkan diri
sendiri/orang lain. Bicara dan tertawa sendiri, mengatakan melihat dan mendengar sesuatu padahal
objek sebenarnya tidak ada, menarik diri, mondar-mandir, dan mengganggu lingkungan juga sering
ditemui pada pasien dengan halusinasi.

5. JENIS-JENIS HALUSINASI
1. Halusinasi pendengaran
2. Halusinasi penglihatan
3. Halusinasi penciuman/penghidu
4. Halusinasi perabaan
5. Halusinasi pengecapan

6. TAHAP-TAHAP HALUSINASI
TAHAP 1
Memberi nyaman tingkat ansietas sedang secara umum halusinasi merupakan suatu kesenangan
TAHAP 2
Menyalahkan : Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati.
TAHAP III
Mengontrol tingkat kecemasan berat pengalaman sensori (halusinasi) tidak dapat ditolak
TAHAP IV
Menguasai tingkat kecemasan, panik secara umum, diatur dan dipengaruhi oleh halusinasi

7. RENTANG RESPON
1. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh
norma-norma sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain
individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu
masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.
 Pikiran logis adalah pandangan yang mengarahkan pada
kenyataan
 Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada
kenyataan
 Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang
timbul dari pengalaman ahli
 Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih
dalam batas kewajaran
 Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan
orang lain dan lingkungan.
2. Respon psikososial meliputi
 Proses pikiran terganggu adalah proses yang menimbulkan gangguan.
 Emosi berlebihan atau berkurang.
 Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas
kewajaran.
 Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindari intraksi dengan orang lain.
3. Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon
maladaptif ini meliputi:
 Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan
sosial
 Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal
yang tidak realita atau tidak ada
 Kerusakan proses emosi adalah sesuatu yang timbul dari hati
 Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan
diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan
yang negatif mengancam.

8. POHON MASALAH
Resiko bunuh diri
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

9. KOMPLIKASI
 Menciptakan lingkungan yang terapeutik
 Melaksanakan program terapi dokter
Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi adalah:
1. Clorpromazine ( CPZ, Largactile ), Warna : Orange
2. Haloperidol ( Haldol, Serenace ), Warna : Putih besar
3. Trihexiphenidyl ( THP, Artane, Tremin ), Warna: Putih kecil
 Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah
yang ada
 Memberi aktifitas kepada pasien
 Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
PENATALAKSANAAN
 Kebutuhan nutrisi
 Kebutuhan istirahat tidur
 Perawatan diri / personal higiene
 Eliminasi
 Mobilitas fisik
 Kebutuhan rasa aman
 Kebutuhan mencintai dan dicintai
 Komunikasi
 Sosialisasi
 Spiritual

10. HASIL PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada Nn.M yang dirawat di ruang Siak RSJ
Tampan Provinsi Riau. Pada saat pengkajian pada tanggal 04
Januari 2022 pasien mengatakan datang ke rumah sakit di antar
oleh keluarga. Pasien terlihat gelisah, labil, berbicara sendiri, ingin
bunuh diri, mengancam, dan depresi. Pasien mengatakan bahwa ia
sering mendengar suara suara yang menakuti dirinya dan sering
merasa kesakitan seperti ada benda tajam dalam tubuhnya. Hal ini
membuat ia menjadi merasa terganggu. Pasien suka menyendiri,
banyak bicara, bicara ngawur, bicara dan tertawa sendiri, teriak-
teriak, menangis tanpa sebab, takut dan cemas, dan mondar-
mandir.
ANALISA DATA
Berdasarkan hasil pengkajian yang
dilakukan pada tanggal 04 Januari 2022,
adapun data yang di dapat ialah pasien
bernama Nn. M. Pasien berumur 20
tahun. Pasien berasal dari Komp.
Pondok Pesantren YHM Pangkalan
Kerinci. Pasien dirawat pada tanggal 31
Desember 2021.

11. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Sp 1
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Identifikasi halusinasi (isi, frekuensi, situasi, waktu, perasaan, respon).
3. Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
4. Masukkan latihan menghardik dalam jadwal kegiatan harian.
Sp 2
1. Evaluasi tanda dan gejala halusinasi
2. Validasi kemampuan pasien melakukan latihan menghardik dan berikan
pujian
3. Evaluasi manfaat melakukan menghardik
4. Latih cara mengontrol minum obat. Jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara kontinuitas cara minum obat.
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum
obat.
INTERVENSI
1. Gangguan persepsi sensori
b.d halusinasi
2. Risiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan
3. Risiko bunuh diri

12. Con’t....
Sp 3
 Evaluasi tanda dan gejala halusinasi
 Validasi kemampuan pasien melakukan latihan menghardik dan jadwal minum obat sesuai jadwal
 Evaluasi manfaat melakukan latihan menghardik dan minum obat sesuai jadwal
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
 Masukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan menghardik, minum obat, dan bercakap-cakap
Sp 4
 Evaluasi tanda dan gejala halusinasi
 Validasi kemampuan pasien melakukan Sp 1, Sp 2, Sp 3 dan berikan pujian
 Evaluasi manfaat melakukan Sp 1, Sp 2, Sp 3
 Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas harian (membersihkan tempat tidur)
 Masukkan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan Sp 1,Sp 2, Sp 3, dan melakukan aktivitas.

13. IMPLEMENTASI
Evaluasi untuk diagnosa halusinasi, klien sudah
mampu mengontrol halusinasi dengan
menghardik, cara minum obat, dan bercakap-
cakap sehingga gejala halusinasi yang ada pada
pasien mulai hilang.
EVALUASI
 Dari implementasi yang telah diberikan kepada
pasien didapatkan bahwa pasien mampu
melaksanakan pemberian latihan untuk mengontrol
halusinasi secara mandiri, hal ini dikarenakan
pasien jujur dalam memberikan informasi
mengenai halusinasi yang dirasakannya dan
pasien mau belajar dengan perawat yang
memberikan intervensi kepadanya untuk
mengurangi halusinasinya.
 Untuk rencana tindak lanjut pada kasus Nn. M
menganjurkan pasien dapat mengulangi Sp 1- Sp
2 dan melanjutkan Sp selanjutnya

14. Evidance Based Nursing Practice (EBNP) tentang Pengaruh
Menghardik Terhadap Penurunan Tingkat Halusinasi Dengar Pada
Pasien Skizofrenia Di RSJD Dr. Aminogondhohutomo Semarang
P (Problem) :
Pengontrolan halusinasi dapat dilakukan dengan empat cara yaitu, menghardik halusinasi, bercakap-cakap
dengan orang lain, melakukan aktivitas secara terjadwal, dan mengkonsumsi obat dengan teratur.
Menghardik merupakan salah satu upaya untuk mengendalikan halusinasi dengan menolak halusinasi yang
muncul.
I (Intervention)
Pasien diberikan lembar Kuasioner yang terdiri dari beberapa pertanyaan untuk mengevaluasi responden,
terdiri dari 5 pertanyaan, dan cara penilaian dengan memberi tanda centang (√ ), bila sering sekali nilainya
4, selalu nilainya 3, kadang-kadang nilainya 2, tidak pernah nilainya 1. Dengan rentang nilai 5-10 (ringan),
11-15 (sedang), 16-20 (berat). Sedangkan pada lembar observasi terdapat 5 pernyataan, cara penilaian
dengan memberi centang (√ ) pada kegiatan yang telah dilakukan responden, apabila YA nilainya 1 maka
TIDAK nilainya 0. Pada penilaian ini apabila 1 saja pernyataan dijawab TIDAK maka dianggap tidak
melakukan.

15. Evidance Based Nursing Practice (EBNP) tentang Pengaruh
Menghardik Terhadap Penurunan Tingkat Halusinasi Dengar Pada
Pasien Skizofrenia Di RSJD Dr. Aminogondhohutomo Semarang
C (Comparison) :
Pengaruh aktivitas terjadwal terhadap terjadinya halusinasi di rsj dr amino gondohutomo provinsi jawa
tengah
O (Outcome)
Responden mengalami penurunan tingkat halusinasi dengar setelah dilakukan terapi menghardik dengan
menutup telinga yaitu dari kategorik sedang sebanyak 26 (65%), dan kategorik berat sebanyak 14 (35%),
menjadi kategorik ringan pada seluruh responden yaitu sebanyak 40 responden (100%).
Kemudian hasil dari terapi menghardik tanpa menutup telinga adalah dengan kategori sedang sebanyak
18(54.5%), kategori berat 14(42.4%), dan kategori ringan sebanyak 1 (13.0%), menjadi kategori sedang
sebanyak 22(66.7%), kategori ringan 11(33.3%).

16. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil asuhan keperawatan pada Nn. M dengan Halusinasi pendengaran di Ruang Siak
pada tanggal 04 Januari 2022 – 08 Januari 2022, dapat disimpulkan :
 Dari data yang ada penulis memperioritaskan 3 masalah keperawatan yaitu : Gangguan Sensori Persepsi :
Halusinasi pendengaran, Resiko Perilaku Kekerasan, dan resiko bunuh diri.
 Diagnosa keperawatan utama adalah Halusinasi pendengaran
 Rencana tindakan keperawatan yang disusun sesuai dengan teori. Rencana tindakan keperawatan tersebut
adalah latihan cara menghardik, minum obat, dan bercakap-cakap
 Implementasi keperawatan dilakukan mulai tanggal 05 Januari 2022 – 08 Januari 2022. Implementasi yang
dilakukan sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang telah disusun yaitu melatih cara menghardik,
minum obat, dan bercakap-cakap Hasil evaluasi didapatkan pasien mampu mengetahui cara menghardik,
minum obat, dan bercakap-cakap

17. DAFTAR PUSTAKA
 Karina Anggraini, Ns. Arief Nugroho, S.Kep, Supriyadi, MN. 2013. Pengaruh Menghardik Terhadap
Penurunan Tingkat Halusinasi Dengar Pada Pasien Skizofrenia Di RSJD dr. Aminogondohutomo
Semarang
 Varcarolis, E.M. 2012. Psychiatric Nursing Clinical Guide: Assesment Tools And Diagnosis.
Philadelphia. W.B. Saunders Comin
 Wahyudi, A, I., Oktaviani, C., Dianesti, E, n., dkk. 2018. Strategi Pelaksanaan dengan Halusinasi. E
Journal Universtas Rustida Bnyuwangi