3. VOL. 002 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國100年7月出刊 THRS
EKG Case of the Month: 使用Propranolol治療後加速性心室自主性節律明顯減
少。Propranolol在患嬰六個月大時停藥。再追蹤的Holter
24小時心電圖檢查顯示已無加速性心室自主性節律。
新 生 兒 加 速 性 心 室 自 主 性 節 律
Accelerated Ventricular Rhythm in a Newborn 討論
加速性心室自主性節律為一種良性心室節律,最
臺大醫院小兒科 黃怡伶/邱舜南醫師 早在西元1968年由Hurst 及Myerburg所報告。其診斷依
據為此心室自主性節律與正常心律速度接近,差距在
案例報告 病房接受密切監測。心電圖監測器顯示陣發性加速性心
10%~15%以內。多數加速性心室自主性節律可能合併
一位新生兒在產檢時疑似心律不整。出生後理學檢 室自主性節律(accelerated ventricular rhythm,速率145下
先天性心臟病(結構異常)或心肌病變。結構及功能均正
查顯示心律不規則,轉診至本院。12導極心電圖顯示 /分鐘),其速度與其正常節律(normal sinus rhythm,速率
常之心臟出現加速性心室自主性節律在臨床上相當罕
VPC bigeminy[圖一]。Holter 24小時心電圖檢查顯示多 143下/分鐘)相近,故此加速性心室自主性節律與其正常
見。有此種加速性心室自主性節律的病患臨床上均無症
次心室頻脈(Ventricular tachycardia)。患嬰即入住加護 節律交替出現[圖二]。動脈壓監測器顯示顯示該患嬰在
狀,其生長發育亦與一般健康兒童無異,且可能隨年紀
加速性心室自主性節律下,
增長而自行消失。診斷上需注意與心室頻脈(ventricular
收縮動脈壓(systolic blood
tachycardia)作鑑別診斷。心室頻脈可能造成血行動力不
pressure)皆在正常範圍內,
穩定,故須積極以藥物控制,心導管燒灼術處理,或植
但比正常心律下的收縮動脈
入心臟去顫器。而加速性心室自主性節律為一種良性心
壓降低約5~10 mmHg。患嬰
室節律,並不需要藥物治療,診斷上需詳加區分。
住院期間活力、餵食狀況、
尿量皆與健康新生兒無異。
圖1:心電圖顯示心室雙連脈 ventricular bigeminy 圖2:Holter 24小時心電圖顯示加速性心室自主性節律與其正常節律交替出現並有融合節律(fusion beat)。
研究新知 配到電燒灼術(n=22, rhythm control)及藥物控制(n=19, rate 2. Ventricular arrhythmia and device news
control)這兩組,最後追蹤結果發現:在rhythm control這
花蓮慈濟心臟內科 蔡文欽醫師 Circulation. 2011 Mar
一組,有50%能維持在sinus rhythm,而rate control這一
Left ventricular lead position and clinical
組則都是心房顫動;關於核磁造影所評估的左心室收縮
1. AF news outcome in the multicenter automatic defibrillator
能力,電燒及藥物控制組之間並無顯著差異 (4.5±11.1%
implantation trial-cardiac resynchronization
N Engl J Med. 2011 Mar vs 2.8±6.7%, p=0.6),但核子醫學造影所評估的左心室
therapy (MADIT-CRT) trial. (Singh JP et al., USA )
Apixaban in patients with atrial fibrillation.(Connolly 收縮能力,電燒組則比藥物控制組有顯著的進步(+8.2±
SJ et al., Canada ) Singh JP et al分析799位在MADIT-CRT臨床試驗的
12.0% vs +1.4±5.9%; p=0.032)。此外電燒治療並不能降
病患,想探討左心室導極的位置和該病患預後之間的關
此研究主要是在評估在心房顫動病患使用apixaban 低N-terminal pro-B-type natriuretic peptide或增加6分鐘走
聯性,根據冠狀靜脈攝影及胸部X光將導極的位置分成
來預防中風的臨床效益,共收集了5,599 位不適合使 路能力及生活品質;而且電燒灼術所產生的嚴重併發症
前面、側面、後面及底部、中間或心尖;對於前面、側
用vitamin K 拮抗劑的心房顫動病患,隨機地將他們分 有15%。所以這個小型的臨床試驗發現,在這些持續性
面或後面位置的左心室導極所產生的臨床助益是相似的
成兩組,一組使用aspirin (81–324 mg/day),一組使用 心房顫動且合併心臟衰竭及嚴重左心室收縮功能不全的
(P =0 .652),當比較心尖和非心尖(底部或中間)的病患
apixaban (5 mg twice daily),主要結果是看是否有中風或 病人,電燒灼術只能增加核子醫學造影的左心室收縮能
時,前者有較高比率的心臟衰竭(HR=1.72, P = 0.019)及
栓塞現象;在使用apixaban這一組,明顯有較低的主要 力,但對核磁造影的左心室收縮功能、6分鐘走路能力
死亡率(HR=2.91, P = 0.004)。所以,這些置放於心尖位
結果事件 (1.6% vs 3.7%; HR=0.45, P 0.001),而且因心 及生活品質則無幫助,且造成顯著的併發症。
置的左心室導極病患有差的臨床預後。
血管疾病而住院的比率,在使用apixaban這一組也是較
少的 (12.6% vs 15.9%, P 0.001),但在死亡率方面,兩 Circulation. 2011 May
J Am Coll Cardiol. 2011 Mar
組之間則無顯著差異(3.5% vs 4.4%; HR=0.79, P = 0.07)。 Plasma B-type natriuretic Peptide levels and
The CONNECT trial: The value of wireless
所以,在心房顫動的病患,apixaban可以明顯的降低中 recurrent arrhythmia after successful ablation of
remote monitoring with automatic clinician
風的風險而且不會增加大量出血或顱內出血的風險。 lone atrial fibrillation. (Hussein AA et al., USA)
alerts. (Crossley GH et al., USA)
這個研究主要是要探討Plasma B-type natriuretic
Circ Res. 2011 Apr 在CONNECT (Clinical Evaluation of Remote
peptide (BNP) 和lone心房顫動病患電燒灼術後再復發之
FKBP12 Is a Critical Regulator of the Heart Rhythm Notification to Reduce Time to Clinical Decision) trial中,
間的關聯性。總共收錄了726病人;多變項分析發現,
and the Cardiac Voltage- Gated Sodium Current in Crossley et al。前瞻性且隨機地評估1,997位有植入性體
術前的BNP指數和年紀、心房顫動的持續時間、非陣發
Mice. (Mitsunori Maruyama et al., USA ) 內去顫器(ICD)病患,主要目標是想比較使用無線遠端
性與否及左心房大小有顯著的關聯性,而且univariate-
監測和標準的到院評量ICD功能的臨床差異,前者是否
Maruyama M et al.透過FKBP12過度表現的transgenic and covariate-adjusted Cox proportional hazards analysis發
可以減少對心律不整的處理時間、心血管疾病的惡化和
mice (αMyHC-FKBP12)和FKBP12 conditional knockout 現BNP和術後心律不整的復發有強烈的關聯性存在。所
ICD的疑難排除問題,次要目標是想比較這兩種監測方
mice (FKBP12f/f/αMyHC-Cre)來探討FKBP12在心律不 以 BNP是lone 心房顫動電燒灼術後復發與否的強烈預
式,心血管的死亡率是否有影響;相對於到院評量這一
整的重要性;首先,在αMyHC-FKBP12 mice有較高的 測因子,較高的BNP代表心臟腔室的壓力上升或心房病
組,無線遠端監測可以有效地縮短臨床處理的時間(4.6
猝死比率(38%),也有較緩慢的動作電位upstroke及較長 變,這都會增加心房顫動的復發率。
vs 22 days, P 0.001),並縮減每次因心血管疾病的住院
的動作電位間隔,而patch clamp分析發現,在αMyHC-
時間(3.3 vs 4.0 days, P = 0.002)。所以,無線遠端監測系
FKBP12 mice心肌細胞的tetrodotoxin-resistant, voltage- J Cardiovasc Pharmacol. 2011 Jun
統可有效的縮短臨床決策及心血管疾病的住院時間。
gated sodium current(INa)的密度降低,INa復原較慢且增強 The Duration of Pacing-induced Atrial Fibrillation
late INa;而在FKBP12f/f/ αMyHC-Cr mice的心肌細胞則 Is Reduced in Vivo by Inhibition of Small
J Am Coll Cardiol. 2011 May
有較快的動作電位upstroke及增加兩倍的I Na密度,所以 Conductance Ca2+-activated K+ Channels.
Incidence, causes, and outcomes of out-of-hospital
可知αMyHC-FKBP12 的心律不整表現是因為不正常的 (Skibsbye L et al., Denmark)
INa;而且,FK506結合 FKPB12後所造成INa的失調是心
cardiac arrest in children. A comprehensive,
Skibsbye L et al使用急性電刺激所導致的心房顫動老
prospective, population-based study in the
律不整原因之一。 鼠模型,來測試這些針對Ca-activated small conductance K
Netherlands. (Bardai A et al., Netherlands)
(SK) channels心律不整藥物的功效,靜脈注射SK channel
Heart. 2011 May 這個在荷蘭所做的調查想知道孩童發生到院前心
modulator NS8593 (5 mg/kg)會減少心房顫動的間隔達
Radiofrequency ablation for persistent atrial fibrillation 跳停止(OHCA)的發生率、原因及其預後。在4.3年的追
64.5%,而且最小的有效劑量是1.5 mg/kg,NS8593和其他
in patients with advanced heart failure and severe 蹤期間,21歲以下的死亡案例共有923人,OHCA佔有
心律不整藥物一樣,會延長心房的不反應期,另兩種SK
left ventricular systolic dysfunction: a randomized 24% (221/923),當中心因性的佔有39% (n=90),pediatric
channel inhibitors,UCL1684和apamin也有類似的表現。作
controlled trial. (MacDonald MR et al., UK) OHCA的incidence約為9/100,000,而心因性的pediatric
者相信這一類的藥物是未來心律不整治療的新方針。
這個臨床研究收錄了43位持續性心房顫動且合併心
臟衰竭及嚴重左心室收縮功能不全的病人,將其隨機分 (續接P4)