I. Latar belakang Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.(Elizabeth,2009) Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain, misalnya bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus. (Moenajad, 2001) Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat) memerlukan perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan tersendiri karena angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.1 Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun. Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM Jakarta, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2008 didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50% terjadi pada 7 hari pertama perawatan. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001) Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001) Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya da

1. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN LUKA BAKAR
Oleh:
RiniYulianti 462012031
Candra 462012037
Isak Robeth Akollo 462012091
Program Studi S1 Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Kristen Satya Wacana
Salatiga
2014

2. BAB I
Pendahuluan
I. Latar belakang
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat.
Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi
dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun
tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.(Elizabeth,2009)
Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah
tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain, misalnya
bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus. (Moenajad, 2001)
Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat) memerlukan
perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan tersendiri karena angka
morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.1 Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta
penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun.
Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka
bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM
Jakarta, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan
angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun
2008 didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas
lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50%
terjadi pada 7 hari pertama perawatan. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar.
Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan
yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang
lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald
burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama

3. yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia
memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik)
atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang
lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau
tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat
tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk
mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi
harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. (Irna Bedah
RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan
lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan
inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang
menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan,
seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.
Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik
untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar
tertentu. (Elizabeth,2009)

4. BAB II
A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimiawi dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
(irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)
Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
( Moenajat, 2001)
B. Fisiologi
- Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area
yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit
sebelumnya.
- Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya
mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh,
dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam
setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah
mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula
dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa
infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan
epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi
kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan
putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).
- Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler
secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau
rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment
intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam
sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan
akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.

5. - Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan
respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi
ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan
volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan
dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi
vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
- Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan
aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
- Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil
dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi
peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya
pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan
glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury
jaringan.
- Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang
kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
- Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus
pada penyembuhan jaringan yang rusak.
- Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat
yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik
dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan
interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari
dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam
intravaskuler.
Berikut adalah skema yang menunjukan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada
anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.
Dalam 24 jam pertama
Luka Bakar
Meningkatnya permeabilitas kapiler

6. Hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi
ke dalam rongga interstisial :
hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia
Hipovolemi
Syok
Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam
Edema jaringan yang terkena luka bakar
Compartment intravaskular
Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia
Tinjauan Teori
C. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
1) Gas
2) Cairan
3) Bahan padat (Solid).
2 Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn).

7. 3 Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn).
4 Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury). (Irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)
D. Manifestasi klinis
1. Umum
a. Nyeri
b. Pembengkakan dan lepuhan
2. Khusus
a. Bukti adanya inhalasi asap (jelaga pada hidung atau sputum, luka bakar dalam
mulut, suara serak).
b. Luka bakar pada mata atau alis (membutuhkan pemeriksaan oftalmologi sejak
awal).
c. Luka bakar sirkumferensial (akan membutuhkan eskarotomi).

8. E. Pathway
Bahan kimia Termis Radiasi Listrik/petir
Biologis LUKA BAKAR Psikologis
MK: jalan
nafas tidak
efektif
Hypoxia otak
Peningkatan pembuluh
darah kapiler
Cairan int ravaskuler
menurun
Gangguan
sirkulasi mukosa
Gangguan perfusi organ penting Gangguan sirkulasi seluler
Gagal
Fungsi
sentral
Gagal ginjal
Kebocoran
kapi ler
Gagal jantung
Hepar
Pelepasan
katekolamin
Gagal hepar
Pada wajah
Kerusakan mulosa
Oedema laring
Obstruksi
jaringan nafas
Gagal nafas
Di ruang
tertutup
Keracunan gas
CO
CO mengikat
Hb
Hb tidak mampu
mengikat O2
Kerusakan kulit
Penguapan meningkat
Ektravasasi cairan
( H2O2, Elektrolit,
protein)
Tekanan osmot ic
menurun
Hipovolemia dan
hemokosent rasi
MK:
- Gangguan
konsep diri
- Kurang
pengetahuan
- anxietas
MK:
- Resiko tinggi terhadap inveksi
- Gangguan rasa nyaman
- Gangguan aktifitas
- Kerusakan integritas kulit
MK:
- Kekurangan volume cairan
- Gangguan pervusi jaringan
Otak
Hipokxia
Sel otak
mat i
kardiovaskuler
Penurunan
Curah
jantung
Ginjal
Hypoxia
hepat ik
Hypoxia sel
ginjal
Fungsi ginjal
GI
traktus
Dilatasi
lambung
Neurologi
Gangguan
eurologi
Imun
Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
glukoneo
genesis
Hambatan
pertumbuh
an
Daya
tahan
tubuh
menurun
MK:
- Perubahan
nutrisi

9. F. Pemeriksaan penunjang
1. LED : mengkaji hemokonsentrasi
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk
memeriksa kalium terdapat peniingkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapan menyebabkan henti jantung.
3. Gas gas darah arteri (GDA) dan Sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
5. Urinalisis menunjukan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
7. Koagulasi memeriksa factor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
massif
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap (Buku Ajar:
Keperawatan Medikal Bedah)
G. Penatalaksanaan medis
a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi 
obstruksi  gagal nafas.
2) Sirkulasi:
a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler
 hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.
b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

10. c. Resusitasi cairan  Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
3) Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
- Analgetik : kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu

11. BAB III
Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
MRS : Kamis, 25 September 2014
No Ruangan : Bogenfil 135
Pengkajian tanggal : Jumat, 26 September 2014
A. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. X
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 Tahun
Alamat : jln. Kemerdekaan no 5, Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaa : Pedagang
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : luka bakar
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. Z
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kali naga, Kuningan, Surabaya
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hub. Dengan pasien : Adik
A. Status Kesehatan
- Alasan masuk RS : Klien adalah korban kebakaran
- Keluhan utama : Nyeri diseluruh tubuh
- DS
 Klien mengatakan bahwa merasa panas diseluruh tubuh disertai rasa haus terus
menerus
 Klien mengatakan merasa nyeri di area yang terdapat luka bakar
 Klien mengatakan bahwa merasa sesak dan disertai batuk
 Klien mengatakan kesulitan bernapas

12.  Klien mengatakan minum air > 1500 cc/hari
 Klien mengatakan bahwa klien malu bila luka bakar yang terdapat di tubuhnya
meninggalkan bekas(keloid)
 DO
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 27x/menit
S :37oC
N : 90x/menit
- Pasien batuk-batuk
- Kulit klien yang terkena luka bakar merah
- Terdapat edema pada kulit klien
- Kulit klien melepuh
- Terdapat kecacatan kulit
- Kering pada bagian mukosa
- Mukosa pada bibir kering dan pecah –pecah
- Keelastisitas turgor kulit menurun
- terdapat luka bakar di bagian leher grade 1, kaki dan tangan grade 2
- Thorax tidak mampu mengembang optimal
B. Survey Primer
1. Airway (A)
serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);

13. 2. Breathing (B)
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
3. Circulation (C)
akral hangat, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit,
suhu afebris,edema pada kelopak atas mata kiri dan bibir.
4. Disability (D)
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah
muda pucat, bula (-).
Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa
bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi
pengecapan.
Penglihatan : dbn
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI,
VII, tidak ada kelainan.

14. B. Survey Sekunder
1. Exposure
2. Fluid, Faranheit
3. Get Vital Sign
4. Head to Toe, History (lihat lampiran)
5. Inspect the Posteir
C. Data Psiko- Sosial – Spiritual
1. Data Psikologis
2. Data Sosial
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak
semenjak kejadian luka bakar.
3. Data Spiritual
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan
keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan
saat ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena kebakaran ruko dimana dia
berjualan.
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS :- pasien mengatakan sesak
nafas
DO : - adanya luka bakar lingkar
dada
kompresi jalan nafas
thorak dan dada atau
keterdatasan
pengembangan dada.
Resiko tinggi bersihan
jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan
obtruksi
trakeabronkial;edema
mukosa dan hilangnya
kerja silia.

15. - partikel karbon dalam
sputum
2. DS:- Pasien mengeluh luka
bakar terasa nyeri dan panas.
DO:- Area luka bakar masih
basah, pasien mengalami luka
bakar gr II A-B 45%, warna
merah muda pucat, HB: 12 gr/dl,
LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3
gr/dl.
Kehilangan integritas
kulit yang disebabkan
oleh luka bakar.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit;
jaringan traumatik.
3. DS: - Pasien mengeluh nyeri
dan panas pada area luka bakar.
DO: - Pasien mengalami luka
bakar gr II A-B 45%, luka masih
basah, pasien meringis kesakitan
saat luka dirawat, skala nyeri 7-
8, N: 92 x/mnt.
Cedera luka bakar. Nyeri berhubungan
dengan Kerusakan
kulit/jaringan;
pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera.
III. PRIORITAS MASALAH
Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari
trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera

16. V. RENCANA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1
Resiko tinggi bersihan
jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan
obtruksi
trakeabronkial;edema
mukosa dan hilangnya
kerja silia.
DS :- pasien
mengatakan sesak nafas
DO : - adanya luka
bakar lingkar dada
partikel karbon dalam
sputum
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
di harapkan
bersihan jalan
nafas tetap
efektif.
Kriteria Hasil :
- bunyi nafas
vesikuler
- RR dalam batas
normal
- bebas
dispnoe/cyanosis
- Kaji reflex
gangguan/ menelan;
perhatikan pengaliran
air liur, ketidak
mampuan menelan,
serak, batuk mengi.
- Auskulturasi paru,
perhatikan strior,
mengi/gemericik,
penurunan bunyi
nafas, batuk rejan.
- Perhatikan adanya
pucat atau warna
buah ceri merah pada
kulit yang cidera
- awasi 24 jam
keseimbangan cairan,
perhatikan variasi/
perubahan.
- berikan/ bantu
fisioterapi dada/
spirometri intensif
- Dugaan cidera
inhalasi
- Obstruksi jalan
nafas/ distress
pernafasan dapat
terjadi sangat cepat
atau lambat contoh
sampai 48 jam
setelah terbakar
- Dugaan adanya
hipoksemia atau
karbon monoksida.
- perpindahan cairan
atau kelebihan
penggantian cairan
meningkatkan resiko
edema paru
-perubahan
menunjukan
atelektasis/ edema
paru tidak dapat
terjadi selama 2-3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri

17. intensif dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru,
sehinga mengkatkan
fungsi pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.
2. Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit;
jaringan traumatik.
DS:- Pasien mengeluh
luka bakar terasa nyeri
dan panas.
DO:- Area luka bakar
masih basah, pasien
mengalami luka bakar
gr II A-B 45%, warna
merah muda pucat, HB:
12 gr/dl, LED: 70
mm/jam, albumin: 33,3
gr/dl.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
di harapkan
pasien bebas dari
infeksi
kriteria evaluasi:
- tidak ada edema
-pembentukan
jaringan granulasi
baik
- pantau :
 Penampilan luka
bakar(area luka
bakar, sisi donor
dan setatus
balutan di atas
sisi tandur bila
tertandur kulit
dilakukan) setiap
8 jam
 Suhu setiap 4 jam
 Jumlah makanan
yang di konsumsi
setiap kali makan
-bersihkan area luka
bakar setiap hari dan
lepaskan jaringan
nekrotik.
- lepaskan krim lama
dari luka sebelum
pemberian krim baru,
berikan krim secara
menyeluruh di atas
luka
- mengidentifikasi
indikasi-indikasi
kemajuan atau
penyimpangan dari
hasil yang
diharapkan.
- pembersihan dan
pelepasn jaringan
nekrotik
meningkatkan
pembentukan
granulasi.
- antimikroba tropical
membantu mencegah
infeksi. Mengikuti
prinsip aseptic
melindungi pasien
dari infeksi. Kulit
yang gundul menjadi
media yang baik
untuk pertumbuhan
bakteri.

18. 3. Nyeri berhubungan
dengan Kerusakan
kulit/jaringan;
pembentukan edema.
Manifulasi jaringan
cidera
DS: - Pasien mengeluh
nyeri dan panas pada
area luka bakar.
DO: - Pasien
mengalami luka bakar
gr II A-B 45%, luka
masih basah, pasien
meringis kesakitan saat
luka dirawat, skala
nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
di harapkan
Pasien dapat
mendemonstrasik
an hilang dari
ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi:
-menyangkal
nyeri
-melaporkan
perasaan nyaman
-ekspresi wajah
dan postur tubuh
rileks.
- Berikan anlgesik
narkotik yang
diresepkan prn dan
sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur
perawatan luka.
Evaluasi
keefektifannya.
Anjurkan analgesik
IV bila luka bakar
luas.
- Pertahankan pintu
kamar tertutup,
tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan
kehangatan.
- Berikan ayunan di
atas temapt tidur bila
diperlukan.
- Bnatu dengan
pengubahan posisi
setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan
sesuai kebutuhan,
khususnya bila pasien
tak dapat membantu
membalikkan badan
- Analgesik narkotik
diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM
buruk pada pasien
dengan luka bakar
luas yang disebabkan
oleh perpindahan
interstitial berkenaan
dnegan peningkatan
permeabilitas kapiler.
- Panas dan air hilang
melalui jaringan luka
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini
membantu
menghemat
kehilangan panas.
- Menururnkan neyri
dengan
mempertahankan
berat badan jauh dari
linen temapat tidur
terhadap luka dan
menuurnkan
pemajanan ujung
saraf pada aliran
udara.
- Menghilangkan
tekanan pada tonjolan
tulang dependen.
Dukungan adekuat
pada luka bakar

19. sendiri.
selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.
VI. Evaluasi
Waktu DX Evaluasi Ttd
Senin, 29
September
2014
1 S:
- Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O:
- tidak ada bunyi nafas vesikuler
- RR dalam batas normal
- bebas dispnoe/cyanosis
A:
-Masalah klien teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
Senin, 29
September
2014
2 S :
-Klien sudah tidak mengeluh gatal di area luka
O :
- bekas luka bakar sudah kering
A : Masalahluka bakarsudahteratasi
P :
- Klien sudah merasa keadaan luka membaik
- Klien merasa puas terhadap tindakan perawat
Senin,29
september
2014
3 S:
- Klien mengatakan rasa nyeri skala 2.
- Klien merasa lebih nyaman.

20. O:
- Ekspresi dan postur tubuh pasien rileks
- Rasa nyeri klien berkurang.
A:
Masalah klien mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

21. FORMAT PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Rini yulianti
Tempat praktek : RSUD salatiga
Tanggal : Kamis, 25 September 2014
I. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distres : cemas
2. Penampilan dihubugkan dengan usia : muka cocok dengan usianya
3. Ekspresi wajah, klien mengalami kesakitan, bicara : bisa berbicara dengan baik dan
jelas, mood tidak baik.
4. Tinggi badan 170cm, Berat badan, 65kg.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu, 37oC, Nadi, 90x/menit, Pernafasan 27x/menit, Tekanan Darah 100/70 mmHg
C. Sistem Pernafasan
1. Hidung Simetris, Pernafasan Cuping Hidung (+), Secret (-) Polip (-) , Epistaksis (-)
2. Leher : Pembesaran Kelenjer (-), Tumor (-)
3. Dada : Bentuk dada simetris dalam diam dan pergerakan, Perbadingan ukuran
anterior posterior dengan tranversal
(-) , gerakan dada Kiri-kanan tidak terdapat retraksi, otot bantu pernafasan mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada,
Suara nafas : gemericik , vocal premitus stridor, ronchi (+)

22. D. Sistem Cardio Vaskular
1. Conjungtiva tidak anamei ,Bibir pucat.
Arteri carotis lemah, Tekanan Vena juguaris tidak meningkat.
2. Ukuran Jantung normal.
3. Suara Jantung : murmur (-), gallop (-)
E. System Pencernaan
1. Sklera Tidak Ikterus, Bibir Kering.
2. Mulut Jumlah gigi 30
Kemampuan menelan sulit.
3. Gaster : Kembung (-), nyeri (-), Gerakan peristaltic normal.
F. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata normal, bulu mata normal, alis normal
2. Hidung
- Penciuman setabil, perih dihidung (-), trauma (+) ,mimisan (-)
- Sekret yang menghalangi penciuman (-)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga normal, kanal uaditorius: bersih (+)
Fungsi pendengaran baik, membran tympani baik.

23. G. System Syaraf
a. Fungsi Cerebral Status mental orientasi : mengalami perubahan, daya ingat : baik, perhatian
dan perhitungan : baik, bahasa : baik Kesadaran (eyes : IV, Motorik : III, Verbal : III)
b. Fungsi Cranial :
Nervus I : tidak ada kelainan
Nervus II : visus : normal, jarak pandang : baik
Nervus III, IV, VI : fotofobia atau sensitive terhadap cahaya yang berlebihan, pupil ishokor
Nervus V : reflek meseter meningkat Nervus VII : pengecapan dalam normal, wajah simetris
Nervus VIII : pendengaran normal, tidak adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
Nervus IX, X : kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut (trismus)
Fungsi motorik : massa otot dan tonus otot mengalami perubahan, kekuatan otot menurun
Fungsi sensorik : suhu normal, nyeri normal, getaran normal, diskriminasi normal
H . Sistem Muskuloskeletal Vertebra :
Lordosis Lutut (bengkak) : (-)
Kaki (bengkak) : (-)
Tangan (bengkak) : (-)
I. Sistem Integumen
Rambut : mudah patah
Kulit : pucat Kelembaban, bulu kulit, tahi lalat, erupsi, ruam : (-)
Kuku : mudah patah, pucat, kuku bersih

24. J. Sistem Endokrin
Kelenjar tyroid : (-)
Polyuria : normal,
polydipsia : normal,
poliphagi : normal
Riwayat urin dikelilingi semut : (-)
K. Sistem Perkemihan
Edema Palpebra, moon face, edema anasarka : (-)
Keadaan kandung kemih : baik
Kencing batu : (-)
Penyakit hubungan seksual : (-)
L. Sistem Reproduksi (laki-laki)
Kebersihan gland penis : baik Pertumbuhan rambut, kumis, janggut, ketiak : baik Pertumbuhan
jakun : normal
Perubahan suara : (-)
M. Sistem Imun
Alergi : (-) Penyakit yang b/d perubahan cuaca: flu Riwayat transfusi dan reaksi: (-)

25. REFERENSI
- Padila(2012). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit: Nuha
Medika
- Wilkinson, Judit M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC
- Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah.
(Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.