Askep luka bakar

6,837 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
6,837
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
108
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Askep luka bakar

  1. 1. ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR I. KONSEP DASAR A. Definisi Luka bakar adalah merupakan kerusakan jaringan yang disebabkab oleh : - Panas, cairan, uap, api - Bahan kimia - Listrik - Radiasi matahari - Friksi / gesekan B. Patofisiologi Patofisiologi luka bakar adalah : Sel darah merah Laju metabolik Anemia Glukoneogenesis Glukogenolisis Kebutuhan O2 Aldostaron depresan Sekresi LUKA BAKAR MAYOR Faktor Adrenal miokard Kehilangan Pelepasan katekolamin H2 O Insufisiensi Miokard Aliran Ke ginjal Vasokonstriksi Hipovolemia Curah Retensi Na + LFG Gagal ginjal jantung Aliran ke limpa Hipoksia hepatik Asidosis Kehilangan K + Gagal hepar
  2. 2. C. Klasifikasi Luka Bakar 1. Kedalaman / karateristik luka bakar Karakteristik luka bakar ( Dari Smeltzer & Bare Brunner and Suddarth`s Text book of medical surgical nursing, ed.8, Philadelphia 1997,Lippincott) Kedalaman Ketebalan Superfisial ( Derajad 1) Ketebalan Partial Superfisial ( Derajad II A ) Ketebalan Partial Dermal Dalam (Derajad IIB) Ketebalan Penuh (Derajad III) Jaringan Yg terkena Kerusakan Epitel Minimal Penyebab Yg lazim Sinar Matahari Epidermis, Dermis Minimal Kilat; cairan Hangat Keseluruhan Epidermis Sebagian Dermis Benda Panas Nyala Api Cedera Radiasi Karakteristik Nyeri Penyembuhan Kering; tidak adalepu; merah – pink Memutih Dengan tekanan Nyeri Sekitar 5 hari Basah; pink Atau merah Lepuh Sebagian Memutih Nyeri; Hiper estetik Sekitar 21 hari Jaringan parut Minimal Kering Pucat Berlilin Tidak Memutih sensitif terhadap tekanan Berkepanja ngan membentuk Jarungan Hipertrofik Pembentukan kontraktur Semua yang Diatas dan Bagian lemak subkutan dapat mengenai jaringan ikat otot tulang Nyala api yang berkepanja ngan, listrik, kimia dan uap panas Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai cokelat sedikit nyeri Tidak dapat berregenera- si sendiri, Membutuhkan tandur kulit 2. Lokasi luka bakar. Luka bakar pada kepala, leher, dan dada sering kali mempunyai kaitan dengan komplikasi pulmonal. Luka bakar yang mengenai wajah sering menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar pada telinga membuat mudah terserang kondritis aurikular dan rentang terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Luka bakar pada tangan dan persendian sering membutuhkan terapi fisik dan akupasi yang lama dan memberikan dampak kehilangan waktu untuk berkerja dan / atau kecacatatan fisik menetap serta kehilangan pekerjaan. Luka bakar pada
  3. 3. area perineal membuat mudah terserang infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan fese. Luka bakar sirkumferensial ekstremitas dapat menyebabkan efek seperti penebalan pembuluh darah dan mengarah pada gangguan faskular distal. Luka bakar sirkumferensial toraks dapat mengarah pada inadekuat ekspansi dinding dada dan insufisiensi pulmonal. 3. Ukuran / Luas Luka Bakar Metoda Rule of Nine untuk menentukan persentase luas permukaan tubuh yang mengalami cedera luka bakar  kepala 9%  Ekstremitas atas kanan 9%  Ekstremitas atas kiri 9%  Torso 36%  Perineum 1%  Ekstremitas bawah kanan 18%  Ekstremitas bawah kiri 18% Total 100% A : setengah kepala B: setengah paha C: setengah tungkai bawah Lahir 9½% 2¾% 2½% 1 tahun 8 ½% 3¼% 2½% 5 tahun 6½% 4% 2¾% 10 tahun 5½% 4 ¼% 3% 15 tahun 4 ½% 4½% 3¼% Dewasa 3 ½% 4¾% 3½% D. Penatalaksana 1. Penatalaksanan terapy cairan yamg adequat Rumus pemberian therapi cairan menurut formula Parland Cairan ringer lactat ( RL ) 4 ml / kg BB / % luka bakar pada 24 jam pertama. Keterangan : Pada 8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan. Pada 8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan. Pada 8 jam III diberikan sisanya. Contoh : BB pasien 50 kg, luas luka bakar : 40 % maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 X 50 X 40 = 8.000 ml diberikan dengan pembagian : 1. 8 jam I diberikan 4.000 ml. 2. 8 jam II diberikan 2.000 ml.
  4. 4. 3. 8 jam III diberikan 2.000 ml. 2. Perawatan luka secara tepat 3. Pemberian terapi antibiotika 4. Pengananan nyeri yang adekuat. II. Asuhan Keperawatan. A. Pengkajian. 1. Riwayat Keparawatan. Riwayat Kejadian Luka Bakar. D A T A Waktu dan tempat penyebab INFORMASI YANG DIPERLUKAN Pukul ? : dirumah / ditempat kerja Faktor predisposisi Sumber panas / agen Lamanya terkena Temperatur agen Ruangan : terbuka/tertutup Gambaran rinci kejadian luka bakar Karena kecalakaan / kelalaian / disengaja Penyebab : diri sendiri/ orang lain Adanya pengarug obat / alkohol Situasi saat kejadian 2. Data Subjektif.  Usia korban.  Riwayat kesehatan. - Penyakit yang pernah diderita. - Imunisasi yang pernah didapat.  Apakah ada cedera yang bersamaan.  Nyeri pada daerah luka bakar. 3. Data Objektif.  Prosentase luas permukaan tubuh yang terbakar.
  5. 5.  Kedalaman luka bakar.  Letak anatomis luka bakar.  Kulit tampak kemerahan, gelembung.  Edema.  Suhu tubuh bervariasi.  Taki kardia. 4. Laboratorium : Nilai laboratorium normal dan perubahan pasca luka bakar. Sumber : Ignatavicius D & Bayn Marlyn : Medical surgical Nursing; A Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan serum Hemoglobin Nilai normal Perubahan pasca Luka bakar peyebab 12-15 g/dL (P) 14-16 g/ dL (L) 37-45 % ( P ) 45-50 % ( L ) 5-15 mg / dL 60-100 mg / dL Meningkat Kehilangan vol.cairan Meningkat Kehilangan vol.cairan Meningkat Meningkat Kehilangan vol.cairan Respons stres 136-145 mEq /L Meningkat Kalium 3,5-5,0 mEq / L Meningkat Klorida 96 – 106 mEq / L Meningkat Kehilangan vol. Cairan dan gangguan Na-K Gangguan pompa Na –K kerusakan jaringan, hemolisis sel sel darah merah Kehilangan vol cairan dan resorpsi Ci dalam urine Analisa gas darah PO2 PCO2 PH Karboksihenmoglobin 80 – 100 mmHg 32 – 45 mmHg 7,34 – 7,45 0 Normal Protein total 6,0 – 8,0 g /dl Rendah Albumin 3,5 –50 g / d; Rendah Hematokrit Nitrogen Urea Glukosa Elektrolit : Natrium Rendah Meningkat Asidesis acetabolik Inhalasi asap rokok dan karbon monoksida Kehilangan protein yg keluar melalui luka Kehilangan protein melalui luka dan membran vascular karena peningkatan permeabilitas Nursing Process Approach Philadelphia, 1991 WB Saunders. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi kekurangan Volume cairan elektrolit berhubungan dengan rusaknya jaringan kulit akibat luka bakar. Hasil yang diharapkan
  6. 6. pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan tubuh dan tidak adanya tanda tanda dehidrasi. INTERVENSI KEPERAWATAN : 1. Kaji dan catat luas dan dalamnya luka bakar. 2. Kaji dan catat turgor kulit. 3. Pantau dan catat tanda tanda vital tiap 2 jam. 4. Pantau dan catat masukan dan keluarnya cairan ( Balance cairan yang cermat ) tiap 2 jam. 5. Motivasi pasien untuk banyak minum. 6. Siapkan minuman yang banyak dekat pasien K/P. 7. Dapatkan berat badan masuk dan timbang berat badan tiap hari kalau memungkinkan. 8. Beri pengganti cairan IV dan eletrolit dengan kaloborasi dokter. 9. Monitor hasil elektrolit serum dan hemotokrit. EVALUASI : Dengan resusitasi cairan yang adekuat keseimbangan cairan diperkirakan tercapai dalam waktu 24 – 46 jam dengan ditandai :  Turgor kulit kenyal dan elastis.  Tanda tanda vital dalam batas normal.  Tidak terjadi sianosis.  Pasien tenang dan tidak gelisah.  Intake – output seimbang ( Produksi urine > 30 cc / menit ). Laboratorium dalam batas normal : ( HT. Darah  normal 37 – 40 % ). 2. Gangguan Pertukaran Gas, berhubungan dengan keracunan karbonmonosida, keracunan asap, panas yang mengakibatkan kerusakan paru paru. Hasil yang diharapkan pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat.
  7. 7. INTERVENSI KEPERAWATAN : 1. Kaji pola pernapasan pasien tiap 2 – 3 jam ( Tanda tanda gawat napas, bunyi, frekwensi, irama, kedalaman napas ). 2. Pantau pasien terhadap tanda hypoksemia. 3. Baringkan pasien dalam posisi fowler bila memungkinkan. 4. Bebaskan pakaian pasien dan perhiasan yang ketat. 5. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter. 6. Pantau AGD. 7. Siapkan untuk membantu intbasi ETT. EVALUASI : 1. Frekwensi napas dalam batas normal : 12 – 18 X / Menit 2. Hasil pemeriksaan analisa gas darah dalam batas normal. 3. Tidak terjadi sianosis. 3. Inefektif kebersihan jalan napas berhubungan dengan edema trakheal pelepasan ( Rontok ) epidermal. Jalan napas dan depresi silarus pulmonal akibat cidera intalasi. Hasil yang diharapkan : Jalan napas bersih dan adekuat. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Pertahankan posisi jalan napas : melalui pengaturan posisi pasien yang tepat, pengisapan sekresi. 2. Pantau tanda tanda vital terutama frekwensi pernapasan 3. Beri O2. 4. Motivasi pasien untuk mobilisasi semampu pasien. 5. Latihan batuk dan napas dalam. 6. Lakukan fisioterapi dada. 7. Lakukan pengisapan lendir kalau diperlukan. 8. Periksa AGD dan situasi O2. 9. Siapakan pasien untuk tindakan trakeostomi ( kolaborasi dengan dokter ) EVALUASI Jalan napas klien evektif, bunyi napas bersih, ditandai dengan :  Frekwensi napas dalm batas normal.  Jalan napas tetap paten dengan adanya cedera.
  8. 8. 4. Kerusakan Integritas kulit berhungan dengan adanya kerusakan jaringan Hasil yang diharapkan : Integritas kulit utuh yang ditandai dengan tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri, dan gatal. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji tingkat kerusakan integritas kulit. 2. Hindari pembalutan yang terlalu lama. 3. Gunakan kassa steril untuk pembalutan. 4. Perawatan luka secara rutin dengan cara steril. 5. Kolaborasi dengan dokter tentang hasil laboratorium pemberian vitamin. EVALUASI Kerusakan kulit mulai berkurang dan tidak meluas ditandai dengan : Tidak adanya kemarahan, iritasi, nyeri dan gatat. 5. Hypothernia berhubungan dengan kerusakan jaringan epithel dan flaktuasi suhu udara sekitarnya. Hasil yang diharapkan : Klien akan tetap normotermik dengan suhu rectal 36 – 37 ° C INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Pantau dan catat suhu rectal tiap 2 – 3 jam. 2. Lakukan perawatan luka dengan cepat dan tepat. 3. Gunakan air untuk mandi dengan air hangat. 4. Gunakan selimut penghangat / lampu penghangat. 5. Jaga agar suhu ruangan tindakan tetap hangat. 6. Balance cairan ( Intake-Output ) yang cermat. EVALUASI Pasin tidak mengalami hypotermi yang ditandai :   6. Masukan dan keluar cairan yang seimbang. Suhu tubuh pasien tidak kurang dari 36° -37°C. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan intake yang kurang, masukan nutrisi yang baru, peningkatan metabolik untuk penyembuhan luka. Hasil yang diharapkan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dan tidak terjadi penurunan berat badan.
  9. 9. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji kebiasaan makan sehari hari / selera makan 2. Dapatkan berat badan sebelum mengalami luka bakar. 3. Timbang berat badan tiap hari kalu memungkinkan. 4. Catat masukan kalori pasien. 5. Berikan diet tinggi protein dan tinggi kalori. 6. Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering. 7. Lakuskan oral hygine setiang pergantian dinas. 8. Jadwal pengobatan tidak menggangu waktu makan. 9. Beri istirahat yang cukup sebelum makan jika pasien baru saja mengalami prosedur pengobatan sebelum makan. 10. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan saat makan. 11. Beri dorongan pada keluarga untuk membawah makan tambahan dari rumah. 12. Kolaborasi dengan dokter untuk konsultasi gisi. 13. Laksanakan program dokter, metode lain untuk memnuhi kebutuhan kalori ( Pemberian makan melalui NGT, NPT, nutrisi parenteral total ) vitamin. EVALUASI • • Pasien menghabiskan makan yang diberikan sesuai program. • 7. Kebutuhan kalori dan protein terpenuhi. Berat badan dalam batas normal. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan cedera luka bakar, pengobatan, kerusakan jaringan. Hasil yang diharapkan : Rasa nyaman terpenuhi, nyeri berkurang. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji respon pasien terhadap nyeri saat perawatan luka, terapi fisik saat istirahat. 2. Gunakan skala nyeri untuk mengkaji tingkat nyeri pasien. 3. Observasi tanda tanda vital. 4. Gunakan tekni pengalihan perhatian untuk mengalihkan nyeri.
  10. 10. 5. Berikan obat analgetika sebelum melakukan prosedur rawat luka yang menyakitkan. 6. Jelaskan semua prosedur pada pasien. 7. Ajak pasien berkomunikasi saat memberi perawatan luka atau prosedur lainnya. 8. Kaji kebutuhan akan obat perena nyeri. 9. Ciptakan lingkungan yang nyaman. 10. Beri posisi tidur yang nyaman sesuai keadaan pasien. EVALUASI • Tingkat nyeri akan menurun sejalan dengan penyembuhan luka ( Skala nyeri menurun ). • • 8. Ekpresi wajah dan posisi tubuh rileks. Tanda vital ( Pernapasan dan nadi ) dalam batas normal. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kerusakan barier / jaringan kulit. Hasil yang diharapkan : Tidak ada tanda tanda infeksi, suhu tubuh dalam batas normal . INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Terapkan semua tekni apsepsis pada semua askep perawatan pasien (cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, ganti sarung tangan untuk merawat luka yang berbeda ). 2. Monitor / kaji tanda tanda klinis infeksi 3. Monitor perubahan warna pada luka, bau, proses penyembuhan yang lama perubahan tanda vital. 4. Monitor tanda tanda sepsi ( Takikardi, tensi menurun, demam, sesak bising usus, perdarahan, bau dari luka). 5. Observasi tanda tanda vital terutama suhu rectal. 6. Jaga agar luka tetap kering atau bersih. 7. Sebelum mengoles krim topikal bersihkan dan bilas luka terlebih dahulu. 8. Pertahankan lingkungan yang bersih :
  11. 11. • Tempatkan pasien pada daerah yang tidak banyak orang lalu lalang. • Jangan gunakan peralatan rawat luka yang telah digunakan untuk pasien lain tampa disterilkan terlebih dahulu. • Gunakan masker, sarung tangan steril – scort, penutup kepala saat merawat pasien. • Bersihkan ruangan pasien setiap hari. 9. Pertahankan personal hygiene pasien 10. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian ATS, anti biotik, laboratorium. EVALUASI • Tidak ada tanda tanda infeksi. • Suhu tubuh dalam keadaan normal. • Luka bersih dan kering • Hasil laboratorium dalam batas normal. 9. Resiko tinggi terjadi kontraktur berhubungan dengan imobilisasi akibat nyeri, bengkak. Hasil yang diharapkan : Tidak terjadi kontraktur. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji tingkat kemampuan mobilisasi pada area luka bakar yang mempunyai kecenderungan untuk terjadi kotraktur. 2. Perhatikan posisi tubuh yang benar saat pasien istirahat ( Ekstermitas bawah tetap exstensi, ekstermitas atas agak fleksi ). 3. Latihan ROM tiap hari kurang lebih 5 menit setiap 2 – 4 jam. 4. Konsultasi fisioterapi. EVALUASI • Pasien mobilisasi secara bertahap. • Pasien mampu melakukan kegiatan sehari hari secara mandiri. 10. Resiko tinggi terjadi perluasan luka bakar berhubungan dengan imobilisasi. Hasil yang diharapkan : Tidak terjadi perluasan luka bakar. INTERVENSI KEPERAWATAN
  12. 12. 1. Cegah cedera tekan dengan memberi bantalan pada bagian yang menonjol. 2. Lepaskan pakaian / perhiasan yang menggangu / ketat 3. Tinggikan ektremitas untuk menghindari edema. 4. Observasi ektermitas / kulit terhadap tanda tanda penurunan aliran darah ( Pucat, hitam ) 5. Kaji tingkat nyeri saat melakukan ROM aktif EVALUASI • Warna kulit tidak pucat dan kehitaman. • Ektermitas tidak edema 11. Kecemasan berhubungan dengan penyakit dan hospitalisasi yang lama Hasil yang diharapkan : Kecemasan berkurang INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kaji tingkat kecemasan pasien dan keluarga. 2. Jalin hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga. 3. Dampingi pasien dan keluarga saat dibutuhkan. 4. Beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan 5. Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan. 6. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk konsultasi dengan dokter. 7. Beri masukan dari orang lain. EVALUASI • Kecemasan berkurang. • Pasien dan keluarga dapat bekerja sama. • Tidak gelisa, bisa istirahat. • Anak tidak rewel. 12. Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah berhubungan dengan kurang informasi. Hasil yang diharapkan : Pengetahuan pasien bertambah. INTERVENSI KEPERAWATAN
  13. 13. 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang perawatan luka bakar. 2. Beri kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya. 3. Libatkan keluarga dan pasien dalam perawatan. 4. Jelaskan pada keluarga dan pasien cara merawat luka bakar yang benar. 5. Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk kembali ke dokter / RS bila ada tanda tanda infeksi. EVALUASI • Pasien dan keluarga dapat menjelaskan / mengungkapkan tentang perawatan luka dirumah. • Pasien dan keluarga dapat merawat luka sendiri selama beberapa hari sebelum keluar dari RS / pulang.

×