Trombofililer ve Gebelik - www.jinekolojivegebelik.com

27,126 views

Published on

Trombofililer ve Gebelik - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine
1 Comment
5 Likes
Statistics
Notes
  • http://www.fioricetsupply.com is the place to resolve the price problem. Buy now and make a deal for you.
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
27,126
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
17,735
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
1
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Trombofililer ve Gebelik - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. TROMBOFİLİLER VE GEBELİK
  2. 2. TROMBOFİLİ <ul><li>Tromboza herediter veya kazanılmış yatkınlık </li></ul><ul><li>Hiperkoagülasyon </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Günümüzde gebelik komplikasyonlarının koagülasyon faktörleri ile ilişkisine olan ilgi çok artmıştır. </li></ul><ul><li>Branch ve ark. 1985’te edinsel APS ile rekürren gebelik kaybı (RPL) ilişkisini gösterdi. </li></ul><ul><li>Takip eden çalışmalarda antifosfolipid sendromunun (APS) preeklampsi, IUGR ve dekolman plasenta ile ilişkisi gösterildi. </li></ul><ul><li>EPCOT çalışması ile kalıtsal trombofili ile fetal kayıp ilişkisi gösterildi. </li></ul>
  4. 4. Gebeliğin hemostatik sistem üzerindeki paradoks baskısı İmplantasyon ve erken plasentasyon döneminde trombozun önlenmesi gerekli Doğumun 3. evresinde fatal maternal hemorajinin önlenmesi için hızlı bir tromboz gerekli
  5. 5. SONUÇTA HEMORAJİ RİSKİ AZALIR ANCAK VTE RİSKİ 10 KAT ARTAR ! VIRCHOW TRiADI STAZ Büyüyen uterusun basısı Vasküler kapasitansta östrojen bağımlı artış HİPERKOAGÜLABİLİTE Fibrinogen, protrombin ↑ FVII, FVIII, FIX, FX ↑ Prot S ↓ APCR ↑ PAI-1 ve PAI-2 ↑ D-dimer ↑ VASKÜLER TRAVMA Doğum (özellikle operatif vajinal ve sezaryen doğum) Puerperal enfeksiyonlar
  6. 6. Gebelikte Hemostatik Değişiklikler <ul><li>↑ Prokoagülan aktivite </li></ul><ul><li>Faktör VII, VIII, IX, X ↑ </li></ul><ul><li>Fibrinogen ↑ </li></ul><ul><li>Protrombin (FII) ↑ </li></ul><ul><li>↑ Antifibrinolitik aktivite </li></ul><ul><li>PAI -1 ve PAI-2 ↑ </li></ul><ul><li>↓ Antikoagülan aktivite </li></ul><ul><li>Prot S ↓↓(%40-60) </li></ul><ul><li>TFPI α 2-makroglobulin ↓ </li></ul><ul><li>Antitrombin, heparin </li></ul><ul><li>kofaktör II, Prot C sabit kalır. </li></ul><ul><li>APCR ↑ </li></ul>
  7. 7. <ul><li>KALITSAL TROMBOFİLİLER </li></ul><ul><li>APCR ve FV Leiden (FVL) mutasyonu </li></ul><ul><li>Protrombin gen mutasyonu </li></ul><ul><li>MTHFR termomobil varyant mutasyonu (hiperhomosisteinemi) </li></ul><ul><li>Protein C eksikliği </li></ul><ul><li>Protein S eksikliği </li></ul><ul><li>Antitrombin eksikliği </li></ul><ul><li>PAI-1 geninde 4G/4G polimorfizmi </li></ul><ul><li>Disfibrinojenemi </li></ul><ul><li>EDİNSEL TROMBOFİLİLER </li></ul><ul><li>Antifosfolipid antikor sendromu </li></ul><ul><li>Kanser </li></ul><ul><li>Venöz staz </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>İmmobilizasyon </li></ul><ul><li>Nefrotik sendrom </li></ul>GEBELİK VE TROMBOFİLİ
  8. 8. Obstetride trombofili <ul><li>Tromboembolik hastalık </li></ul><ul><li>Maternal komplikasyonlar (derin ven trombozu, erken başlangıçlı preeklampsi) </li></ul><ul><li>Fetal komplikasyonlar (IUGR, abruptio plasenta, fetal kayıp, preterm doğum, EMR, birinci ve ikinci trimester düşükleri) </li></ul>
  9. 9. İngiltere’de direkt maternal ölümler 7 9 Diğer direkt 1 8 Anestezi 14 9 Genital trakt sepsis 16 10 Amniyon sıvı embolisi 10 15 Kanama 14 18 Erken gebelik kaybı 20 20 Hipertansiyon 46 (%36) 35 (%28) Trombozis 1994-1996 1991-1993 ÖLÜM SEBEBİ
  10. 10. APCR ve FVL MUTASYONU
  11. 11. APCR ve FVL MUTASYONU <ul><li>En sık görülen kalıtsal trombofili </li></ul><ul><li>Faktör V’in aktive protein C tarafından </li></ul><ul><li>inaktive edildiği noktadaki bir mutasyon neden olur. </li></ul><ul><li>Böylece aktive Faktör V, antikoagülan özellikteki aktive protein C tarafından inaktive edilmeye daha rezistan hale gelir. </li></ul><ul><li>Otozomal dominant </li></ul><ul><li>Gebelikteki VTE olgularının % 40’ından sorumludur. </li></ul>
  12. 12. Doku faktörü (TF) FVII ve FVIIa FVIIIa FIXa FXIIa FX FXa FVa FII (Protrombin) FIIa (Trombin ) Fibrinojen Fibrin monomerleri Heparin kofaktör II α2 -makroglobulin Antitrombin Trombin-FXa kompleksi Trombin-Antitrombin kompleksi T R O M B Ü S ENDOJEN KOAGÜLASYON SİSTEMİ ENDOJEN ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ Trombin + trombomodülin Protein C aktivasyonu Protein S FVIIIa ve FVa inaktivasyonu Plazminojen Plazmin tPA Fibrin yıkımı
  13. 13. APCR ve FVL MUTASYONU - Gebelik komplikasyonları - <ul><li>VTE riskinde heterozigotlarda 5-10 kat; homozigotlarda >100 kat artış </li></ul><ul><li>Özellikle homozigotlarda ve kombine defekti olanlarda; </li></ul><ul><ul><li>Şiddetli preeklampsi </li></ul></ul><ul><ul><li>Abruptio plasenta </li></ul></ul><ul><ul><li>Fetal tromboz (fetal trombofili nedeniyle) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fetal ölüm </li></ul></ul><ul><ul><li>Rekürren ilk trimester gebelik kaybı ↑ </li></ul></ul><ul><ul><li>(OR 2.01, %95 CI, 1.13 - 3.58) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rekürren gebelik kaybı (>22 hafta) ↑ </li></ul></ul><ul><ul><li>(OR 7.83, %95 CI, 2.83 - 21.67) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rekürren olmayan gebelik kaybı (>19 hafta) ↑ </li></ul></ul><ul><ul><li>(OR 3.26, %95 CI, 1.82 - 5.83) </li></ul></ul><ul><ul><li>Rey E et al. Thrombophilic disorders and fetal loss. Lancet 2003;361:901-908 </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>2480 kadında gebeliğin erken döneminde planlanan çalışma. </li></ul><ul><li>APCR: </li></ul><ul><li>270/2480 (%11) </li></ul>Lindqvist PG et al. Activated protein C resistance (FV:Q506) and pregnancy. Thromb Haemost 1999;81:532–7. 7.9% 3.7% Kan kaybı >600 8.0 0.14% 1.11% Venöz tromboemboli 1.5 0.5% 0.7% Abruptio plasenta 0.9 3.6% 3.3% IUGR 1.2 1.5% 1.9% Preeklampsi OR Normal APCR
  15. 15. PROTROMBİN GEN MUTASYONU
  16. 16. PROTROMBİN GEN MUTASYONU <ul><li>Protrombin geninin promoter bölgesindeki bir mutasyon (G20210A) protrombinin aşırı ekspresyonuna neden olur. </li></ul><ul><li>İlk VTE olgularının %13-17’sinden sorumludur. </li></ul>
  17. 17. Doku faktörü (TF) FVII ve FVIIa FVIIIa FIXa FXIIa FX FXa FVa FII (Protrombin) FIIa (Trombin ) Fibrinojen Fibrin monomerleri Heparin kofaktör II α2 -makroglobulin Antitrombin Trombin-FXa kompleksi Trombin-Antitrombin kompleksi T R O M B Ü S ENDOJEN KOAGÜLASYON SİSTEMİ ENDOJEN ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ Trombin + trombomodülin Protein C aktivasyonu Protein S FVIIIa ve FVa inaktivasyonu Plazminojen Plazmin tPA Fibrin yıkımı
  18. 18. PROTROMBİN GEN MUTASYONU - Gebelik komplikasyonları - <ul><li>Heterozigotlarda gebelikte VTE olasılığı %0.5 olarak bildirilmiştir. Homozigotlarda risk artmıştır. </li></ul><ul><li>FVL ile birliktelik gösteren heterozigot olgularda VTE riski %4.6’dır. </li></ul><ul><li>Rekürren ilk trimester gebelik kaybı ↑ </li></ul><ul><li>(OR 2.32; %95 CI, 1.12-4.79) </li></ul><ul><li>Geç ve rekürren olmayan fetal kayıp ↑ </li></ul><ul><li>(OR 2.30; %95 CI, 1.09-4.87) </li></ul><ul><li><28 hafta fetal kayıp ↑ </li></ul><ul><li>(OR 2.56; %95 CI, 1.04–6.29) </li></ul><ul><li>Rey E et al. Thrombophilic disorders and fetal loss. Lancet 2003;361:901-908 </li></ul>
  19. 19. MTHFR GEN MUTASYONU VE HİPERHOMOSİSTEİNEMİ
  20. 20. MTHFR GEN MUTASYONU HİPERHOMOSİSTEİNEMİ <ul><li>MTFHR termolabil varyantı açısından homozigot olan ve özellikle folat eksikliği olan bireylerde hiperhomosisteinemi gelişir. </li></ul>5-tetrahidrofolat 5-10 metilen tetrahidrofolat N5-metil tetrahidrofolat Methionin Homosistein MTHFR
  21. 21. MTHFR GEN MUTASYONU HİPERHOMOSİSTEİNEMİ <ul><li>MTHFR gen mutasyonu homozigotluğu dünyada yaygındır ve çeşitli etnik gruplarda prevalansı % 10-25 arasında bildirilmiştir. </li></ul><ul><li>Bu nedenle MTHFR gen mutasyonu homozigotluğu ile diğer trombofilik risk faktörlerinin kombinasyonu da sık görülür. Bu da istenmeyen gebelik sonuçlarını artırır. </li></ul>
  22. 22. MTHFR GEN MUTASYONU HİPERHOMOSİSTEİNEMİ <ul><li>MTHFR genindeki homozigot bir mutasyon homosistein düzeyinde %25 oranında artışa neden olur. </li></ul><ul><li>Hafif hiperhomosisteinemi VTE açısından risk faktörüdür ancak bu ilişki tek başına MTHFR gen mutasyonu için fazla belirgin değildir. </li></ul>
  23. 23. MTHFR GEN MUTASYONU-HİPERHOMOSİSTEİNEMİ -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Sınırlı sayıdaki vaka kontrollü çalışmaların meta-analizinde, hiperhomosisteinemi erken rekürren gebelik kaybını 2-4 kat artırır görünse de yapılan bir aile çalışmasında hafif hiperhomosisteineminin bu etkisi kanıtlanamamıştır ve tek başına homozigot MTHFR mutasyonu anlamsız bulunmuş. </li></ul><ul><li>Nelen WL et al. Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy </li></ul><ul><li>loss: a meta-analysis. Fertil Steril 2000;74:1196–9. </li></ul><ul><li>Preeklampsi tanısı olan 113 gebe olgu, 100 (şiddetli hastalık) 13 (hafif hastalık),103 kontrol </li></ul><ul><li>İki grup arasında MTHFR homozigotluğu açısından fark bulunanamamış (preeklamptik grupta 3%, kontrol grubunda 6%) </li></ul><ul><li>Laivvori et al. Obstet Gynecol 2000 </li></ul><ul><li>İlk trimester rekürren fetal kayıp açısından risk artışı gözlenmemiş. </li></ul><ul><li>Rey E et al. Thrombophilic disorders and fetal loss. Lancet 2003;361:901-908 </li></ul>
  24. 24. MTHFR GEN MUTASYONU-HİPERHOMOSİSTEİNEMİ -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Abruptio plasenta olgularında %26, intrauterin fetal ölüm olgularında %11, IUGR olgularında % 38 oranında hiperhomosisteinemi saptanmış (kontrol grubunda oranlar %2-3 arasında) </li></ul><ul><li>Goddijn-Wessel TA. Hyper-homocystinemia: a risk factor for placental abruption or infarction. Eur J Ostet Gynecol Reprod Biol 1996;66(1):23–9. </li></ul><ul><li>Hordaland Homocysteine Study (yapılan en geniş çalışma) </li></ul><ul><li>Preeklampsi riski OR 1.32 (95% CI, 0.98, 1.77) </li></ul><ul><li>Prematurite riski OR 1.38 (95% CI, 1.09, 1.75) </li></ul><ul><li>VLBW infant OR 2.01 (95% CI, 1.23, 3.27) </li></ul><ul><li>Ölü doğum OR 2.03 (95% CI, 0.98, 4.21) </li></ul><ul><li>Vollset SE et al. Plasma total homocysteine pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study.AmJ Clin Nutr 2000;71(4):962–8. </li></ul>
  25. 25. MTHFR GEN MUTASYONU-HİPERHOMOSİSTEİNEMİ -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Sonuçta; hiperhomosisteinemi rekürren gebelik </li></ul><ul><li>kaybı açısından bir risk faktörü kabul edilebilir </li></ul><ul><li>ancak tek başına homozigot MTHFR </li></ul><ul><li>mutasyonu değil. </li></ul><ul><li>MTHFR mutasyonu testi düşük folat ve vitamin B12 </li></ul><ul><li>seviyesi olan gebelerde veya başka bir trombofilik </li></ul><ul><li>faktör birlikteliği olup olmadığını saptamak açısından </li></ul><ul><li>yapılabilir. </li></ul>
  26. 26. PROTEİN C ve PROTEİN S EKSİKLİKLERİ
  27. 27. Protein C ve Protein S Eksiklikleri <ul><li>Protein C, Protein S ve antitrombin (AT) doğal </li></ul><ul><li>antikoagülanlardır. Eksikliklerinde protrombotik bir </li></ul><ul><li>durum oluşur. Otozomal dominant geçişlidir. </li></ul><ul><li>Genel populasyonda frekansları %0.2 ve %0.5’tir. </li></ul><ul><li>Gebelikteki VTE’nin %10 ve %25’inden sorumludurlar </li></ul><ul><li>Gebelik sırasında VTE riski %5 ancak puerperal </li></ul><ul><li>dönemde risk %10-20’ye çıkar. </li></ul>
  28. 28. Doku faktörü (TF) FVII ve FVIIa FVIIIa FIXa FXIIa FX FXa FVa FII (Protrombin) FIIa (Trombin ) Fibrinojen Fibrin monomerleri Heparin kofaktör II α2 -makroglobulin Antitrombin Trombin-FXa kompleksi Trombin-Antitrombin kompleksi T R O M B Ü S ENDOJEN KOAGÜLASYON SİSTEMİ ENDOJEN ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ Trombin + trombomodülin Protein C aktivasyonu Protein S FVIIIa ve FVa inaktivasyonu Plazminojen Plazmin tPA Fibrin yıkımı
  29. 29. Protein C ve Protein S Eksiklikleri -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Yapılan bir çalışmada; gebelik kaybı riski Prot C için %28, Prot S için %17, kontrol grubu için ise % 11 saptanmış. </li></ul><ul><li>Sanson BJ et al. The risk of abortion and stillbirth in antithrombin, protein C and protein S deficient women. Thromb Haemost 1996;75:387-388. </li></ul><ul><li>Bir meta-analizde fetal kayıp açısından OR 7.39 (%95 CI, 1.28-42.83) saptanmış. </li></ul><ul><li>Rey E et al. Thrombophilic disorders and fetal loss. Lancet 2003;361:901-908 </li></ul><ul><li>Bir meta-analizde (25 çalışma) preeklampsi olgularında daha sıklıkla FVL, PGM, Prot C ya da Prot S eksikliği, fetal ölüm ya da IUGR olgularında ise daha sıklıkla FVL ya da Prot S eksikliği saptanmış. </li></ul><ul><li>Alfirevic Z et al. How strong is the association between maternal thrombophilia and adverse pregnancy outcome? A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;101:6–14 . </li></ul>
  30. 30. ANTİTROMBİN EKSİKLİĞİ
  31. 31. ANTİTROMBİN EKSİKLİĞİ <ul><li>Otozomal dominant geçişlidir ve en trombojenik kalıtsal koagülopatidir. </li></ul><ul><li>Gebelik sırasında VTE riski % 12-60, puerperal dönemde ise %11-33’tür. </li></ul>
  32. 32. Doku faktörü (TF) FVII ve FVIIa FVIIIa FIXa FXIIa FX FXa FVa FII (Protrombin) FIIa (Trombin ) Fibrinojen Fibrin monomerleri Heparin kofaktör II α2 -makroglobulin Antitrombin Trombin-FXa kompleksi Trombin-Antitrombin kompleksi T R O M B Ü S ENDOJEN KOAGÜLASYON SİSTEMİ ENDOJEN ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ Trombin + trombomodülin Protein C aktivasyonu Protein S FVIIIa ve FVa inaktivasyonu Plazminojen Plazmin tPA Fibrin yıkımı
  33. 33. ANTİTROMBİN EKSİKLİĞİ -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Yapılan bir çalışmada gebelik kaybı riski 2 kat, fetal ölüm riski 5 kat artmış olarak bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Preston FE et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. Lancet 1996;348:913-916 </li></ul><ul><li>Başka bir meta-analizde rekürren veya non rekürren fetal kayıp açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. </li></ul><ul><li> Rey E et al. Thrombophilic disorders and fetal loss. Lancet 2003;361:901-908 </li></ul>
  34. 34. PAI-1 GENİNDE 4G/4G POLİMORFİZMİ
  35. 35. PAI-1 GENİ 4G/4G POLİMORFİZMİ <ul><li>PAI (plazminojen aktivatör inhibitör) fibrinolizin primer inhibitörüdür. Doku plazminojen aktivatörünü (t-PA) inhibe eder. Böylece plazmin oluşamaz ve fibrin yıkılamaz. </li></ul><ul><li>Homozigot bireylerde 4 tane yerine 5 tane guanin bulunur ve bu nedenle PAI-1 suprese edilemez, transkripsiyonu ve dolaşımdaki miktarı artar. </li></ul>
  36. 36. PAI-1 GENİ 4G/4G POLİMORFİZMİ -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Gebelikte VTE, preeklampsi, IUGR, fetal kayıp ve prematür doğum riskinde orta derecede artış saptanmıştır. </li></ul><ul><li>Glueck CJ et al. The 4G/4G polymorphism of the hypofibrinolytic plasminogen activator inhibitor type 1 gene: An independent risk factor for serious complications. Metabolism 2000,49:845-852. </li></ul>
  37. 37. DİSFİBRİNOJENEMİ
  38. 38. DİSFİBRİNOJENEMİ <ul><li>Defektif fibrinojen molekülleri ile karakterizedir. </li></ul><ul><li>Kalıtılma şekli net değil (OD? OR?) </li></ul><ul><li>VTE riski %1’den azdır. </li></ul>
  39. 39. Doku faktörü (TF) FVII ve FVIIa FVIIIa FIXa FXIIa FX FXa FVa FII (Protrombin) FIIa (Trombin ) Fibrinojen Fibrin monomerleri Heparin kofaktör II α2 -makroglobulin Antitrombin Trombin-FXa kompleksi Trombin-Antitrombin kompleksi T R O M B Ü S ENDOJEN KOAGÜLASYON SİSTEMİ ENDOJEN ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ Trombin + trombomodülin Protein C aktivasyonu Protein S FVIIIa ve FVa inaktivasyonu Plazminojen Plazmin tPA Fibrin yıkımı
  40. 40. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU (APS)
  41. 41. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU (APS) <ul><li>Antifosfolipid antikorlar (lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorları) </li></ul><ul><li>Bu antikorlar sağlıklı bireylerin %1-5’inde mevcuttur, ancak daha sıklıkla otoimmün hastalıkları olan (örn. SLE) kişilerde mevcutturlar. </li></ul><ul><li>Yaş ile birlikte bu antikorların prevalansı da artar. </li></ul>
  42. 42. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU (APS) <ul><li>TANI </li></ul><ul><li>Klinik Kriterler (en az bir tanesi) </li></ul><ul><li>1.Arteriyel, venöz veya mikrovasküler tromboz </li></ul><ul><li>2.Gebelik komplikasyonları </li></ul><ul><li>USG ile veya görsel olarak saptanmış fetal anomali olmadan en az 1 kez 10. gebelik haftası üzeri fetal kayıp </li></ul><ul><li>Eklampsi, preeklampsi ve ciddi plasental yetersizliğe bağlı 34. gebelik haftası altında doğum </li></ul><ul><li>Kromozomal ve hormonal bozukluklara bağlı olmaksızın en az 3 defa 10. gebelik haftası altında spontan düşük </li></ul>
  43. 43. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU (APS) <ul><li>VE.. </li></ul><ul><li>Biyolojik Kriterler (en az bir tanesi) </li></ul><ul><li>(6 hafta sonra konfirme edilmelidir) </li></ul><ul><li>1. Standardize edilmiş ELİSA tekniği ile saptanmış orta </li></ul><ul><li>veya yüksek titrede β 2 -GPI bağımlı Ig M ve Ig G antikorları </li></ul><ul><li>2. Uluslararası tromboz ve hemostaz ölçülerine göre test edilmek şartı ile plazmada lupus antikoagülanlarının saptanması </li></ul>
  44. 44. APS Klinik Yansımaları <ul><li>Arteryel … trombozis (%38) </li></ul><ul><li>Tekrarlayan düşük </li></ul><ul><li>Trombositopeni </li></ul><ul><li>Hemolitik anemi </li></ul><ul><li>Gebelik kaybı (%55) </li></ul><ul><li>Valvüler hastalık </li></ul><ul><li>Hipertansiyon </li></ul><ul><li>Pulmoner hipertansiyon </li></ul><ul><li>Venöz trombozis (%48) </li></ul>
  45. 45. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Trombotik komplikasyonların %70’i venöz sistemde meydana gelir ancak arteriyel trombozlar ve serebrovasküler olaylar da sıktır. </li></ul><ul><li>APS’de hayat boyu tromboembolizm riski bilinmiyor ancak yarısından fazlası gebelik ya da OKS kullanımı sırasında meydana gelir. </li></ul><ul><li>Bir çalışmaya göre tromboz ve stroke riski sırasıyla %5 ve %12 olarak saptanmıştır. </li></ul><ul><li>Lima F et al. A study of sixty pregnancies in patiens with the antiphospholipid syndrome. Clin Exper Rheumatol 1996;14:131- 136. </li></ul>
  46. 46. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Gestasyonel hipertansiyon-Preeklampsi </li></ul><ul><li>Median risk %36 (%50’ye kadar çıkabilir) </li></ul><ul><li>Preeklampsi çok erken (15-17. gebelik haftalarında) başlayabilir. </li></ul><ul><li>Erken başlangıçlı şiddetli preeklampsi olgularında antifosfolipid antikor bulunma olasılığı daha fazladır. </li></ul><ul><li>Branch DW et al. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome: An update of the Utah experience. Obstet Gynecol 1992;80:614-620. </li></ul>
  47. 47. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>IUGR ve Preterm Doğum </li></ul><ul><li>Antifosfolipid antikoru pozitif olgularda IUGR rölatif olarak fazla bulunmuştur. Tedaviye rağmen IUGR %30’a varan oranlarda görülmektedir. </li></ul><ul><li>Preterm doğum oranı da %32-65 civarındadır. </li></ul><ul><li>Lima F et al. A study of sixty pregnancies in patiens with the antiphospholipid syndrome. Clin Exper Rheumatol 1996;14:131- 136. </li></ul>
  48. 48. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU -Gebelik Komplikasyonları- <ul><li>Gebelik Kaybı </li></ul><ul><li>Gebelik kayıplarının en az %40’ı 10. haftanın üzerinde gerçekleşir. </li></ul><ul><li>Pattison NS et al. Antiphospholipid antibodies in pregnancy. </li></ul><ul><li>Prevalance and clinical associations. BJOG 1993;100:909-913. </li></ul><ul><li>Rekürren gebelik kaybı olan olguların %10-20’sinde antifosfolipid antikorları mevcuttur. </li></ul><ul><li>Rai R et al. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies. BMJ 1997;314:253-257. </li></ul>
  49. 49. TEDAVİ Yapılan Çalışmalar <ul><li>160 olgu </li></ul><ul><li>FVL ya da protrombin G20210A mutasyonu açısından heterozigot ya da >10 hafta gebelik kaybı ile birlikte protein S eksikliği olan olgular </li></ul><ul><li>Tüm olgulara 5 mg/gün prekonsepsiyonel folik asit, olguların yarısına 8-37 gebelik haftaları arasında 100 mg/gün düşük doz aspirin, diğer yarısına 40 mg/gün sc enoksaparin verilmiş </li></ul><ul><li>Enoksaparin grubunda canlı doğum oranı daha yüksek, IUGR oranı daha düşük bulunmuş 86.3% (69/80) vs 28.8% (23/80) (OR 15.5, 95% CI 7-34; p<0.0001) </li></ul><ul><li>Enoksaparin tüm trombofili alt gruplarında düşük doz aspirine göre daha üstün bulunmuş. </li></ul><ul><li>Low-molecular-weight heparin versus low-dose aspirin in women with one fetal loss and a constitutional thrombophilic </li></ul><ul><li>disorder. AUGris JC et al. Blood 2004 May 15;103(10):3695-9.   </li></ul>
  50. 50. <ul><li>Kontrol grubu bulunmayan ve LMWH ve/veya aspirin </li></ul><ul><li>kullanılan birkaç çalışmada antitrombotik tedavinin etkinliği </li></ul><ul><li>yüksek bulunmuştur. </li></ul><ul><li>The effect of thrombophylaxis on pregnancy outcome in patients with recurrent pregnancy loss associated with factor V </li></ul><ul><li>Leiden mutation. Younis JS et al BJOG 2000 Mar;107(3):415-9. </li></ul><ul><li>Gestational outcome in thrombophilic women with recurrent pregnancy loss treated by enoxaparin. Brenner B; Hoffman </li></ul><ul><li>R; Blumenfeld Z; Weiner Z; Younis JS Thromb Haemost 2000 May;83(5):693-7. </li></ul><ul><li>Preventing adverse obstetric outcomes in women with genetic thrombophilia. AUGrandone E; Brancaccio V; Colaizzo </li></ul><ul><li>D; Scianname N; Pavone G; Di Minno G; Margaglione M SOFertil Steril 2002 Aug;78(2):371-5. </li></ul>TEDAVİ Yapılan Çalışmalar
  51. 51. <ul><li>Aspirin ve heparin ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) antifosfolipid sendromunda rekürren gebelik kaybı açısından etkilidir. Randomize kontrollü çalışmalar bulunmasa da, bu tedavi kalıtsal trombofili olgularında ve şiddetli preeklampsi, IUGR, abruptio plasenta ya da fetal kayıp öyküsü olan olgularda uygulanabilir. </li></ul><ul><li>Antiplatelet drugs for precaution of preeclampsia and its consequences: Systematic review BMJ 2001 </li></ul>TEDAVİ Yapılan Çalışmalar
  52. 52. TEDAVİ Yüksek Riskli Trombofililer <ul><li>Antitrombin eksikliği </li></ul><ul><li>FVL mutasyonu açısından homozigot olgular </li></ul><ul><li>Protrombin gen mutasyonu (PGM) açısından homozigot olgular </li></ul><ul><li>FVL ve PGM açısından eşzamanlı heterozigot olgular </li></ul><ul><li>Bu olgularda kişisel ya da ailede kuvvetli VTE öyküsü varsa </li></ul><ul><li>gebelik boyunca ve postpartum dönemde terapötik antikoagülasyon, </li></ul><ul><li>eğer yoksa profilaktik antikoagülasyon (unfraksiyone heparin ya da </li></ul><ul><li>LMWH) uygulanabilir. </li></ul>
  53. 53. <ul><li>FVL açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>PGM açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>Protein C eksikliği </li></ul><ul><li>Protein S eksikliği </li></ul><ul><li>Bu olgularda tedavi olguların kişisel hikayelerine göre </li></ul><ul><li>yapılmalıdır. </li></ul>TEDAVİ Daha Düşük Riskli Trombofililer
  54. 54. <ul><li>FVL açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>PGM açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>Protein C eksikliği </li></ul><ul><li>Protein S eksikliği </li></ul><ul><li>Geçirilmiş VTE öyküsü varsa; </li></ul><ul><li>Bu olgulara gebelikte ve postpartum 4-6 hafta boyunca tromboprofilaksi </li></ul><ul><li>uygulanmalıdır çünkü bu tedavinin gebelikte VTE riskini azalttığı </li></ul><ul><li>gösterilmiştir. </li></ul><ul><li>Simioni, P et al. Pregnancy-related recurrent events in thrombophilic women with previous venous thromboembolism. Thromb Haemost 2001; 86:929. </li></ul>TEDAVİ Daha Düşük Riskli Trombofililer
  55. 55. <ul><li>FVL açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>PGM açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>Protein C eksikliği </li></ul><ul><li>Protein S eksikliği </li></ul><ul><li>Geçirilmiş VTE öyküsü yoksa; </li></ul><ul><li>Bu olgulara tromboprofilaksi önerilmemektedir çünkü tromboembolizm </li></ul><ul><li>riski %1’den azdır. </li></ul><ul><li>The relationship of the factor v leiden mutation and pregnancy outcomes for mother and fetus. Dizon-Townson D et al. Obstet Gynecol 2005 Sep;106(3):517-24. </li></ul><ul><li>Ancak eğer sezaryen operasyonu yapılacaksa ya da olguda diğer </li></ul><ul><li>trombotik risk faktörleri mevcutsa profilaksi uygulanabilir. </li></ul><ul><li>Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. AUEldor A SOThromb Haemost 2001 Jul;86(1):104-11 </li></ul>TEDAVİ Daha Düşük Riskli Trombofililer
  56. 56. <ul><li>FVL açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>PGM açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>Protein C eksikliği </li></ul><ul><li>Protein S eksikliği </li></ul><ul><li>Rekürren erken ilk trimester gebelik kaybı varsa; </li></ul><ul><li>Maternal trombofili ile rekürren erken ilk trimester gebelik kaybı arasında </li></ul><ul><li>tutarlı bir ilişki gösterilememiştir. Bu nedenle tromboprofilaksi uygulamak </li></ul><ul><li>için yeterli neden yoktur. </li></ul><ul><li>Maternal thrombophilias are not associated with early pregnancy loss. Roque H et al Thromb Haemost 2004 Feb;91(2):290-5.   </li></ul><ul><li>Combined thrombophilic polymorphisms in women with idiopathic recurrent miscarriage. Hohlagschwandtner Met al. Fertil Steril 2003 May;79(5):1141-8. </li></ul>TEDAVİ Daha Düşük Riskli Trombofililer
  57. 57. <ul><li>FVL açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>PGM açısından heterozigot olgular </li></ul><ul><li>Protein C eksikliği </li></ul><ul><li>Protein S eksikliği </li></ul><ul><li>Kötü sonuçlanan gebelik öyküsü varsa; </li></ul><ul><li>Yapılan tek bir randomize çalışmada düşük riskli trombofiliye sahip olan </li></ul><ul><li>ve bir fetal kaybı olan olgulara enoksaparin uygulanmasının canlı </li></ul><ul><li>doğum oranını ve doğum ağırlığını artırdığı gözlenmiştir. </li></ul><ul><li>Low-molecular-weight heparin versus low-dose aspirin in women with one fetal loss and a constitutional thrombophilic disorder. Gris JC et al Blood 2004 May 15;103(10):3695-9. </li></ul><ul><li>Ancak böyle bir sonucun başka çalışmalarla da konfirme edilmesi </li></ul><ul><li>gereklidir. </li></ul>TEDAVİ Daha Düşük Riskli Trombofililer
  58. 58. <ul><li>Eğer rekürren gebelik kaybı araştırmasında </li></ul><ul><li>hiperhomosisteinemi dışında hiçbir </li></ul><ul><li>anormallik saptanamadıysa, etkinliği </li></ul><ul><li>randomize kontrollü çalışmalarla </li></ul><ul><li>ispatlanamadıysa da, gebelik öncesi ve </li></ul><ul><li>gebelik boyunca 4-5 mg/gün folik asit </li></ul><ul><li>verilebilir. </li></ul>TEDAVİ Hiperhomosisteinemi
  59. 59. <ul><li>Gebelikte VTE geçiren tüm olgulara gebelik boyunca ve postpartum en az 3 ay terapötik antikoagülasyon uygulanmalıdır. </li></ul><ul><li>Daha önceki gebelikte ya da gebe olunmayan bir dönemde idiopatik VTE geçiren olgulara gebelik boyunca tromboprofilaksi uygulanması önerilir </li></ul><ul><li>Rekürren olmayan bir risk faktörü (örn. kırık sonrası immobilizasyon) nedeniyle daha önce VTE geçirmiş olan ve herediter ya da kazanılmış trombofilisi olmayan olgularda VTE riski çok düşüktür. Bu nedenle gebelikte tromboprofilaksi gerekmemekle birlikte tromboz riskinin en yüksek olduğu postpartum dönemde uygulanabilir. </li></ul>TEDAVİ Bilinen trombofili yoksa..
  60. 60. TEDAVİ Antikoagülan Seçimi <ul><li>ANTEPARTUM </li></ul><ul><li>LMWH ya da unfraksiyone heparin kullanılabilir. </li></ul><ul><li>LMWH üstün yönleri </li></ul><ul><li>Biyoyararlanım yüksek </li></ul><ul><li>Yarı ömrü daha yüksek </li></ul><ul><li>Uygulama daha kolay </li></ul><ul><li>Daha az kemik kaybına neden olur </li></ul>
  61. 61. <ul><li>İNTRAPARTUM </li></ul><ul><li>Yüksek riskli durumlar dışında intrapartum antikoagülasyondan </li></ul><ul><li>kaçınılmalıdır. </li></ul><ul><li>Unfraksiyone heparin doğum eylemi başladığında kesilmelidir. </li></ul><ul><li>LMWH 36. haftada kesilmelidir ve rejyonel anestezi ile oluşabilecek </li></ul><ul><li>epidural hematom riskini azaltmak için unfraksiyone heparine </li></ul><ul><li>geçilmelidir. </li></ul>TEDAVİ Antikoagülan Seçimi
  62. 62. <ul><li>POSTPARTUM </li></ul><ul><li>Warfarin ile oral antikoagülan tedaviye geçilebilir. </li></ul><ul><li>Terapötik INR değerine ulaşılana kadar (2.0-3.0) tedaviye </li></ul><ul><li>heparin eklenir. </li></ul><ul><li>Antikoagülan tedavi postpartum en az 6 hafta uygulanmalıdır. </li></ul>TEDAVİ Antikoagülan Seçimi
  63. 63. <ul><li>Unfraksiyone heparin </li></ul><ul><li>12 saatte bir, sc enjeksiyon </li></ul><ul><li>Enjeksiyondan 6 saat sonra ölçülen aPTT normalin 1.5-2.5 katı olmalı </li></ul><ul><li>Günlük kalsiyum desteği (1500 mg/gün) verilmeli ve egzersiz önerilmelidir (kemik kaybını önlemek için) </li></ul><ul><li>LMWH </li></ul><ul><li>12 saatte bir, sc enjeksiyon </li></ul><ul><li>Doz LMWH tipine göre ve hastanın kilosuna göre değişir (örn. enoksaparin 1 mg/kg günde 2 defa) </li></ul>TEDAVİ Terapötik Antikoagülasyon
  64. 64. <ul><li>Unfraksiyone heparin </li></ul><ul><li>12 saatte bir, sc enjeksiyon </li></ul><ul><li>İlk trimesterde 5000-7500 IU (2x1), ikinci trimesterde 7500-10.000 IU (2x1) ve üçüncü trimesterde 10.000 IU (2x1) </li></ul><ul><li>LMWH </li></ul><ul><li>Dalteparin 5000 IU sc 1x1 </li></ul><ul><li>Enoksaparin 30 mg sc 2x1 </li></ul><ul><li>Enoksaparin 40 mg sc 1x1 </li></ul>TEDAVİ Profilaktik Antikoagülasyon

×