1. İkiz Eşinin Ölümü, Diskordan
Anomali, Diskordan IUGG
Prof.Dr. Mehmet Zeki TANER
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
KHD Anabilim Dalı
Perinatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi
2. Number of twin (A) and triplet or higher-order
multifetal births (B) in the United States, 1980-2005.
(From Martin and colleagues, 1999, 2007.)
3. Perinatal mortalite-morbidite
2 10Fetal kayıp % (11-23 hafta)
1.5 3Perinatal ölüm % (>23 hafta)
20 30Fetal büyüme geriliği %
DK MK
1
0.5
5
Tek
5 10Preterm doğum % (<32 hafta) 1
2-4 3-8Major anomali % 1-2
İkiz
Senat M 2004,
4. Prediction of outcome in dichorionic twin pregnancies at 6-10 weeks’ gestation
George I. Papaioannou, MD; Argyro Syngelaki, RM; Nerea Maiz, MD; Jackie A. Ross,
MD; Kypros H. Nicolaides, MD
7. • Vanishing Twin
• Fetal Redüksiyon
• Selektif Terminasyon
• Spontan Fetal Ölüm
–Spontan İkiz Eşi Ölümü
8. SIKLIK
• İkiz gebeliklerde IUFD %6 Ong S. Et al. 2006
• Monozigotik ikizlerde RR
–X20 Her iki ikiz
–X1.63 biri
–X 2.26 kalan ikiz West CR et al. 1999
9. İkiz Eşi Ölümü Etkileri
• I. Trimesterde IUFD olumsuz etkisi yok.??
• II. ve III. Trimesterlerde
– Prematurite: spontan ve iatrojenik
– Kalan ikizin ölümü
– Yaşayan Fetustaki Etkiler
• SSS :
1- Beyaz cevher hipoksik iskemik lezyonları
2- Hemorajik lezyonlar izole iskemik lezyonlar ile kombine –
Hidrosefali
3- Damarsal patoloji sonucu oluşan anomaliler : Spina bifida,
ekstremite anomalileri, optik sinir hipoplazisi
• Diğer sistemler. Renal kortikal nekroz, tek taraflı böbrek hasarı,
barsak atrezisi, gastroşizis, aplasia cutis, terminal ekstremite
enfartktı
11. Ne Sıklıkta Etkilenme Olur?
• %40-50 Pharoah POD, Adi Y. Lancet 2000
• %24 Nicolini U, Poblete A. Ultrasound Obstet Gynecol 1999
12. PATOFİZYOLOJİ
• Artan morbidite ve mortalite:
–‘’Transient ‘’ hemodinamik
dalgalanma:
HİPOVOLEMİK FETAL ŞOK
–Transkorionik embloizasyon ve
kuagulopati
13. Vanishing Twin
• Spontan ikiz gebeliklerde ikinci trimesterden önce
%20-60 VT görülür. Dickey, 2002; Kol, 1993; Landy, 1986; Parisi, 1983
• 709 çoğul gebelik- < 12 haftada ≥ 1 embryo ‘’Vanish’’
• İkizlerde %36
• Üçüzlerde %53
• Dördüzlerde %65
• Gebelik süresi ve doğum ağırlığı başlangıç kese
sayısı ile ters orantılıdır.
14.
15. ‘’Vanisihing Twin’’ CP iliişkisi
?
A hypothesis for the aetiology of spastic
cerebral palsy--the vanishing twin.
Dev Med Child Neurol. 1997 May;39(5):292-6.
Pharoah PO, Cooke RW
16. İkiz Eşi Ölümünde
• Korionisite tayini
• Yaşayan Fetus:
–USG : İki haftada bir USG: fetal büyüme,
AFI,
Doppler kan akımı ( MCA)
–Fetal MRI: 3 hafta ??? sonra
- Kordosentez- anemi- transfüzyon ( 24-48 saat)
20. ANOMALİ DİSKORDANSI
• MZ ikizlerde anomali oranı X 2-3 kat
• İkizlerin %1-2’sinde tek fetusta selektif
terminasyon gerekebilecek bir anomali
bulunur.
• Yapısal anomaliler ikiz fetusların %85’inde tek
fetusta görülür. Bryan et al., 1987
• Ayrıca kromozomal , tek gen hastalıkları,
mitokondrial hastalıklar ve genomik
imprinting defektleri diskordansı olabilir.
21. Selective termination for structural,
chromosomal, and Mendelian anomalies:
international experience.
Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al. Am J Obstet Gynecol 1999
• Düşük riski <24hafta : İkizlerde % 7.1
• ≥ Üçüzlerde % 13
• Gebelik haftasına göre : 9-12 haftada % 5.4
• 13-18 haftada % %8.7
• >25 haftada %9.1
• Ortalama doğum haftası 35.7
• Canlı doğum % 90
22. Terminasyon Yöntemleri-1
• Korionisite selektif fetosid yöntemini
seçmede belirleyicidir.
• DC gebeliklerde : KCI
• MC gebeliklerde etkilenen fetusun arteryel ve
venöz dolaşımının tam ve kalıcı olarak bloke
edilmesi gerekir.
– 16-20 W: Fetoskopi eşliğinde laser koagulasyonu-
– 16-20 W:Bipolar kord koagulasyonu- ( 20-50W)
Kord 3 yerden 60 saniye koagule edilir .
– >26 W : US eşliğinde Kord ligasyonu Survi %70
Diğer yöntemler başarısız olduğunda yine kord ligasyonu uygulanır.
23. Fetoscopic view of the occluded umbilical cord being transected
using Nd: YAG laser energy through a 400- m fiber in the cutting
mode.
Fetoscopic view of the umbilical cord at the placental insertion
after transection
• .
24. Figure 1—Fetoscopic image of laser coagulation of the umbilical
cord
Figure 2—Ultrasound guided bipolar cord coagulation
Prenat Diagn 2005; 25: 766–771.
25. (A) Bipolar diathermy forceps used for cord occlusion.
(B) Ultrasound picture showing forceps grasping
umbilical cord prior to diathermy. (C) Umbilical cord at
delivery demonstrating thermal occlusion following
bipolar cord occlusion.
26. Sectio Parva for Fetal Preservation
Joseph P. Brunera Thomas C. Wheelera Mark J. Blitonb
aDepartment of Obstetrics and Gynecology, and bCenter for Clinical and Research
Ethics, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tenn., USA
Fetal Diagn Therm 1999;14:254–256
Intracranial Injection with KCI: An Alternative Method in Selected Cases of
Multifetal Pregnancy Reduction
Arda Lembet Belgin Selam Harika Bodur Tolga Ergin Cem Demirel Fetal Diagn
Ther 2009
Second Trimester Selective Termination of a Twin with Ruptured
Membranes: Elimination of Fluid Leakage and Preservation of
Pregnancy Dorfman S.A. · Robins R.M. · Jewell W.H. · Louis L.St. · Evans M.I.
Fetal Diagn Ther 1995;10:186–188
Farklı Uygulamalar
27. Anencephaly and Pregnancy Outcome in Iran
M. Hatami a, b M.A. Khatamee c M. Matin a N. Valaei
Gynecol Obstet Invest 2007;63:49–52
• Dilemmas in the management of twins discordant for anencephaly diagnosed at
11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation
H. VANDECRUYS, K. AVGIDOU, E. SURERUS, N. FLACK and K. H. NICOLAIDES
Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 653–658
Expectant management in twin pregnancies with discordant
structural fetal anomalies.
Linskens IH, Elburg RM, Oepkes D, Vugt JM, Haak MC.Twin Res Hum Genet. 2011
Jun;14(3):283-9. doi: 10.1375/twin.14.3.283.
Selektif Fetosid Her Zaman Gerekli mi?
29. FIGURE 39-8 Birthweight percentiles (25 to 75) for singleton male newborns
compared with the 50th birthweight percentile for twin males,
30. Figure 1. The 50th birth weight percentile by gestational
age curves for singleton, twins and triplets. Deviations
from singleton standards appear after 28 weeks.
31. Figure 3. The total twin and triplet birth weight compared
to the 90th birth weight percentile for singletons. The total twin and the total triplet
birth weight exceed that of the 90th birth weight percentile for singletons as early as
25 weeks’ gestation
32. Figure 4. Schematic presentation of the ratios between the
median birth weight of twin/singleton and triplet/singleton.
Heavy line=twins, dotted line=triplets.
33. Fig. 1. Relationship between mean birth weight and plurality. (Data from
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2002. Natl Vital
Stat Rep 2003;52:1–113.)
34. Fig. 3. Relationship between mean gestational age and plurality. (Data from
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2002. Natl Vital
Stat Rep 2003;52:1–113.)
35. • MC/DC , cinsiyet ve pariteye gore Çoğul
Gebelik büyüme eğrileri neonatal prognozu
belirlemede daha yararlıdır.
• Bir çok merkezde yok,
• Fetal iyilik hali testleri kilodan daha değerlidir.
Gielen M, et al: Twin-specific intrauterine “growth” charts based on cross-sectional
birthweight data. Twin Res Hum Genet 11:224-235, 2008
Sadece DB endikasyonu ile doğum kararı
verilmemelidir.
36. DB Etyolojisi
• Fetal büyümü:Genetik potansiyel, uteroplasental
fonksiyon ve maternal faktörler ile belirlenir.
• Genetik farklılık DC
• Plasental kan akımının dengesiz dağılımı:
– Kord insersiyon farkı,
– MC ikizlerde plasentanın eşit paylaşılmaması
• DC ikizlerde tek plasentayı etkileyen patoloji,
implantasyon bölgesi
37. Tanım
• Büyük fetus index vaka olarak alınır.
• Aradaki fark arttıkça perinatal mortalite artmaktadır.
• DC tüm ikiz gebeliklerde %10’a kadar DB normal
kabul edilmelidir. Blickstein I. Et al 1989.17,18
• DB tanımı %10-30 fetal ağırlık farkı önerileri var
• ESPRIT çalışmasında
• DC ve MC gebelikler için % 18 sınırını önerildi.
( TTTS olmadan )
Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, et al: Definition of intertwin birth weight discordance.
Obstet Gynecol 118:94-103, 2011
38. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, et al: Definition of intertwin
birth weight discordance. Obstet Gynecol 118:94-103, 2011
39. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, et al: Definition of intertwin
birth weight discordance. Obstet Gynecol 118:94-103, 2011
40. TANI
• TTTS ekarte edilmelidir.
• Erken başlayan diskordansta fetal kayıp
ve malformasyon riski yüksektir.
• 11-14 haftada CRL’de 10 mm fark DB
riskini arttırır.
• Geç ikinci ve 3. Trimesterde EFW veya
20 mm AC farkı dikkate alınır.
Kalish RB, et al. Am J Obstet Gynecol , 2003
Hill LM, et al. 1994
41. Yönetim – DC-1
• Tekil IUGR’daki gibi
A-Küçük Fetusa Göre Yönetim
• Haftalık AFI, Doppler kan akımı
• 2-3 haftada EFW
• UA’de AEDF geliştiğinde Doppler daha sık
yapılmalıdır.
• Kritik Doppler bulguları geliştiğinde
– >28 w fetal viabilite beklentisi varsa doğum
düşünülebilir.
42. Yönetim – DC-2
• Küçük Fetusa Göre : 26 w doğum
• Normal fetusta %40 kayıp, %25
handicap
• IUGR fetusta %70 kayıp, %70
handikap Rennie JM: Perinatal management at the lower
margin of viability. Arch Dis Child 74:F214-F218, 1996
43. Yönetim – DC-3
B- Büyük fetusa Göre Yönetim:
>32 hafta veya büyük fetus 1500 gram hedefi ile
bekleme tedavisi - Küçük fetus dikkate
alınmadan.
• 29 olgu
• -27-28 haftada 2 spontan doğum, 4 infant
ex.
• - 27 olgu da büyük fetus sorunsuz yaşadı,
küçük fetusların %35’i ex.
44. Bir Fetusun Durumu Kritik ise ??
• Doğum birisi için kurtuluş, diğeri için
prematurite riskleri.
• Akciğer maturitesi kanıtlanmış ise - Doğum
• Küçük fetus yaşam şansı yok ise
– DC plasenta
– MC plasenta- Küçük fetusa
– - Kord lokluzyonu- Büyük fetusta %80-90 survi
- Plasental anastomozların laser koag. LewiL. Et al 2006
• Yaşam şansı var – Sectio Parva??
