1. WORKSHOP PCC-MACA
13 maig 2013

2. El Pla de Salut 2011 - 2015
2.1 Implantar processos clínics integrat
2.2 Potenciar els programes de protecció, promoció
i prevenció
2.3 Autoresponsabilització dels pacients i cuidadors
i foment de l’autocura
2.4 Desenvolupar alternatives assistencials en un
sistema integrat
2.5 Desplegar programes territorials d’atenció als
pacients crònics complexes
2.6 Implantar programes d’ús racional del
medicament
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

3. Entorn col·laboratiu - Processos
Identificar
• Població
• Individu
Avaluar
Marcar
• Territori
• Professional
• PCC
• MACA
Actuar
• PIIC
• RUTA

4. Entorn col·laboratiu - Actors
Gestor/a del cas
Centre d’atenció a l’usuari
PADES
Responsable del procés
(Infermeria/Metge AP)
Oficines tècniques
ATDOM
Família / Cuidador
Urgències
Soci Sanitari
Metge especialista
Rehabilitació
Residències
Pacient
Treball social
Direcció

5. Processos i Model Comú
Nivell corporatiu:
- Primer nivell d'agregació d’indicadors
- KPIs corporatives
Nivell territorial:
- Anàlisi i monitoritzatge de les KPIs per
centre, metge, pacient
5. Análisi de
resultats
globals
Nivell corporatiu:
- Definició criteris inclusió en
gestió de casos
- Definició dels dispositius
Nivell territorial:
- Coordinació entre tots els
actors que intervenen en
l’assistència del pacient
- Assignació recursos a rol
5
4. Coordinació
de dispositius
1.
Estratificació
/segmentació
i Diagnòstic
Nivell corporatiu:
- Identificar als pacients similars per morbiditat i risc
clínic. (Case Mix Departament Salut)
- Segmentar i estratificar (CRGs/ Risc d’ingrés)
Nivell territorial:
- Utilització de la segmentació en anàlisi o
programes locals
2. Pla
d’atenció
3. Seguiment
i reavaluació
Nivell corporatiu:
- Definició de les guies de
pràctica clínica
Nivell territorial:
- Definició de la ruta
assistencial
- Assignació al pacient del pla
terapèutic.
- Incorporació en els
diferents programes de salut
Nivell corporatiu:
- Indicadors de seguiment del
pacient
- Definició d’alertes i avisos
Nivell territorial:
- Seguiment del pla individualitzat
del pacient.
- Anàlisi evolució clínica del pacient
- Gestió d’alertes i avisos

6. Model comú – Pacient Crònic Complex
Procés d’ingrés i procés de pre-alt
Gestió de cas – Unitats d’expertesa
Sociosanitari
Atenció pal·liativa
Hospitalització
Procés d’avaluació integral del pacient
ACUT
Valoració per treball social
PCC/MACA
Procés de derivacions
Procés interconsultes
Procés HDIA
Pla de cures (integral)
Visió 360 pacient
Urgències Hospital
Atenció Urgent
Part transversal

7. Adaptació al territori - Rutes

11. 7/24
MODEL
NO PRES
061
PCC/MACA
SOCIO
ACUT
HD/HaD

12. Suport corporatiu
emartinezmorales@gencat.cat
gfigueiras@gencat.cat
mrplanesas@gencat.cat
ricard.armengol@gencat.cat
jmartinezr@gencat.cat
deadline
20/05/2013

13. Workshops 2013
1. Pla terapèutic
2. Alternatives hospitalització
3. 7/24 – Model no presencial