1. Les dimensions
del resultat assistencial
de l’Atenció Primària de Salut
Tesi doctoral Mireia Sans i Corrales
Director Joan Gené Badia
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008
Barcelona, 30 d’octubre de 2008

2. ÍNDEX:
JUSTIFICACIÓ
HIPÒTESIS
OBJECTIUS
METODOLOGIA
RESULTATS
DISCUSSIÓ
CONCLUSIONS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

3. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Entorn assistencial (2003)
Atenció primària de salut (APS)
Institut català de la salut (ICS)
Els professionals sanitaris
Resultats assistencials
Necessitat d’avaluar
Millora
Rendir comptes societat
Indicadors no universals APS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

4. ÍNDEX:
JUSTIFICACIÓ
HIPÒTESIS
OBJECTIUS
METODOLOGIA
RESULTATS
DISCUSSIÓ
CONCLUSIONS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

5. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Els professionals de la salut i els usuaris són els
que millor poden definir les dimensions del resultat
assistencial de l'APS.
Els equips d'atenció primària de salut recullen
informació rutinària que permet mesurar aquestes
dimensions del resultat assistencial.
En base a les dimensions del resultat assistencial
de l'APS, podrem classificar els equips d'atenció
primària de salut segons els seus resultats.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

6. ÍNDEX:
JUSTIFICACIÓ
HIPÒTESIS
OBJECTIUS
METODOLOGIA
RESULTATS
DISCUSSIÓ
CONCLUSIONS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

7. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
OBJECTIU GENERAL:
Identificar, definir, confirmar les dimensions del resultat
assistencial dels equips d’Atenció primària de Salut de Catalunya.
OBJECTIUS ESPECÍFICS:
(1) Identificar a partir de la revisió de la bibliografia, els atributs
de l’APS que incideixen directament sobre els seus resultats finals
en quan a satisfacció, salut, i/o costos.
(2) Definir les dimensions del resultat assistencial de l’APS a
partir de les opinions de professionals i usuaris.
(3) Confirmar quina és l’agrupació de les dimensions del resultat
assistencial de l’APS que defineixen millor el resultat dels equips
d’atenció primària, utilitzant les fonts d’informació rutinàries en
gestió sanitària.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

8. ÍNDEX:
JUSTIFICACIÓ
HIPÒTESIS
OBJECTIUS
METODOLOGIA
RESULTATS
DISCUSSIÓ
CONCLUSIONS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

9. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 1: CERCA BIBLIOGRÀFICA
Medline i Cochrane
Paraules clau: “Primary health” o “family
practice” o ”family physician”) i (“Outcome
assessment” o “process assessment”.
S’apliquen criteris d’inclusió i d’exclusió.
Es recullen diferents variables i Indicadors
d’avaluació relacionats amb les dimensions salut,
satisfacció i/o costos.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

10. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 2: CERCA QUALITATIVA (I)
Diferents actors vinculats a l’APS.
Tècniques de grups nominals i focals.
Fase de disseny:
Criteris per a la selecció dels participants-informants
Criteris per a la selecció dels Criteris per a la selecció dels
professionals usuaris
- Sexe - Sexe
- Temps d’exercici professional - Àmbit geogràfic de residència o
- Trajectòria professional de pràctica assistencial
- Àmbit geogràfic de residència o - Edats
de pràctica assistencial - Ús de diferents serveis
- Pràctica assistencial en APS - Lloc de procedència (autòcton,
- Empresa on exerceixen immigrant)
- Direcció clínica (direcció per - Situació laboral
objectius). - Nivells d’estudis
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

11. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 2: CERCA QUALITATIVA (II)
Disseny dels grups nominals i els grups focals
Grup A Medicina de família i pediatria
10 participants
Infermeria i treballador social
Grup B
11 participants
Professionals de la UAAU
Grup C
11 participants
Metges d’altres especialitats
Grup D
10 participants
Usuaris sense estudis o estudis primaris
Grup E1
6 participants
Grup E2 Usuaris estudis grau mitjà o universitari
7 participants
Gestors, farmacèutics farmacòlegs i tècnics de salut
Grup F
10 participants
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

12. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 2: CERCA QUALITATIVA (III)
Disseny de la pregunta i convocatòria:
Respecte els serveis que hauria d’oferir l’APS,
quins són els aspectes que s’haurien de valorar?
Fase de desenvolupament i Pla d’acció
Presentació dels investigadors, del tema, de la
tècnica, Execució de la tècnica, Acomiadament,
Gestió d’impressions.
Sistematització dels registres i codificació
Marc d’anàlisi de les dades, categorial temàtic
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

13. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (I)
267 equips d’atenció primària
Bases de dades rutinàries:
- Base de dades estructural dels equips (EAP),
- Enquesta de satisfacció de l’usuari (SU),
- Enquesta de qualitat de vida professional(QVP)
- Base de dades de prescripció farmacèutica(CF)
- Dades sociodemogràfiques (cens INE)
- Dades de mortalitat.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

14. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (II)
Variables d’estudi:
Variables seleccionades Font Dimensions Variables seleccionades Font Dimensions
- Satisfacció organització serveis SU Accessibilitat - “Estimació” durada mitjana de visites: EAP Contenció i
als serveis orientació
- Satisfacció horaris de visita SU Ràtio: Visites totals / Plantilla enfront
problemes
- Satisfacció informació general SU - Satisfacció tracte personal del metge SU
socials i
- Satisfacció atenció telefònica SU - Satisfacció tracte personal de SU psicològics
l’infermeria
- Ràtio:població atesa/població EAP
assignada - Satisfacció tracte personal de la UAAU SU
- Ràtio: Plantilla / Població assignada EAP - Satisfacció resolució problemes de SU
l’usuari
- Satisfacció explicacions,informacions SU Accessibilitat
MF Cultural - Satisfacció atenció a les demandes de SU Empatia
l’usuari
- Satisfacció explicacions,informacions SU
INF - Satisfacció respecte a la intimitat de SU
l’usuari
- Satisfacció explicacions,informacions SU
UAAU - Estàndard de qualitat farmacèutica CF Prescripció
- Ràtio: Visites totals / Població atesa EAP - Import líquid farmàcia estandarditzat CF
per grups edat
- Valoració suport dels superiors QVP Coordinació
dintre de - % Consum antidepressius recomanats CF Salut mental
- Valoració suport dels companys QVP l’equip
- Valoració sobre rebre informació QVP - % Consum ansiolítics recomanats CF
dels resultats treball
- % Consum antihipertensius recomanats CF Prevenció i
- Valoració sobre escoltades les QVP maneig de
propostes del treballad - % Consum diabètics recomanats CF patologies
cròniques
- Satisfacció coordinació metge de SU Coordinació - % Consum asmàtics recomanats CF
família -especialista MF -
especialistes
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

15. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (III)
Anàlisi factorial confirmatori de les dimensions
identificades a la fase qualitativa
Estimació dels paràmetres amb el mètode de
màxima versemblança
Correlacions entre dimensions i errors de mesura
en base als valors dels índex de modificació.
L’elecció del millor model es basa en les
diferències de χ2 entre models consecutius i en
l’índex de bondat d'ajust corregit.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

16. ÍNDEX:
JUSTIFICACIÓ
HIPÒTESIS
OBJECTIUS
METODOLOGIA
RESULTATS
DISCUSSIÓ
CONCLUSIONS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

17. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 1: CERCA BIBLIOGRÀFICA (I)
Articles potencialment rellevants
N=356
Articles exclosos perquè no tenien cerca
basada en dades principals. (N=16)
Articles per avaluació detallada
n=339
Articles exclosos perquè no avaluaven com a
mínim un atribut de MFiC. (n= 298)
Articles exclosos perquè els indicadors
d’avaluació no estaven relacionats amb salut,
satifacció, cost. (n=25)
Articles seleccionats per l’anàlisi
N = 17
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

18. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 1: CERCA BIBLIOGRÀFICA (II)
components de l’Atenció Primària i resultats
*
Continuïtat
*
Duració Visita
*
Relació
Satisfacció Metge-Pacient Salut
*
Activitats
Preventives
Accessibilitat
* Relació amb costs Coordinació
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

19. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 2: CERCA QUALITATIVA
Quatre dimensions del resultat assistencial de l’AP:
Accessibilitat als serveis,
Coordinació-continuïtat de l’atenció,
Relació entre professionals i usuaris i,
Qualitat cientificotècnica-capacitat resolutiva.
Elements clau en totes dimensions:
Qualitat de la prescripció
Equitat
Satisfacció
Eficiència
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

20. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (I)
213 EAP seleccionats dels 267 gestionats per l’ICS
54 EAP exclosos per manca de dades
EAP inclosos EAP no inclosos
n=213 n=54 Sig.
Rural 90 (85.71%) 15 (14.29%)
Urbà n (%) 123 (75.93%) 39 (24.07%) 0.052
% Població assignada major mitjana
de 60 anys (desv.típ.) 17.07 (4.57) 18.45 (5.83) 0.109
Nivell socioeconòmic:
S1 (molt alt) 28 (82.35%) 6 (17.65%)
S2 80 (83.33%) 16 (16.67%)
S3 71 (76.34%) 22 (23.66%)
S4 (molt baix) n (%) 34 (77.27%) 10 (22.73%) 0.627
mitjana
% Immigrants (desv.típ.) 8.99 (4.75) 10.44 (6.67) 0.068
Mitjana
Any inici de la reforma (desv.típ.) 1993.60 (4.82) 1993.04 (4.23) 0.433
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

21. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 3: CERCA QUANTITATIVA (II)
Models FC:
Sig. AGFI
Accessibilitat als serveis
Model 4 Coordinació i continuïtat
0.776
dimensions Relació professionals-usuaris
Qualitat científic-tècnica i cartera de serveis
Accessibilitat serveis-relació equip (MF-U)
Model 3
Coordinació i continuïtat 0.918 0.778
dimensions
Qualitat científic-tècnica i cartera de serveis
Model 2 Accessibilitat als serveis
<0.001 0.701
dimensions Qualitat científic-tècnica i cartera de serveis
El model que millor ha ajustat l’estructura de les
dades és la que consta de tres dimensions.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

22. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
FASE 3: CERCA QUANTITATIVA III
Organització Serveis (Sat. Usuari)
Horaris Visita (Sat. Usuari)
Atenció Telefònica (Sat. Usuari)
Accessibilitat Explicacions-Informació metge(Sat. Usuari)
Relació MF-U Explicacions-Informacióinfermer(Sat.Usuari)
Atenció Demandes (Sat. Usuari)
Resolución Problemes (Sat. Usuari)
Respecte Intimitat (Sat. Usuari)
Visites Adults/MF (temps dedicació usuari)
Assignats/Metges (carga treball)
Suport Superiors (CVP)
Coordinació Soport Companys (CVP)
Equip Informació rebuda-Resultats Treball (CVP)
Propostes propies escoltades-Aplicades QVP
Estàndard qualitat (Farmàcia)
% Depressius Recomenats (Farmàcia)
Qualitat % Anshiolítics Recomenats (Farmàcia)
% Antihipertensius Recomenats (Farmàcia)
Cientificotècnica %Asmàtics Recomenats (Farmàcia)
%antidiabètics Recomenats (Farmàcia)
%Import Líquid F/Assignatsponderant edat
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

23. ÍNDEX:
JUSTIFICACIÓ
HIPÒTESIS
OBJECTIUS
METODOLOGIA
RESULTATS
DISCUSSIÓ
CONCLUSIONS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

24. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Limitacions del treball
La majoria de treballs només avaluen associacions entre
variables i no relacions causals entre elles.
S’ha de provar el model en altres contexts, per obtenir
evidència externa.
Aplicacions pràctiques
Les 4 dimensions esmentades haurien de registrar l’avaluació
dels EAPS i haurien de determinar la seva evolució.
No seria convenient avaluar els EAPS i posar incentius en
activitats que no siguin les del model provat.
Encara que no hi hagi evidència dels altres atributs de l’APS,
no podem pressuposar que hi ha evidència contraria i, per tant,
cal seguir investigant per fabricar aquesta evidència.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

25. ÍNDEX:
JUSTIFICACIÓ
HIPÒTESIS
OBJECTIUS
METODOLOGIA
RESULTATS
DISCUSSIÓ
CONCLUSIONS
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

26. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Relació evident entre els atributs de la medicina
de família i els resultats del servei mesurats amb
indicadors de satisfacció, salut i/o cost.
La satisfacció associada amb l’accessibilitat, la
continuïtat de l’atenció, el temps de consulta i la
relació metge-pacient.
La millora en la salut relacionada amb la
continuïtat, el temps de consulta, la relació metge-
pacient i l’aplicació de mesures preventives.
Aquestes darreres, també mostren mostren ser
cost-efectives en AP.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

27. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Gran coincidència entre professionals i usuaris al
definir els components del resultat de l’APS.
Identifiquen quatre dimensions del resultat d’APS:
accessibilitat als serveis,
coordinació-continuïtat amb altres nivells.
Relació entre professionals i usuaris
Qualitat cientificotècnica dels equips d’AP i
cartera de serveis
La relació metge-pacient apareix com element
clau.
Equitat, satisfacció i eficiència, apareixen com a
eixos transversals.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

28. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Correlació positiva en les dimensions: “relació metge-
pacient, accessibilitat i coordinació d’equip”.
Dimensió “relació professional-pacient i accessibilitat”
relacionada amb: organització dels serveis, adequació
dels horaris de visita, satisfacció amb l’atenció telefònica,
qualitat de les explicacions, atenció a les demandes,
resolució dels problemes i respecte a la intimitat.
Dimensió “coordinació de l’equip” relacionada amb el
suport dels companys.
Dimensió “qualitat cientificotècnica” relacionada amb:
indicador global de l’estàndard de qualitat farmacèutica i
percentatge de prescripció d’antihipertensius recomanats.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

29. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Amb les dades recollides rutinàriament pels
Equips d’Atenció Primària de Salut es pot avaluar
els centres d’APS en les dimensions de resultat
identificades en la revisió bibliogràfica i de l’opinió
de professionals i usuaris:
Relació personal entre professionals i usuaris
Accessibilitat,
Coordinació interna de l’equip
Qualitat cientificotècnica.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

30. JUSTIFICACIÓ _ HIPÒTESIS _ OBJECTIUS _ METODOLOGIA _ RESULTATS _ DISCUSSIÓ_ CONCLUSIONS
Publicacions
• Mireia Sans-Corrales, Enriqueta Pujol-Ribera, Joan Gene-Badia, Maria
Isabel Pasarin-Rua, Begoña Iglesias-Pérez, Josep Casajuana-Brunet
Family medicine attributes related to satisfaction, health and costs.
Family Practice, february 3, 2006
• Enriqueta Pujol Ribera, Joan Gené Badia, Mireia Sans Corrales, Laura
Sampietro-Colom, Maria Isabel Pasarin Rua, Begoña Iglesias-Pérez, Josep
Casajuana-Brunet, Georgia Escaramis-Babiano. El producto de la
atención primaria definido por profesionales y usuarios. Gaceta
Sanitaria 2006;20(3)
• Joan Gené-Badia MD, Carlos Ascaso, Georgia Escaramis-Babiano, Laura
Sampietro-Colom, Arantxa catalán, Mireia Sans-Corrales, Enriqueta Pujol.
Personalised care, access, quality and team coordination are the
main dimensions of family medicine output. Family Pracice,
novembre, 2006
Comunicacions
• XXIII Reunión de la Sociedad Española de Epidemiología (Noviembre
2005)Carlos Ascaso, Geòrgia Escaramís, Joan Gené, , Mireia Sans,
Enriqueta Pujol, Laura Sampietro, Maribel Pasarín. Calidad sanitaria de los
Equipos de Atención Primaria del Instituto Catalán de la Salud.
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008

31. La reflexió és la millor
forma d’aprenentatge.
Castilla del Pinos
Les dimensions del resultat assistencial de l’Atenció Primària de Salut. 2008