Emili Burdoy. Director d'atenció primària del Consorci Sanitari del Maresme. Presentat en el marc de la Jornada "Com fer efectiva la continuïtat assistencial millorant l'experiència del pacient" organitzada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària, Sedisa i Abbvie el 21 de setembre de 2018.

1. Projecte d’Integració horitzontal i vertical
de serveis Socials i Sanitaris per a grups fràgils
a l’Àrea Bàsica d’Argentona (PISSA)
E. Burdoy
Director d’Atenció Primària
Consorci Sanitari del Maresme (CSdM)
www.csdm.cat
Jornada AMPHOS: Com fer efectiva la continuïtat assistencial
millorant l'experiència del pacient
21 de setembre de 2018

2. Justificació del Programa
• PCC: Model integrat. Model integral
• Treball col·laboratiu i interdisciplinar dels
professionals, de manera planificada i proactiva.
• Sistemes d’informació compartits
• Atenció de base comunitària
• Racionalitzar els recursos menys cost efectius.
Pla de Salut de Catalunya: repensar les seves maneres
de treballar amb la finalitat de millorar la salut de les
persones, especialment pels col·lectius més fràgils.
www.csdm.cat

3. Objectiu
Millorar l’atenció dels pacients crònics complexes a
partir de la coordinació entre professionals
de diferents nivells assistencials i institucions
mitjançant l’elaboració de manera conjunta,
dels plans d’intervenció individual de cada de PACIENT
www.csdm.cat

4. Els tres àmbits de millora de l’atenció
PROFESSIONAL
INDIVIDUAL
REDISSENY
CLAU D’EQUIP
ORDENACIÓ DE
BASE TERRITORIAL
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
www.csdm.cat

5. Identificació
PIIC PDA
Planificació
proactiva
Necessitats
7 x 24
Col·laboració atenció social
Transicions
Gestió
de cas
Atenció intermèdia
Lideratges
Referències
Unitats expertes
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
Valoració
integral
REDISSENY
CLAU D’EQUIP
PRÀCTICA
INDIVIDUALL
ORDENACIÓ
TERRITORIAL
Elements clau de cada àmbit
www.csdm.cat
Col·laboració farmàcia

6. Perfil de pacients
• Pacients crònics complexos (PCC)
• Pacients amb malaltia crònica avançada (MACA)
• Pacients que l’Equip d’Atenció Primària o els
Treballadors Socials municipals proposen la seva
inclusió en programa per la necessitat de millorar la
coordinació dels serveis oferts des de diferents
nivells assistencials.
www.csdm.cat

7. Circuits per a Pacients Crònics Complexos
AJUNTAMENTS
PIAI: pla integral
d’atenció
interdisciplinar
www.csdm.cat
HOSPITAL
RESIDÈNCIACENTRE SOCIOSANITARI
PIIC: Pla d’intervenció
individual compartit
Pla terapèutic individual
PIA: Pla Individual
d'Atenció
Informe d’alta
ABS
Atenció Centrada
en el Pacient
(ACP)

8. Metodologia de treball
• Instrument de treball: sessions socio-clíniques
• A la sessió hi han d’assistir tots els professionals que
participen en algun moment de la trajectòria assistencial
– Els metges, infermeres, treball social
– El geriatre: enllaç per garantir la implicació d’altres especialistes
– Figura clau: referent
– El coordinador del programa
• L’equip elabora un Pla d’Intervenció Individual Compartit
(PIIC) per a cada pacient.
www.csdm.cat

9. Metodologia de treball: el referent
• Ha de conèixer bé el pacient:
– Circumstàncies clíniques, funcionals, cognitives
– Realitat social i familiar, capacitat o competència personal
– Coneixement del pacient i del seu entorn i família... i dels cuidadors:
valors, perspectives o preferències que tenen respecte dels seus
problemes de salut.
• Evolució del pacient: clínica i funcional
Preferentment una infermera o una treballadora social
www.csdm.cat

10. Metodologia de treball: durant la sessió
• Compartir diagnòstics situacionals: les dades clíniques i socials
més rellevants de la persona (valoració integral)
• Objectius d’atenció en termes de:
– Millora de la supervivència
– Funcionalitat (millora, estabilització, manteniment)
– Estratègia pal·liativa
• Necessitats i accions a fer en termes de :
– Estratègia farmacològica
– Provisió de serveis socials i sanitaris
– Adaptació als valors i les preferències de la persona.
www.csdm.cat

11. Metodologia de treball: durant la sessió
• Identificar les actuacions de seguiment proactiu, així com les
responsabilitats i les periodicitats que se’n deriven
QUÈ, QUI I QUAN DE CADA ACTUACIÓ
• Identificar possibles causes de descompensació o crisi, i
acordar les bones pràctiques reactives en un context 7x24
• Elaborar o revisar el pla d’atenció de la persona des d’una
visió col·laborativa.
www.csdm.cat

12. Metodologia de treball: després de la sessió
www.csdm.cat
• Validar el pla d’atenció amb el pacient i el seu entorn els
objectius proposats.
• Revisar, alhora, elements de PDA que pugin ser inclosos
al PIIC.
• Concretar les avaluacions, seguiments, i nous PISSA o
altres formes d’interacció i seguiment.
• Actualitzar el PIIC i registrar els acords.
• Fer seguiment dels pactes per part dels responsables

13. Coordinador/a:
• Responsabilitzar-se de les entrades i sortides de pacients del
programa, vetllant que es complexin els perfils establerts.
• Responsabilitzar-se de la programació de les sessions socio-
clíniques
• Estar atent a re-convocar sessions quan es detecti que un PIIC
no funciona o que les circumstàncies del pacient han canviat.
• Tenir cura que els professionals referents coneguin totes les
circumstàncies que envolten cada pacient que els pertoca.
• Responsabilitzar-se de les avaluacions pertinents.
www.csdm.cat

14. El Pla d’Intervenció Individual Compartit
• Document: Pla d’intervenció individual compartit (PIIC)
• Està vinculat a ECAP
– garanteix que la informació socio-clínica estigui disponible a tots els
nivells assistencials
– Problemes d’accessibilitat per part dels professionals de l’Ajuntament
www.csdm.cat
HCCC PIICPII

15. Què aporta un PIIC?
www.csdm.cat
Professional que el fa
• Visió proactiva
• Reflexió sobre la persona
• Decisions compartides
• Garantia i tranquil·litat
• Coherència gestió del cas
Professional que el rep
• Comprensió del context
• Reducció de la incertesa
• Informació destil·lada
• Reducció de les hostilitats
• Eficiència comunicativa
• Valor en la gestió del cas
A les persones
• Reflexió sobre la seva evolució
• Apoderament
• Comprensió pròpia salut
• Individualització de cures
• Proximitat de l´atenció
• Continuïtat
Al sistema
• Actuació proactiva
• Utilització eficient de recursos
• Assistència al domicili
• Redissenyar processos i rols dels
professionals
• Treball interdisciplinari

16. Apartats i recomanacions
www.csdm.cat
1. Dades personals del pacient, data, dades dels
professionals assignats
2. Al·lèrgies i reaccions adverses
3. Diagnòstics rellevants
4. Pla de medicació
5. Recomanacions si crisi o descompensació

17. Alineació d’objectius assistencials
www.csdm.cat
Programes extraordinàriament protocolizats
Còdigs infart i ictus
Trasplantaments
Plans terapèutics individualizats
Atenció pal·liativaPsicogeriatria y demències

18. Triple objectiu
• Millorar l’experiència del pacient i
el seu entorn:
– la qualitat del procés
– la satisfacció pel tracte rebut
• Millorar els resultats en indicadors
de salut:
– Persones
– Poblacional
• Eficiència en la utilització de
recursos: reduir els costos
disminuint pràctiques de poc valor
www.csdm.cat

19. Resultats
• 35 pacients proposats a sessió:
– 54,3 % homes
– 45,7 % dones
• Els 20 pacients avaluats:
– 4 èxitus
– 2 residència
– 14 estables a domicili
• Els 15 pacients no avaluats:
– 5 èxitus
– 1 residència
– 9 altres
• 16 volen domicili
• 6 pacients < 60 anys
• 14 ATDOM i 13 PCC
www.csdm.cat

20. Què hem après?
• Informació fragmentada en els diferents nivells assistencials
• Alta complexitat dels pacients: sanitària i social
• Treball social és punt clau en l’elaboració del PIIC
• Es necessari el treball coordinat, col·laboratiu i consensuat
entre els professionals sanitaris i socials de tots els
departaments
• No ha de ser exclusiu per gent gran
• La voluntat dels pacients es restar al seu domicili fins al final
de vida
www.csdm.cat

21. Reptes
• Incorporem la visió del farmacèutic
• Noves tecnologies
• Participació per part d’AP de l’elaboració del pla d'actuació a
l’alta hospitalària en pacients seleccionats
www.csdm.cat

22. METGES INFERMERES
TREBALL
SOCIAL
ATENCIÓ INTEGRAL
RESIDÈNCIAESPECIALITZADAHOSPITAL
ATENCIÓ
PRIMÀRIA
AJUNTAMENT
PACIENT
www.csdm.cat
ATENCIÓ INTEGRADA

23. CONEIXEMENT DE LA
PERSONA I ENTORN
AVALUACIÓ
MULTIDIMENSIONAL
ADEQUACIÓ DEL TRACTAMENT
• PRIORITZACIÓ
• COMPLEXITAT
TERAPÈUTICA
• ADHERÈNCIA
SEGUIMENT I
PROACTIVITAT EN FASE
D’ESTABILITAT
EDUCACIÓ I
AUTOCURA
SUPORT INTEGRAL
DETECCIÓ DE
NECESSITATS
PLA D’ATENCIÓ
COMPARTIT
ATENCIÓ INTEGRADA
SERVEIS SOCIALS DE
LA COMUNITAT
HOSPITAL DE DIA
EQUIPS D’ATENCIÓ
PRIMÀRIA
HOSPITALITZACIÓ
INTERMÈDIA
FARMÀCIA
URGÈNCIES
FAMILIA
HOSPITALITZACIÓ
AGUTS
GESTORES DE
CAS
www.csdm.cat
ADHERÈNCIA
TERAPÉUTICA
ABORDATGE
AGUDITZACIONS

24. Projecte d’Integració horitzontal i vertical
de serveis Socials i Sanitaris per a grups fràgils
a l’Àrea Bàsica d’Argentona (PISSA)
MOLTES GRÀCIES!!!
Emili Burdoy eburdoy@csdm.cat