1. Роль регіоналізації
перинатальної допомоги у
поліпшенні наближених та
віддалених наслідків
глибокої недоношеності
О.С.Яблонь, професор, д.м.н.,
зав. кафедри педіатрії №1
Вінницького національного
медичного університету імені
М.І.Пирогова

2. Концепція подальшого розвитку
перинатальної допомоги в Україні
 Охорона материнства і дитинства є
основною складовою державної
політики, враховуючи значимість
питання народження здорових дітей –
майбутнього потенціалу держави
 Створення сучасних перинатальних
центрів та запровадження системи
заходів з регіоналізації надання
перинатальної допомоги
 Активне впровадженням сучасних
перинатальних технологій

3. Мета запровадження
концепції
 зниження материнської, перинатальної
та малюкової захворюваності,
інвалідності та смертності шляхом
структурної реорганізації системи
надання медичної допомоги жінкам під
час вагітності та пологів, а також їх
новонародженим дітям, підвищення
рівня доступності та якості медичної
допомоги, її безпечності та
економічного використання ресурсів

4. Глибока недоношеність
 Найбільшою мірою ці процеси стосуються
глибоко недоношених немовлят та/або дітей з
дуже (1000–1499 г) і надзвичайно (500–999 г)
малою масою тіла.
 В Україні впродовж останніх 5 років
реєструється народження все більшої кількості
таких дітей.
 Вони складають незначну частку серед всіх
новонароджених (1-1,5 %), водночас такі діти
обумовлюють значну частину неонатальної та
малюкової смертності, а також формування
дитячої інвалідності.

5. Проблеми глибоко недоношених
дітей в ранньому неонатальному
періоді
 Гіпотермія
 Гіпоглікемія
 Перинатальна асфіксія
 Дисбаланс рідини та електролітів
 Дихальні розлади (ДР)
 Відкрита артеріальна протока (ВАП)
 Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК)
 Внутрішньоутробні інфекції
 Труднощі вигодовування

6. Проблеми глибоко недоношених
дітей у пізньому неонатальному
періоді
 Нозокомеальні інфекції
 Некротичний ентероколіт (НЕК)
 Бронхолегенева дисплазія (БЛД)
 Перивентрикулярна лейкомаляція
(ПВЛ)
 Постгеморагічна вентрікуломегалія
 Ретинопатія недоношених (РН)

7. Віддалені несприятливі наслідки
 Серед чисельних захворювань, до
яких схильні дуже недоношені діти,
найбільший науковий і практичний
інтерес викликає та патологія,
котра значно частіше, ніж інші
патологічні стани новонароджених,
призводить до несприятливих
наслідків та/або формує
інвалідність

8. Наближені та відділені
несприятливі наслідки глибокої
недоношеності
 Смерть в  Смерть в
неонатальному постнеонатальному
періоді періоді
 Постгеморагічна  ДЦП
вентрикуломегалія  затримка
внаслідок важких пізнавального
ВШК розвитку
 ПВЛ  сліпота
 БЛД  порушення слуху
 РН

9. Перший досвід регіоналізації у
США
 Запровадження регіоналізації
перинатальної допомоги у США (70-і роки
ХХ сторіччя) вперше створило систему,
орієнтовану на зниження перинатальної
захворюваності та смертності одночасно з
забезпеченням високої якості догляду за
вагітними та новонародженими високого
ризику.
 Ця система продемонструвала більш
ефективне використання засобів та
обладнання, висококваліфікованого
персоналу, а також максимальний ефект
від інвестицій медичних ресурсів

10. Вплив перинатальної регіоналізації на
показники дітей з масою тіла менше 750г
(США, Колорадо)
 Аналіз порівняв періоди з 1991 по 1996 рр та з
1997 по 2003 рр.
 Частота народження таких дітей у регіоні зросла з
45 до 54,5%.
 Завдяки регіоналізації їх стало народжуватись
більше у закладах третинного рівня: 73,3 проти
69,6%.
 Діти, які народились в перинатальних центрах,
мали на 60% нижчий ризик померти, ніж ті, що
народились у медичних закладах нижчого рівня.
 Загальний показник неонатальної смертності не
змінився за дані вікові періоди, проте він значно
знизився для дітей з вагою менше 600 г
Kamath B.D., Box T.L., Simpson M., Hernández
J.A., 2008

11. Перинатальні центри в Японії
 Організація перших перинатальних
центрів в Японії, які об’єднали
акушерські та дитячі відділення, у
1979 році дозволила покращити
показники виходжування дітей з
масою тіла менше 1000 г з 44,7% у
1980 році до 83,0% у 2005 році.
 У даний час Японія має найнижчі
показники смертності недоношених
новонароджених у світі,
забезпечуючи виживання 80%
новонароджених незалежно від їх
маси тіла при народженні.

12. Європейський досвід
 Регіоналізація перинатальної
допомоги у Європі також призвела
до значного покращення
показників виживання глибоко
недоношених немовлят.
 Разом з тим, досвід перинатальної
регіоналізації в Європі є меншим і
моделі надання медичної допомоги
суттєво відрізняються між
окремими європейськими країнами.

13. Порівняння результатів
неонатальної захворюваності та
смертності у 1997 та 2003-2005р
 на підставі аналізу 4233 випадків
народження в терміні гестації 22-32 тижні
констатовано зниження:
 неонатальної смертності з 23 до 8%,
 частоти БЛД з 19 до 9%,
 ПВЛ з 18 до 9%.
 Ці досягнення пов’язують із підвищенням
частоти застосування :
 антенатальних стероїдів з 61 до 87%
 кесарського розтину з 38 до 72%
Veit-Sauca B., Boulahtouf H., Mariette J.B., et al., 2008

14. Ефективність впливу регіоналізації на
показники виживання та захворюваності
глибоко недоношених немовлят в
Німеччині
 порівняння  Дослідження
результатів продемонструвало
виходжування у найбільші відмінності
перинатальних для дітей з терміном
центрах та лікарнях гестації < 26 тижнів,
нижчого рівня землі які мали:
Баден-Вюртенберг у  вдвічі нижчу
2003-2004 рр смертність (15,0
 проти 33,3%),
Hummler H.D., Poets C.,  меншу частоту ВШК
Vochem M. et al., 2006 3-4 ступеня (18,6
проти 30,2%),
 ПВЛ (6,7 проти
11,3%).

15. Показники 28 провідних клінік в
Німеччині
 демонструють ще нижчі показники
смертності для даної категорії дітей
(11 проти 18%), досягнуті
внаслідок запровадження
регіоналізації перинатальної
допомоги у 2004-2008 роках
 .
Trotter A., Pohlandt F., 2010

16. Досвід Італії
 83,7% усіх вагітностей з терміном гестації
менше 32 тижнів поступають на третинний
рівень надання допомоги (88,8%
живонароджених, 71,6% викиднів та 73,1%
індукованих абортів).
 Разом з тим, 23,4% дітей народжуються в
лікарнях нижчого рівня і в подальшому
потребують переводу на третинний.
 Висновок, що регіоналізація перинатальної
допомоги в Італії не є задовільною.
Концентрація вагітностей високого ризику у
закладах третинного рівня хороша, проте
транспортування in utero недостатнє
 Di Napoli A., Di Lallo D., Franco F. et al., 2009

17. Національний комітет здоров’я
матері і дитини Португалії
 після проведення регіоналізації
перинатальної допомоги в країні у
1989 році, перинатальна смертність
знизилась з 16,4 до 6,6 на 1000
живонароджених, неонатальна
смертність – з 8,1 до 2,7 і малюкова
смертність з 12,2 до 4 на 1000
живонароджених.
 Neto M.T., 2006

18. Покращення наближених
наслідків
 запровадження регіоналізації
перинатальної допомоги у країнах з
високим економічним ресурсом
впродовж останніх 30 років
призвело до суттєвого поліпшення
наближених наслідків глибокої
недоношеності та/або надзвичайної
маловаговості (виживання в
неонатальному періоді, зменшення
частоти важких ВШК, ПВЛ та БЛД)
та до зростання кількості таких
дітей.

19. Віддалені наслідки
 Віддалені наслідки більшість
дослідників оцінюють, як розвиток
когнітивних та інтелектуальних
функцій, мови, нейромоторну
поведінку, зір та слух,
психосоціальну адаптацію,
здатність до навчання.
 Найбільш несприятливими
наслідками є формування ДЦП,
сліпота та глухота, хронічні
захворювання легень.

20.  постійною темою опублікованих в
останні роки досліджень є думка
про те, що із зростанням показника
виживання підвищується
захворюваність, витрати на все
більш незрілих дітей починають
перебільшувати переваги такого
виходжування
 Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N. et al., 2005;
Stoelhorst G.M., Rijken M., Martens S.E. et al., 2005

21. Дитячий церебральний параліч
(ДЦП)
 Кількість дітей з ДЦП збільшується у
всьому світі.
 Пов’язують це з тим, що виживає все
більше недоношених дітей.
 На тисячу населення в середньому
нараховується 2-3 дітей з ДЦП.
 У передчасно народжених дітей, які
важать менше 1500 г, церебральний
параліч виникає в 30 разів частіше.
 У недоношених немовлят з терміном
гестації 23 тижні ДЦП виявляється у
20%, в 24 тижні – 11%, в 25 тижнів –
12%
Gibson et al., 2003; Susan et al., 2005

22. Передумови формування ДЦП
 Основними передумовами формування
ДЦП у недоношених з терміном гестації
менше 32 тижні є ВШК, ПВЛ,
постгеморагічна гідроцефалія
Marlow et al, 2005
 Патогенез ДЦП обумовлений
механізмами, що включають
материнську інфекцію, імунно-апоптозну
відповідь плода, передчасне
народження, ВШК/залізо,
ішемію/реперфузію, продукцію вільних
радикалів, вплив глютамату
Legido et al., 2003

23. Дитячі сліпота та слабкозорість
 Основнними причинами інвалідності
дітей по зору є вроджена катаракта,
глаукома та патологія зору у глибоко
недоношених малюків – ретинопатія
недоношених Риков, 2006
 Існує три шляхи попередження
виникнення сліпоти, як наслідку
ретинопатії недоношених: боротьба із
недоношеністю, зміни в технології
виходжування недоношених дітей,
своєчасне виявлення і лікування
загрозливої ретинопатії недоношених

24. Глухота та приглухуватість
 Ще одним несприятливим наслідком глибокої
недоношеності та ДММТ є глухота та
приглухуватість.
 Більшість недоношених немовлят у
Великобританії мають легкі враження
слухового аналізатора у вигляді туговухості,
але у 3% немовлят з терміном гестації <28
тижнів діагностується глухота і ці діти з часом
потребуватимуть слухових апаратів.
Friedman et al, 2005
 У шкільному віці близько 50% дітей з
терміном гестації < 28 тижнів потребують
навчання за спеціальною програмою. Рівень IQ
у таких дітей на 10 пунктів нижче, ніж у вчасно
народжених дітей

25. Розвиток порушеннь нервово –
психічного розвитку у
недоношених дітей визначається
3 факторами:
 перинатальним ураженням мозку,
 пластичністю мозку
 адекватною допомогою, тобто своєчасно та
правильно підібраними реабілітаційними та
корегуючими заходами.
 З метою профілактики та своєчасного
лікування наслідків порушення нервово –
психічного розвитку недоношені діти повинні
знаходитись на диспансерному обліку до 18 –
24 місяців скоригованого віку
Кліменко, 2006

26. Вплив регіоналізації на відділені
наслідки глибокої недоношеності
 Внаслідок регіоналізації
перинатальної допомоги відсоток
дітей, які народилися до 26 тижнів
гестації і не мали у скорегованому
віці 2 років тяжкого неврологічного
дефіциту чи інвалідності, зріс з
14,5% у 1991-1993 рр до 26,5% у
2001-2003 рр
Rattihalli R. R., Lamming C. R., Dorling J. et al., 2005

27. «М’які» захворювання
 Водночас, спостерігається
зростання так званих, «м’яких»
захворювань, які виявляються у
віці після 3 років, особливо в
шкільному віці.
 Серйозною проблемою є
поведінкові розлади та необхідність
спеціальних навчальних програм,
що має як соціальне, так і
економічне значення.

28. Частота несприятливих віддалених
наслідків для дуже недоношених дітей
Follow-Up UCSF, США, 2004
Гестаційний Несприятливі віддалені наслідки, %
вік, тижні
Немає Один Два і більше
24 28 39 33
25 47 23 30
26 63 34 3

29. Висновок
 Регіоналізація перинатальної
допомоги є ключовим фактором
успішної системи охорони здоров’я
 Дозволяє оптимізувати надання
допомоги глибоко недоношеним та
дуже маловаговим новонародженим
 Робить реальним зниження
показників захворюваності та
летальності в неонатальному періоді
 Поліпшує віддалені наслідки

30. Дякую за увагу!