Лікування запальних захворювань малого тазу

1. Харківська медична академія післядипломної освіти
Акценти в лікуванні пацієнток із запальними
захворюваннями органів малого тазу

2.  Неплідність – 20 %
 Гнійні тубооваріальні пухлини – 15-20 %
 Синдром хронічного тазового болю -20 %
 Порушення менструальної функції – 14 %
 Злоякісні новоутворення шийки матки, яєчників

3.  багаторазовими незавершеними епізодами гострого
запалення (наявність locus minoris resistencia)
 імуносупресією
 вірусно-бактеріальною агресією
 Дисциркуляцією
Фактори ризику ЗЗОТ:
 генітальні
 екстрагенітальні
 соціальні
 поведінкові

4. Паціентка
уролог
гінеколог
венеролог

5. Хронічні ЗЗОТ у сучасних умовах
 Латентний перебіг
 70 % мають специфічний характер
(Ch.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
анаеробами, Streptococcus spp., грам-
негативними бактеріями та M.genitalium)
 Зростання частоти змішаних
полімікробних процесів з переважанням
анаеробної або умовно-патогенної
мікофлори
 Поліхіміорезистентність після
багаторазових курсів антибактеріальної
терапії

6.  Умовно-патогенна аутофлора з маніфестацією клініки
під впливом екзо- або ендогенних факторів
 Полімікробні асоціації у 80% випадків
 Аеробно – анаеробний мікст
 Анаероби –у 65% випадків
 Наявність імунодефіцита (бактеріальний вагіноз –
locus minoris resistencia або «гавань для постійного
рецидивування»)

7. Вогнища:
 Сечовидільна система
 Печінка і жовчний міхур
 Кишковик
 Дихальна система
Шляхи розповсюдження інфекції:
 Висхідний
 Гематогенний
Взаємозв’язок генітальних і екстрагенітальних
вогнищ хронічного запалення:
 Шкірно-суглобна система
 Шкіряні покрови
 Нервова система
 Лімфогенний
 Нисхідний

8.  Гострий або хронічний
перигепатит (синдром
Фітц-Хью-Кьортіса)
 Синдром Рейтера (увеїт,
уретрит і поліартрит)
 Коронарит
 Уретровезікальний
синдром та пієлонефрит
 Ентерит і коліт
 Холецистит
Взаємозв’язок генітальних і екстрагенітальних
вогнищ хронічного запалення:

10.  Біль у ділянці придатків або при зміщенні шийки матки під час
бімануального дослідження (рівень доказовості 2);
 Лихоманка, лейкорея і метрорагія (2);
 Необхідно проведення бімануального дослідження (ступінь доказовості В);
 При наявності лейкоцитозу і підвищеного рівня С-РБ необхідно виключити
гострий апендицит (3);
 Відсутність лейкоцитозу і нормальний рівень С-РБ не дають змоги виключити
ЗЗОТ (1);
 При неускладнених ЗЗОТ трансвагінальна ультрасонографія має низьку
чутливість і специфічність (3);
 Проводити УЗД або компьютерну томографію необхідно для виключення
тубооваріальної пухлини (С) або диференційної діагностики із
захворюваннями кишковика або органів сечовидільної системи (3);
 Лапароскопію не слід проводити виключно для підтвердження ЗЗОТ (В).

11.  Етіологічий діагноз потребує проведення мікробіологічного і молекулярного
дослідження вмісту піхви та шийки матки (В);
 Серед ультразвукових ознак найбільшу чутливість і специфічність мають:
потовщення стінки труби (100 % і 95-99 %, відповідно), симптом «шестірні»
при піо- або гідросальпінксі (95% і 0-86 %, відповідно), а також наявність
двобічних тубооваріальних пухлин (82 % і 83 %, відповідно);
 Відмічається підвищення резистентності кровоплину в маткових і яєчникових
артеріях протягом 14-21 дня за даними допплерометрії;
 Терапія «першої лінії» при неускладнених ЗЗОТ: фторхінолони з
метронідазолом на протязі 14 днів (В);
 При наявності тубооваріальної пухлини діаметром більше 3 см проводять
хірургічне лікування з подальшим призначенням антибактеріальної терапії
протягом 14-21 дня (В);
 Не існує доказів переваг у використанні монотерапії або комбінацій
цефалоспоринів, фторхінолонів, макролідів, аміноглікозидів, кліндаміцину і
нітроімідазолів.

12. НОРМАЛЬНА ТКАНИНА
Етіологічний
фактор
Початок запалення
0-24 години
Десинхронізація активності механізмів:
неспецифічного імунного захисту
специфічного імунного захисту
репарації та реструктуризації тканин
36- 48 години
Вогнище хронічного
запалення
Роки та десятиріччя

13. Для пацієнток із рецидивуванням
хронічних ЗЗОТ характерним є:
Множинність вогнищ хронічного запалення;
Імуносупресія
Низька ефективність роботи імунних клітин
Мікст-інфікування і формування біоплівок
Неодноразова антибактериальна терапія
Алергізація
Супутня соматична патологія

14.  Хронічні запалення
будь-якої локалізації
(специфічні або
неспецифічні)
 Гнійні тубооваріальні
пухлини
 Хронічний рецидивуючий
вульвовагінальний кандидоз
 Бактеріальний вагіноз
 Синдром передчасного
виснаження яєчників
 Синдром хронічного
тазового болю
Аутоімунний тип:
Інфекційний тип: Алергічний тип:

15.  Створення ефективних препаратів
гемодинамічної дії, які можуть
відігравати роль «гідропровідника»
антибактеріального засобу
 Покращення мікроциркуляції у вогнищі
запалення
 Оптимізаця венозної гемодинаміки та лімфодренажної функції
 Емпіричний підхід у призначенні антибактеріального препарату дозволяє
досягти необхідного результату в разі вибору оптимальної комбінації
діючих речовин по відношенню до більшості патогенів. Цим вимогам
відповідає комбінація левофлоксацину і орнідазолу, яка є у вигляді
розчину для внутрішньовенного введення і таблеток для перорального
застосування
 Захист фолікулярного апарату яєчників від руйнівної дії гіпоксії

16. Час (дні)
Клінічний
стан
Вираженість клінічних ознак
«Вікно» для
антибактеріального
препарата
«Вікно» для
антибактеріального
препарата із розчином
сорбітола
Підтримуюча
терапія (при
необхідності)

17.  Забезпечити принцип оптимальності у
менеджменті ЗЗОТ;
 Підвищити біодоступність антибактеріальних
ліків за рахунок кращого транспорту у
вогнище запалення з подальшим підтриманням
необхідної концентрації;
 Підтримати кооперацію імунної та судинної
систем, дренаж некротичних елементів і
повноцінну репаративну регенерацію без locus
minoris resistencia.

18.  Інфузійне введення розчинів з сорбітолом має
ендотеліопротекторний вплив,
зменшує капілярне витікання за рахунок гіперосмолярності,
оптимізує лімфодренажну функцію
 Сорбітол має
бактеріостатичну,
протизапальну і антифібротичну дію,
підвищує тропність фторхінолонів до Гр+ мікроорганізмів;
 Можна сподіватися на покращення результатів лікування
жінок із ЗЗОМТ з використанням комбінованого
препарату левофлоксацину і орнідазолу та розчину
сорбітолу.

19.  Левофлоксацин
100% біодоступність, високі тканьові концентрації
проникає у бактеріальні біоплівки
постантибіотична дія
 Орнідазол
мала частота резистентності патогенів
більший у порівнянні з метронідазолом період
напіввиведення (12 годин)
сумісність з антикоагулянтами і алкоголем
Високий комплаенс (добра переносимість, введення 1
раз на добу)

20. Протокол обстеження включав ультразвукове дослідження із
доплерометрією кровоплину в яєчникових артеріях, бактеріоскопію
вагінальних виділень, бак посів на флору і чутливість до антибактеріальних
засобів, обстеження на наявність захворювань, що передаються статевим
шляхом методами імуноферментного аналізу і полімеразної ланцюгової
реакції, кольпоскопію та онкоцитологію, вивчення концентрації С-
реактивного білку (С-РБ) і кількості лейкоцитів у клінічному аналізі крові.
 Метою роботи було вивчення
ефективності використання
гіперосмолярного комбінованого
розчина сорбітола з електролітами для
малооб’ємної інфузійної терапії
(препарата Реособілакт) і розчина
левофлоксацину 5 мг та орнідазола 2,5
мг (препарата Грандазол) у лікуванні
жінок із гострими ЗЗОТ.

21.  інфузія 100 мл розчину з 2,5 мг левофлоксацину гемігідрату і 5 мг
орнідазолу у 1 мл (Грандазол, Юрія Фарм, Україна) двічі на день у першу
добу, а потім один раз на день;
 гіперосмолярний комбінований розчин сорбітола з електролітами для
малооб’ємної інфузійної терапії внутришньовенно краплинно
(Реосорбілакт, Юрія Фарм) по 800 мл у першу добу, а потім по 400 мл на
добу;
 перорально по 1 таблетці флуконазолу 50 мг двічи на день;
 ректальні супозиторії з диклофенаком 50 мг 2 рази на добу;
 піхвові ванночки з Декасаном 1 раз на день.
У подальшому отримали:
 Комбіновані таблетки з 250 мг левофлоксацину гемігідрату і 500 мг
орнідазолу двічи на день, флуконазол у таблетках по 50 мг двічи на день,
а також санацію піхви гінодек гель вагінальний по 5 мл один раз на добу
протягом тижня.

22.  цефтріаксон 1 г внутрішньовенно 2 рази на добу,
метронідазол по 500 мг 2 рази на добу внутрішньовенно,
 супозиторії з диклофенком 50 мг ректально 2 рази на добу
протягом тижня,
 доксициклін 0,1 г по 1 табл. 2 рази на добу,
 флуконазол 50 мг по 1 табл. 2 рази на добу
 супозиторії з хлоргексидином 2 рази на добу протягом 14
днів.

23.  Наявність глибоких порушень
складу вагінального біотопа у
жінок із гострими ЗЗОТ:
St. epidermidis – 83,8 %,
E. Сoli – 72,1 %,
St. spp. – 55,9 %,
St. faecalis – 42,6 %,
Bacteroides – 35,3 %,
G. vaginalis – 22,1 %,
A. vaginae – 16,2 %,
M. genitalium – 13,2 %,
N. Gonorrhoeae – 7,6 %
Mobiluncus – 5,9 %.
 У результаті обстеження жінок
із гострим двобічним
аднекситом було встановлено,
що серед усіх клінічних
характеристик найчастіше
зустрічалися:
біль унизу живота (89,7 %),
патологічні виділення (88,2 %)
лихоманка (83,8 %).
Отримані дані демонстрували домінування асоціацій
мікроорганізмів. Виходячи з результатів багатьох досліджень при
даному спектрі збудників найбільш доцільним є призначення
комбінації левофлоксацину і орнідазолу.

24. Показники ІР у яєчникових артеріях
Кількість лейкоцитів r 0,62
p <0,05
Рівень С-Рб r 0,68
p <0,05
Кореляційна залежність показників кровоплину у яєчниковій артерії та кількостю лейкоцитів і рівнем С-РБ у жінок із ЗЗОТ.

25.  Вивчення коефіцієнта псевдо-R2 за Нагелькерке
підтвердило наявність залежності між підвищеним ІР і
болем унизу живота, патологічними виділеннями з піхви та
лихоманкою з високою чутливістю (88,2 %) і специфічністю
(60,4 %). Ця модель продемонструвала значущість у
однофакторному аналізі.
 У жінок із гострим сальпінгоофоритом наявність запальної
симптоматики (навіть при відсутності даних доплерометрії)
є показом до початку використання інфузійних препаратів
вазотропної і гемореологічної дії.

26. Показники ІР у яєчникових артеріях під
впливом лікування у обстежених жінок.

27.  завдяки покращенню мікрогемоциркуляції та запобіганню
формування структурних бар’єрів
 за рахунок можливого активного транспорту левофлоксацину і
орнідазолу задля підтримання їх необхідної концентрації у
вогнище запалення.
У основній групі пацієнток на тлі застосування Реосорбілакту і
Грандазолу відмічалася нормалізація клініко-лабораторних
показників у 100 % жінок.
У групі порівняння ефект лікування був розцінений, як недостатній
у 12,1% обстежених жінок. Це потребувало заміни
антибактеріальних препаратів і продовження терапії.

28. 1. У жінок із ЗЗОТ відмічається залежність показників кровоплину у
яєчникових артеріях від клінічної симптоматики, що обгрунтовує
доцільність використання інфузії препаратів вазотропної та
гемореологічної дії.
2. Покращення внутрішньотазової гемодинаміки під впливом
препарату Реосорбілакт було запорукою для успішного
використання Грандазолу, що забезпечило максимальну клінічну
ефективність лікування.
3. Сумісне призначення Реосорбілакту і Грандазолу є
перспективним методом для забезпечення ефективності
емпіричної терапії жінок із ЗЗОТ.