Післяпологові кровотечі

2. Балонна тампонада матки при передлежанні плаценти
Лахно Ігор
Доктор мед. наук, професор кафедри перинатології, акушерства і
гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, м. Харків
Лого закладу, в
якому працює
автор кейсу

3. Я повідомляю про відсутність конфлікту інтересів.
I declare No Conflict of Interest.
Інформація щодо конфлікту інтересів

4. Вагітна N, 30 років звернулася зі скаргами на появу кров’яних
виділень із статевих шляхів. Пацієнтка вказує, що кровотеча
з’явилася раптово кілька десятків хвилин тому. Знаходиться під
спостереженням у лікаря жіночої консультації з приводу вагітності з
терміну 12 тижнів. Дана вагітність третя. Має двоє нормальних
пологів з народженням здорових дітей у 2010 і 2016 рр. За даними
УЗД у 20 та 26 тижнів плацента розташована по передній стінці,
нижній край – на 10 мм від внутрішнього вічка. На момент
звернення до клініки у жінки 31 тиждень вагітності. Обсяг кровотечі
складає 300 мл. При огляді у приймальному відділенні тривають
рясні кров’яні виділення зі згортками. Пацієнтку в екстреному
порядку піднято до операційної.
Інформація про причину госпіталізації /
звернення за допомогою

5. Дані фізикального та лабораторного
обстеження
Фізікальне обстеження:
Загальний стан задовільний;
Показники гемодинаміки стабільні (АТ
– 120/70, пульс 88 за хвилину);
Шкіряні покрови звичайного кольору,
периферичних набряків немає;
Матка у нормотонусі, положення
плода поздовжнє, передлегла голівка
розташована над входом у малий таз;
Частота серцевих скорочень плода за
даними аускультації – 148 у хвилину.
Лабораторне
обстеження:
На тлі підготовки до
термінового
розродження
шляхом кесаревого
розтину викликаний
лаборант, узяті
наступні аналізи:
клінічний аналіз
крові, коагулограма,
біохімічні показники
крові, група крові та
резус-фактор.

6. Попередній діагноз / Кінцевий діагноз
Враховуючи клінічну картину, дані об’єктивного
обстеження і УЗД встановлено діагноз: Вагітність ІІІ, 31
тиждень. Пологи ІІІ, передчасні. Головне передлежання.
Неповне передлежання плаценти. Кровотеча. Пацієнтці
показано розродження шляхом лапаротомії, кесарева
розтину в екстреному порядку.

7. Диференційна діагностика
Традиційно диференційну діагностику проводять із
передчасним відшаруванням нормально розташованої
плаценти. Проте це не мало впливу на подальшу тактику в
даному випадку.
Наявність кров’яних виділень під час вагітності у анамнезі
(інтимне прикріплення плаценти, ендометрит)!
Дані УЗД! Варикоз зовнішніх статевих органів!
До операції залучається лікар, який володіє екстирпацією
матки.

8. Наступні кроки – термінова лапаротомія.
Під час кесарева розтину привертала увагу наявність
варикозу маткових вен у ділянці нижнього сегменту. Мала
місце placenta cesarea. Вилучено живого недоношеного
хлопчика вагою 1350 г, довжиною 38 см у стані за Апгар
3→5 балів. Введено 10 МО окситоцину. Плаценту
відокремлено легко тракцією за пуповину. Враховуючи
високий ризик кровотечі додатково введено 100 мкг
карбетоцину, 1 г транексамової кислоти, проведено
перев’язку маткових артерій за О’Лірі.

9. Наступні кроки
Значної кровотечі з зони розрізу та нижнього сегмента
не було. Проте відмічалося зниження тонусу нижнього
сегмента вже після відновлення цілісності матки.
Проведено балонну тампонаду матки катетером типа
Бакрі. Пацієнтці ректально введено 800 мкг
мізопростолу, проведено інфузію 20 МО окситоцину.
Додатково введено 1 г транексамової кислоти. Тонус
матки розцінено як задовільний. Загальна крововтрата
склала 1000 мл (1,2 % від маси тіла). Перебіг
оперативного втручання у подальшому і
післяопераційного періоду без особливостей.
Експульсія балону відбулася через 6 годин.

10. Механічні або хірургічні методи лікування післяпологової кровотечі
Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 1;7:CD013663. doi:
10.1002/14651858.CD013663.
Тампонада балонним катерером типа Бакрі знижує
інтраопреаційну крововтрату (у середньому на 426 мл) 95 % ДІ від
631,28 до 220,72), дуже низький рівень доказовості. Також
встановлено, що використання катетеру Бакрі знижує ризик
гістеректомії на 50 % (ВР 0,50, 95 % ДІ 0,05-5,25). Ризик зниження
гемотрансфузії дуже незначний - 3 % (ВР 0,97, 95 % ДІ 0,88-1,06).
! За рекомендаціями ВООЗ балонна тампонада матки відноситься
до методів лікування післяпологових кровотеч рефрактерних до
первинних заходів боротьби. Введення балону є однаково
ефективним як при гіпотонії матки, так і при кровотечі з ділянки
плацентарного ложа. Слід враховувати, що при локалізації
плацетарної ділянки у нижньому сегменті гемостаз залежить від
тонкого м’язового шару. Наявність коагулопатії або інтимного
прикріплення плаценти є прогностично неблагоприємними
факторами, які можуть вказувати на неефективність використання
балону.

11. Comparison between two management protocols for postpartum hemorrhage
during cesarean section in placenta previa: Balloon protocol versus non-balloon
protocol (Mohammad Ahmed Maher, Ahmed Abdelaziz Comparative Study
J Obstet Gynaecol Res. 2017 Mar;43(3):447-455. doi: 10.1111/jog.13227)
Використання балону було ефективним у 87,5 % випадків.
Успіх використання балону був пов’язаний з відсутністю
інтимного прикріплення плаценти (ВШ 0,001 ДІ 0,001 - 0,974) і
недовгою тривалістю оперативного втручання (ВШ 1,143 ДІ
1,018-1,282).
! За рекомендаціями Французського коледжу акушерів-
гінекологів сумісно з Французьким суспільством анестезіологів
та інтенсивистів балонну тампонаду матки слід проводити,
коли встановлено неефективність сульпростону або перед
проведенням інтервенційного радіологічного втручання
(емболізації) або гістеректомії (рівень доказовості С).

12. Показники використання балонної тампонади матки
у Харківському міському перинатальному центрі
2018 р. 2019 р.
Усього пологів 3586 3129
Післяпологова кровотеча 43 – 1,2 % 35 – 1,1 %
- у т. ч. гіпотонічна 37 – 86 % 30 – 85,7 %
- у т. ч. після кесарева розтину 12 – 27,9 % 7 – 20 %
Екстирпація матки 9 – 20,9 % 7 – 20 %
- у т. ч. після кесарева розтину 9 – 100 % 7 – 100 %
- з приводу врощення плаценти 7 – 77,7 % 5 – 71,4 %
- з приводу гіпотонії матки 2 – 22,2 % 2 – 28,6 %
Балонна тампонада матки 28 – 65 % 22 – 63 %
- у т. ч. відсутність ефекту 2 – 7,1 % 2 – 9,1 %
- у т. ч. після кесарева розтину 12 – 42,8 % 7 – 31,8 %

13. Ключові меседжі
Використання балонної
тампонади матки є ефективним
методом зупинки кровотечі з
плацентарної ділянки на тлі
зниженої скоротливої активності
міометрія нижнього сегмента
або ендометриту.
Невдачі зумовлені врощенням
плаценти (прояв так званого
«еволюційного егоїзму»),
структурно-функціональними
змінами матки (приклад –
дифузний аденоміоз ІІІ ступеня).

14. Ключові меседжі
Балонну тампонаду матки катетером типа Бакрі у жінок з
передлежанням плаценти можна використовувати,
навіть, профілактично під час кесарева розтину. При
низькому розташуванні плаценти і пологах через
природні шляхи запобіжне використання балону є цілком
обгрунтованим (Gulten Ozgen, Gültekin Adanas Aydin
Effectiveness of Intrauterine Bakri Balloon® Tamponade for
Placenta Previa and Placenta Accreta Journal of the College
of Physicians and Surgeons-Рakistan: JCPSP, 2020, 30(7):707-
712).
! «Німа» зона при використанні катетеру типа Бакрі
розташована у дні матки.

15. Дякую за увагу!