A review of breech birth

1. Харківська медична академія післядипломної освіти
Кафедра перинатології, акушерства і гінекології

2.  Класифікація
I. Сідничне передлежання (згинальне):
 неповне або чисто сідничне (передлежать
сіднички плода);
 повне або змішане сідничне (передлежать
сіднички разом із стопами плода).
II. Ножне передлежання (розгинальне):
 неповне (передлежить одна ніжка плода);
 повне (передлежать обидві ніжки плода);
 колінне передлежання.

3.  недоношеність;
 тазове передлежання плода у анамнезі;
 звуження та аномалії кісткового тазу;
 вади розвитку матки;
 надмірна або знижена рухливість плода;
 багатоводдя або маловоддя;
 новоутворення (міома матки, пухлини придатків);
 передлежання плаценти;
 вроджені вади розвитку плода (аненцефалія і гідроцефалія);
 крижово-копчикова тератома;
 коротка пуповина;
 затримка роста плода.

4.  Встановлення сідниць (стиснення та
опущення їх).
 Внутрішній поворот сідниць.
 Бокове згинання поперекової частини
хребта плода.
 Внутрішній поворот плечей.
 Бокове згинання шийно-грудної частини
хребта.
 Внутрішній поворот голівки.
 Згинання голівки навколо точки фіксації та
її народження.

5.  Оброблено дані 2083 жінок із тазовим передлежанням. З
них 941 (90,4 %) було розроджено шляхом планового
кесарева розтину. З 1042 пацієнток, яким запланували
вагінальні пологи самостйно народили 591 (56,7 %).
Перинатальна, неонатальна смертність і серйозна
неонатальна захворюваність була значно нижчою при
плановому кесаревому розтині, ниж при запланованих
вагінальних пологах (17 of 1039 [1.6%] vs 52 of 1039
[5.0%]; відносний ризик 0.33 [95% ДІ 0.19-0.56]; p<0.0001).
Не встановлено різниці між групами щодо показників
материнської смертності або захворюваності (41 of 1041
[3.9%] vs 33 of 1042 [3.2%]; 1.24 [0.79-1.95]; p=0.35).
Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised
multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Clinical Trial Lancet . 2000;356(9239):1375-83. doi:
10.1016/s0140-6736(00)02840-3.

6.  Вагінальні пологи можуть бути пов'язані з більш високим ризиком перинатальної
смертності та короткотривалої неонатальної захворюваності, ніж елективний
кесарів розтин (I).
 Ретельний відбір контингента і менеджмент пологів відповідно до сучасних
вимог і стандартів може дозволити досягти рівня безпеки, подібного до
елективного кесаревого розтину (II-1).
 Заплановані вагінальні пологи є доцільними у відібраних жінок з одноплідною
доношеною вагітністю (I).
 При наявності обгрунтованого відбору та ретельного менеджменту пологів
перинатальна смертність при тазових передлежаннях відбувається приблизно на
2 за 1000 народжених і серйозна короткотривала неонатальна захворюваність –
2 % немовлят. Результати багатьох останніх ретроспективних та проспективних
досліджень вагінальних пологів свідчать про відмінні перинатальні показники у
разі дотримання конкретних протоколів. (II-1)
 Довгострокові наслідки неврологічного розвитку немовляти не відрізняються між
запланованими вагінальними пологами та кесаревим розтином навіть при
наявності нетривалої перинатальної захворюваності.

7.  Жінки повинні бути поінформовані, що плановий кесарів
розтин призводить до невеликого зменшення
перинатальної смертності у порівнянні з запланованими
вагінальними пологами. Будь-яке рішення про виконання
кесаревого розтину повинно бути збалансовано з
потенційними несприятливими наслідками.
 Жінки повинні бути поінформовані, що знижений ризик
обумовлений трьома факторами: уникнення
мертвонародження після 39 тижнів вагітності, усунення
загальних ризиків вагінальних пологів та ризиків,
пов’язаних із тазовим передлежанням– рівень рекомендації
А.

8.  Жінки повинні бути проінформовані при проведенні
вагінальних пологів, що ризик перинатальної смертності при
кесаревому розтині після 39 тижнів приблизно 0,5/1000, при
вагінальних пологах – 2/1000, а при вагінальних пологах у
головному передлежанні – 1/1000 – рівень В.
 Ризик ускладнень з боку матері зростає на 40 % при
ургентному кесаревому розтині – рівень А.
 Кесарів розтин підвищує ризик ускладнень при майбутній
вагітності, включаючи ризики вагінальних пологів після
кесарева розтину, підвищений ризик ускладнень при
повторному кесаревому розтині та ризик аномальноЇ інвазії
плаценти – рівень В.
 Затримка просування сідниць у пологах – показ до кесарева
розтину.

9.  Розгинання голівки плода;
 Передбачувана маса плода більше 3800;
 ЗРП (маса нижче 10 перцентиля);
 Ножне передлежання;
 Доведений дистрес плода.
! Роль пельвіометрії залишається нез’ясованою
! Якщо жінка незаплановано вступила у вагінальні
пологи та знаходиться у активній фазі, то не слід
пропонувати їй кесарів розтин.

10. Покази до кесарева
розтину
RCOG
(Велика
Британія)
SOGC
(Канада)
IOG
(Ірландія)
RANZCOG
(Австралія і
Нова
Зеландія)
CNGOF
(Франція)
ACOG
(США)
JBI levels of
evidence for
criteria
Ножне
передлежання
+ + + – – – 2c
Інші варіанти, ніж
чисто сідничне і
повне тазове
– – – + + + 2d, 3d, 5b
Максимальне
розгинання голівки
плода
+ + – – + – 2c, 2d, 3c, 5b
Розгинання голівки
плода
+ + – – + – 5b
Показники роста
плода (вага)
3800 г
+ – + – + – 2c, 5b
> 4000 г – + – – – + 1c, 2c, 2d, 3c,
3e
ЗРП – – – + – – 5b
Рубець після кесарева
розтину
– – + – – – 2c, 3a

11. Покази до кесарева
розтину
RCOG
(Велика
Британія)
SOGC
(Канада)
IOG
(Ірландія)
RANZCOG
(Австралія і
Нова
Зеландія)
CNGOF
(Франція)
ACOG
(США)
JBI levels of
evidence for
criteria
Дистрес
(компроміс) плода
+ + + – – – 2c, 3a
Вади розвитку
плода, що
виключають
вагінальні пологи
– + – + – –
Передлежання
пуповини
– + – + – –
Вузький таз – + – + + –
Маловоддя
(вертикальний
карман <3 см)
– – – – – –

12.  «…одно або обідва стегна розігнуті» (Канада).
 «… одна або обидві стопи плода є найнижчими
його частинами (Австралія).
 У Великій Британії «стопи розташовані на рівні
сідниць», а у Австралії – «стопи не знаходяться
нижче сідниць» при повному тазовому.
! Відсутність загального консенсусу збільшує
рівень кесарського розтину.

13.  Індукція пологів рутинно не рекомендується. Питання про
підсилення родової діяльності слід вирішувати якщо частота
маткових скорочень знижена на тлі епідуральної анальгезії;
 Вплив епідуральної анальгезії на успіх вагінальних тазових
пологів є нез’язованим. Проте вона підвищує рівень втручань;
 Не дивлячись на нестачу доказів, безперевний електронний
моніторинг сприяє покращенню перинатальних наслідків.
 Чітке дотримання протоколу знижує ранню неонатальну
смертність;
 Основними компонентами запланованих вагінальних пологів є
наступні: відповідний відбір, дотримання протоколу і наявність
кваліфікованого персоналу (акушера-гінеколога, ще одного
акушера-гінеколога або акушерки для можливого виконання
прийому Брахта, неонатолога і анестезіолога. Також необхідними
є наявність операційної та неонатальної реанімації.

14.  Інфузію окситоцину можна проводити на тлі зниженої
скоротливої активності матки у латентну фазу пологів або
при проведенні епідуральної анальгезії. Слабкість родової
діяльності у активну фазу пологів може бути індикатором
плодово-тазової диспропорції. Додатково, стимуляцію
родової діяльності окситоцином можно проводити у ІІ
періоді пологів для підсилення потуг матері.
 Найкращим індикатором відповідності розмірів плода і
тазу матері є нормальний прогрес пологів. Затримка на 2
години у відкритті шийки матки, не дивлячись на
нормальну скоротливу діяльність матки є показом до
кесарева розтину.

15.  У ІІ періоді пологів дуже важливим є
прогресивне просування донизу тазового
кінця. Максимальне очікування – 90 хвилин.
 Максимальна тривалість потуг – 60 хвилин.
 Якщо ІІ період пологів триває більше 2,5
годин слід виконати кесарів розтин.

16.  У Франції 5% вагітних мають тазові передлежання (3). Одна
третина з них має заплановані вагінальні пологи (3), серед них
70% народжують вагінально (3). Зовнішній поворот плода на
голівку пов'язаний зі зниженою частотою тазових передлежань
при народженні (2), а також з більш низьким рівнем кесаревого
розтину (3). При цьому не збільшується важка материнська (3) і
перинатальна захворюваність (3). Отже, рекомендується
інформувати жінок з тазовим передлежанням у терміні пологів,
що зовнішній поворот плода на головку можна проводити після
36 тижнів вагітності (професійний консенсус). У випадку тазового
предлежання, заплановані вагінальні пологи порівняно з
кесаревим розтином можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком
перинатальної смертності або серйозної неонатальної
захворюваності (2).

17.  Не знайдено жодної різниці між запланованими
вагінальними пологами та абдомінальним розродженням
щодо результатів нейророзвитку через два роки (2),
показників когнітивного та психомоторного розвитку від 5
до 8 років (3) та інтелектуального розвитку в дорослому
житті (4).
 Короткотривалі та довготривалі ускладнення з боку матері
трапляються на аналогічниму рівні у випадку запланованих
вагінальних пологів або планового кесарева розтину за
відсутності наступних вагітностей. Попередні результати
кесарева розтину наслідків для подальших вагітностей
полягають у вищих ризиках розриву матки, патологічної
інвазії плаценти та гістеректомії (2).

18.  Рекомендується запропонувати жінкам, які бажають заплановані вагінальні
пологи, пельвіометрію (клас C) та перевірити відсутність розгинання
головки плода за допомогою ультразвукового дослідження (професійний
консенсус) для вибору методу розродження. Повне тазове передлежання,
наявність попереднього кесарева розтину, перші пологи, передчасний
розрив плодових оболонок не є протипоказом до запланованих
вагінальних пологів (професііний консенсус). Термінові пологи у тазовому
передлежанні не є протипоказом до індукції родової діяльності якщо
критерії прийнятності витримані (клас C).
 У разі тазового передлежання ризики серйозної захворюваності для
дитини та матері мають низький рівень як після запланованих вагінальних
пологів, так і планового кесарева розтину. Для французького коледжу
акушерів та гінекологів (CNGOF), заплановані вагінальні пологи є
розумним варіантом у більшості випадків (професійний консенсус). Вибір
запланованого методу розродження повинен бути поділений між жінкою
та її лікарем, поважаючи право жінку на самостійність.

19.  Основними факторами, пов'язаними з успішною спробою зовнішнього повороту на
голівку плода (ЗПГ), є наявність пологів у анамнезі (3) та відсутність ожиріння (3).
Токоліз шляхом внутрішньовенного введення препарату (β-міметику або
атосибрану) для спроби ЗПГ, пов'язаний з більшим показником успішності (2),
більшою швидкістю досягненняї головного передлежання (2) та нижчою частотою
кесарева розтину (2). Рекомендується використовувати парентеральний токоліз для
спроби ЗПГ, щоб збільшити вірогідність успіху (клас B). Спроба ЗПГ пов'язана зі
збільшенням нетривалих змін серцевого ритму плода на КТГ (3). Отже,
рекомендується виконувати КТГ до та протягом 30 хвилин після процедури
(професійний консенсус). Не існує жодної аргументації щодо рекомендації
практики відтермінування КТГ після спроби ЗПГ (професійний консенсус). Ризик
значної позитивності (> 30мл) тесту Клейхауера після спроби ЗПГ низький (<0,1%)
(3). Не рекомендується систематично виконувати тест Клейхауера після спроби ЗПГ
(професійний консенсус). У резус-негативних жінок рекомендується забезпечити
систематичну профілактику резус-конфліктної вагітності (професійний консенсус).
Акупунктура, рефлесотерапія, постуральні методи, лікувальна гімнастика не є
ефективними у зменшенні рівня тазових предлежань при народженні (2), і тому не
рекомендується (клас B).
 Відповідно до очевидних переваг і низьких ризиків спроби ЗПГ, всі жінки з
тазовим передлежанням повинні бути поінформовані про те, що слід намагатися
зменшити рівень тазових передлежань і, відповідно, кесарева розтину.

20.  Адекватне опущення сідниць є запорукою до прогресу в
активну фазу ІІ періоду пологів;
 Пацієнтка може обрати позицію «з нахилом допереду на
долонях і колінах» або напівсидячи. Жінці може бути
запропоновано зайняти останню позиція;
 Ручна допомога (без тракцій) застосовується при затримці у
прогресі або доказах погіршення стану плода;
 Ведення передчасних пологів при тазовому передлежанні
не відрізняється від термінових пологів.
 При виникненні утискання голівки проводять розрізи на
шийці матки або кесарів розтин з вертикальним розрізом
на матці з використанням або без використання токолізу.

21.  Коли сідниці прорізалися, просить жінку розпочати тужитися.
 Оцініть необхідність епізіотомії або виконуйте прийом Ритгена.
 При чисто сідничному передлежанні проводьте ручну допомогу
за Цов’яновим. Лише підтримуйте сідниці (не тягніть), утримуйте
ніжки розігнутими за стегна. Дозвольте сідницям народжуватися
самостійно до рівня пупка, а потім нижнього кута лопаток.
 Якщо ніжки не народилися самостійно, то виконайте прийом
Пінарда (надавлювання на підколінну ямку і відведення убік
кожної ніжки).
 Не можна тримати дитину за боки або живіт!

22.  Народження ручок
 Якщо ручки розташовані нa грудній клітині, то дозвольте ім
народитися самостійно. Допомагайте лише при
необхідності. Після народження передньої ручки підніміть
сідниці уперед до живота матері для того, щоб дати змогу
задній ручці народитися самостійно.
 Якщо ручка не народжується самостійно, то проведіть
згинання ручки «вмивальним» рухом.

23.  цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до
надання класичної ручної допомоги (або прийому Ловсета) для
виведення плечового поясу плода.
 однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області
гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону
протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до
правого стегна);
 вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода,
а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;
 вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову
кістку!) таким чином, щоб вона зробила “вмивальний” рух;
 передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони
крижової впадини;
 захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не
торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі
пальці на сідницях плода) і повертають його на 180°;
 спинка плода у цей час проходить під симфізом;
 звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.

24.  У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності
закидання ручок голівка плода народжується у стані
згинання:
 підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався
зверху вашої долоні та передпліччя;
 асистент допомагає народженню голівки плода шляхом
помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання
голівки (метод Брахта);
 опускають тулуб плода нижче рівня промежини для
формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім
краєм лонного зчленування;
 піднімають тулуб плода вище рівня промежини (метод
Маршалла-Бернса);
 голівка плода народжується у стані згинання самостійно,
навколо сформованої точки фіксації.

25.  підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху
вашої долоні та передпліччя;
 введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на скулові кістки
плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи
вниз і згинання голівки;
 використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку
спинки;
 вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть
голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений знизу
тиск на щелепу не призведе до появи межі волосистої лінії
голівки плода;
 зробіть тракцію на себе;
 асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним
зчленуванням роділлі (метод Брахта), фіксуючи голівку плода у
положенні згинання;
 обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження
голівки плода у зігнутому положенні.

27. Усього
пологів
Тазове
передлежання
Кесарів розтин
Загалом і
при тазовому
Тазове у І
з двійні
Ножне
2017 3791 160 (4,2 %) 1398 (37 %)
143 (10,2 %)
24
(16,8 %)
10
(6,9 %)
2018 3586 161 (4,5 %) 1295 (36 %)
99 (7,6 %)
17 (17,1
%)
13 (13,1 %)
2019 3129 130 (4,15 %) 1088 (35 % )
106 (9,7 %)
21 (19,8
%)
9 (8,5 %)
2020 3225 127 (3,9 % ) 1158 (36 %)
93 (8 %)
8 (8,6 %) 7 (7,5 %)
2021 2914 120 (4,1 %) 1086 (37,3 %) 16 (18,6
%)
5 (5,8 %)

28.  Gerard H A Visser, 2020.
Trial of vaginal breech delivery in carefully
selected women is worth considering-Fruit
for thought! Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2020 Sep;252:574-575.