Dokumen tersebut membahas tentang implementasi koding INA-CBGs di rumah sakit, mencakup aturan koding morbiditas, penentuan diagnosis utama dan sekunder, tugas dan tanggung jawab dokter dan koder, serta proses verifikasi klaim INA-CBGs. Dibahas pula beberapa masalah yang mungkin muncul dalam implementasinya seperti komunikasi antar pihak, kompetensi personel terkait, dan kelengkapan data rekam medis pasien.

1. CURRICULUM VITAE
• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)
Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,
Semarang 50237
HP 081 2280 1191,
E-mail : lilysutopo93@gmail.com
• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum
S2 Epidemiologi
TOT Rekam Medis & Coding(1999-2010)
• PEKERJAAN : Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng
Dosen Fak. Kesehatan UDINUS
Dir Ut PT Bhakti Putra Satmoko
( Center Of Coding Excellence )
Nara Sumber Pelatihan RM/Coding

2. IMPLEMENTASI KODING ICD-10
& ICD9CM DALAM INA CBGs
~
FRAUD IN MEDICAL BILLING
LILY KRESNOWATI

3. DOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layak
PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs

4. PEMAHAMAN DOKTER

5. CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang
digunakan dan berisikan pasien2 dengan
karakteristik klinik yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)
“Case-mix” : kategori pasien (tipe & volume)
yg dirawat di RS, yg menggambarkan
kompleksitas muatan kasus di RS  DRG

6. DIAGNOSIS RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert
Fetter dan John Thompson, mengembangkan
DRG pada awalnya untuk meningkatkan
manajemen dan efisiensi rumah sakit,
(Pemantauan Quality Of Care)  Mutu
pelayanan
• Skema klasifikasi  gol. pasien dlm kategori
sesuai diagnosis, perawatan, tindakan dan LOS
(jangka waktu rawat).
• Konsistensi secara statistik (research-based) 
pasien cenderung menggunakan sumber daya
yang sama jumlahnya diukur dari LOS dan biaya
yg dihabiskan  Clinical Pathway

7. CLINICAL PATHWAY
• Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit
• clinical pathway merupakan rencana multidisiplin
yang memerlukan praktik kolaborasi dengan
pendekatan team, melalui kegiatan day to day,
berfokus pada pasien dengan kegiatan yang
sistematik memasukkan standar outcome.

9. Format 2

10. CLINICAL PATHWAYSTANDAR PELAYANAN
MEDIS
STANDAR
DOKUMENTASI
PELAYANAN

12. KODE
DIAGNO
SA
AWAL
DIAGNOSA AWAL DIAG I/II KODE
DIAGNOSA
DESKRIPSI DIAG I/II KODE
PROSED
UR
DESKRIPSI PROSEDUR KODE
CBGS
DESKRIPSI CBG
Z035 Observation for
other suspected
cardiovascular
diseases
Utama I48 Atrial fibrillation and flutter 8952 Electrocardiogram I-4-12-III HEART FAILURE
Sekunde
r
R074 Chest pain, unspecified
C509 Malignant
neoplasm, breast,
unspecified
Utama C509 Malignant neoplasm, breast,
unspecified
3491 Thoracentesis B-4-13-II OTHER LIVER
DISEASES
4513 Other endoscopy of
small intestine
9394 Respiratory medication
administered by
nebulizer
Sekunde
r
Z017 Laboratory examination
C762 Malignant
neoplasm, abdomen
Utama R190 Intra-abdominal and pelvic
swelling, mass and lump
4513 Other endoscopy of
small intestine
K-1-40-III OTHER
OPERATION OF
DIGESTIVE
SYSTEM
5423 Biopsy of peritoneum
8801 Computerized axial
tomography of
abdomen
8876 Diagnostic ultrasound
of abdomen and
retroperitoneum

13. KODE
DIAGNOS
A AWAL
DIAGNOSA AWAL DIAG I/II KODE
DIAGNOSA
DESKRIPSI DIAG I/II KODE
PROSED
UR
DESKRIPSI PROSEDUR KODE
CBGS
DESKRIPSI CBG
K920 Haematemesis Utama I10 Essential (primary)
hypertension
8744 Routine chest x-ray, so
described
K-4-18-II OTHER DIGESTIVE
SYSTEM
DISORDERS
8829 Skeletal x-ray of lower
limb, not otherwise
specified
Sekunde
r
K920 Haematemesis 8744 Routine chest x-ray, so
described
8829 Skeletal x-ray of lower
limb, not otherwise
specified
K921 Melaena 8744
E119 Non-insulin-depend
diabetes mellitus
without complication
Utama N189 Chronic renal failure,
unspecified
8876 Diagnostic ultrasound of
abdomen and
retroperitoneum
I-4-15-II PERIPHERAL &
OTHER
VASCULAR
DISEASES
Sekunde
r
E112 Non-insulin-dependent
diabetes mellitus with renal
comps
8876 Diagnostic ultrasound of
abdomen and
retroperitoneum
R402 Coma, unspecified 8876 Diagnostic ultrasound of
abdomen and
retroperitoneum
R104 Other and
unspecified
abdominal pain
Utama Z038 Observation for other
suspected diseases and
conditions
4709 Other appendectomy K-1-40-I OTHER
OPERATION OF
DIGESTIVE
SYSTEM
5411 Exploratory laparotomy
Sekunde
r
A09 Diarrhoea and gastroenteritis
of presumed infectious origin
4709 Other appendectomy
5411 Exploratory laparotomy
N390 Urinary tract infection, site
not specified
R104 Other and unspecified
abdominal pain

14. ATURAN KODING
MORBIDITAS
• Aturan Umum ; Yang bertanggungjawab terhadap
penulisan dan penentuan diagnosis adalah
dokter yang merawat pasien .
• Pedoman Pencatatan Diagnosis ; detail dan
spesifisitas, diagnosis yang tdk jelas atau
simptom, kondisi non-morbid (Z), kondisi ganda,
sebab luar, pengobatan terhadap sequelae
• Definisi Diagnosis ??
• Penentuan Diagnosis Utama ??
• Diagnosis sekunder ??

15. DIAGNOSIS UTAMA
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang
episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang,
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan,
terutama bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan
atau pemeriksaan (focus of treatment)
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.

16. DIAGNOSIS SEKUNDER
Kondisi Lain (Dx Lain)  Kondisi yang coexist
atau berkembang selama (dalam) episode
pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi
manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang
terkait episode sebelumnya yang tidak
membawa dampak terhadap episode saat ini
seharusnya tidak dicatat (di-kode).
• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.

17. • Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan
saat admisi, yang kemudian muncul selama
pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat
dari suatu prosedur atau pengobatan selama
dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping
obat, ISK, infeksi post-operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada
(exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi
perawatan terhadap pasien, karena
membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik,
therapeutic treatment, atau akan meningkatkan
monitoring ataupun clinical care
• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

18. ATURAN KODING LAINNYA
• Gejala & tanda yang merupakan bagian
integral dari suatu proses penyakit tidak
di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan
merupakan bagian integral dari
penyakitnya, dapat di-kode sekunder
* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

20. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.  DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX
• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 KODER TDK MENAMBAHKAN/MENGGANTI KODE
DX

21. RESUME

22. extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)

23. IMPLEMENTASI KODING INA CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layak

24. ATURAN KODING MORBIDITAS

25. KOMPETENSI KODER
1. Aturan Koding
2. Kemampuan / Pemahaman ttg aspek Klinis
3. Pemahaman terhadap regulasi & standar
pelayanan
4. Motivasi
5. Dukungan

26. IMPLEMENTASI KODING INA CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layak

27. REGULASI / KEBIJAKAN
ICD-10
?

29. Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,

30. * ICD-10-CM Coding Guidelines (2015)

35. ?

38. CATATAN
• Ada beberapa kaidah koding yang tidak sesuai
dengan ICD-10 dalam implementasinya karena
beberapa pertimbangan kebijakan
• Problematikanya  Regulasi bersifat mengikat
sehingga harus diimplementasikan, sampai
ada regulasi baru atau ada aturan lebih lanjut
• Perlu ada revisi berkala yang mengakomodasi
kesulitan/problema teknis di lapangan
• Apakah memungkinkan kebijakan lokal ??

39. IMPLEMENTASI KODING INA CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layak

40. PENENTUAN KODING INA CBGs

41. PEMISAHAN KATEGORI
(SEPARASI)
1. Untuk kasus non-operasi 
berdasarkan diagnosis utamanya
2. Untuk kasus Operasi  berdasarkan
tipe/golongan operasinya

42. KODE
CBGs
KETERANGAN
KODE
CBGs
DIAGNOSI
S
PRIMAR
Y(1) /
SECONDAR
Y (2)
KODE
DIAGNOSI
S (ICD-
10)
DIAGNOSIS KOD
E
PROSE
-DUR
NAMA
PROSEDUR
I-4-17-
III HYPERTENSION
1 I620
Subdural
haemorrhage
(acute)(nontraumatic)
9052
Microscopic
examination of
blood, Culture
9396
Other oxygen
enrichment
2
G932 Benign intracranial
hypertension
G-1-10-
II
CRANIOTOMY
1
I10 Essential (primary)
hypertension
124 Other
craniotomy
2
I64 Stroke, not specified
as haemorrhage or
infarction
R51 Headache

43. KOD
E
CBG
s
KETERANGAN
KODE CBGs
DIAGNOSIS
PRIMARY
(1) /
SECONDA
RY (2)
KODE
DIAGNOSI
S
(ICD-10)
DIAGNOSIS
KODE
PROS
E-DUR
NAMA
PROSEDUR
E-4-10-
III
DIABETES AND
NUTRITIONAL &
OTHER METABOLIC
DISEASES
1 I639 Cerebral infarction,
unspecified
8742 Other tomography
of thorax
2 E119 Non-insulin-depend
diabetes mellitus
without complication
I10 Essential (primary)
hypertension
J969 Respiratory failure,
unspecified
I-1-15-
III
CARDIAC
CATHETERIZATION
1 I211 Acute transmural
myocardial infarction of
inferior wall
8856 Coronary
arteriography using
two catheters
2 I472 Ventricular tachycardia 8856 Coronary
arteriography using
two catheters
R570 Cardiogenic shock 8856 Coronary
arteriography using
two catheters

44. Bagaimana bila
diimplementasikan secara
berbeda ?

48. IMPLEMENTASI KODING INA CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layak

49. BAGAIMANA
PROSES PENETAPAN
TARIF CBGs ?

51. TARIF INA
CBGs
TARIF RS saat
pengajuan klaim
KODING
DX & PX
Standar Pelayanan
Medis ? CP ?
ATURAN
KODING
TARIF PERDA
VS
RS SWASTA

52. DRG  ACTIVITY BASED COSTING

53. IMPLEMENTASI KODING INA CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING
Pengajuan klaimVERIFIKASIlayak
Tdk layak

54. VERIFIKASI
VERIFIKATOR CODER
melakukan analisis terhadap
kelengkapan berkas rekam medis dan
melakukan kodifikasi diagnosis &
prosedur yang ditulis oleh dokter
melakukan verifikasi berkas
klaim INA-CBG’s dan validitas
koding
memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan
kelengkapan rekam medis
DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data
resume medis maupun
data medis pasien

55. PROBLEM
1. Komunikasi antar pihak  dasar persepsi dan
pemahaman ??
2. Kompetensi koder dan verifikator ??
3. Peran Back-Up Org ?? TKMKB ??
4. Guidelines terkait proses pencatatan
dokumen & koding ?
5. Sosialisasi semua pihak terkait ?

56. PROBLEM DALAM VERIFIKASI
1. Data rekam medis yang lengkap dan benar
2. Penggunaan istilah yang sesuai standar
3. Standar Pelayanan Medis / Clinical Pathway
4. Dasar/ Motivasi dalam Verifikasi  tarik ulur
kepentingan
5. TKMKB ; sudah siap melakukan telaah RM
(Peer Review?)  menengahi konflik ?
6. Regulasi yang berimbang dan tidak ambigu?

57. Diperlukan :
VERIFIKATOR CODER
melakukan analisis terhadap
kelengkapan berkas rekam medis dan
melakukan kodifikasi diagnosis &
prosedur yang ditulis oleh dokter
melakukan verifikasi berkas
klaim INA-CBG’s dan validitas
koding
memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan
kelengkapan rekam medis
DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data
resume medis maupun
data medis pasien

58. FRAUD & ABUSE
• Fraud (kecurangan): adalah suatu bentuk upaya
yang secara sengaja dilakukan dengan
menciptakan suatu manfaat yang tidak
seharusnya dinikmati baik oleh individu atau
institusi dan dapat merugikan pihak lain.
• Abuse (penyalah-gunaan) adalah bentuk lain
yang dapat merugikan dalam pelayanan
kesehatan. Penyalah gunaan yang dilakukan
dalam proses pelayanan sehingga merugikan
dapat berupa malpraktek atau
overutilization.

59. 15 TYPES OF MEDICAL BILLING
FRAUD AND ABUSE
1. Upcoding
2. Cloning
3. Phantom Billing
4. Inflated Hospital
Bills
5. Service Unbundling
or Fragmentation
6. Self-Referrals
7. Repeat Billing
8. Length of Stay
9. Correct charge for type
of room
10. Time in OR
11. Keystroke Mistake
12. Cancelled Service
13. No Medical Value
14. Standard of Care
15. Unnecessary Treatment
Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia

60. FRAUD DALAM KODING
KNOWLEDGE
NEGLECTION
GREED
CODE
CREEP