rekam medik pda pasien

1. REKAM MEDIS DAN
PENGKODEAN KLINIS
1
PUSDATIN

2. Tujuan/kegunaan Rekam medis
• Aspek Administrasi
Isi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, para medis dan
tenaga kesehatan lainnya, untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam upaya pelayanan kesehatan.
• Aspek Medis
Catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.

3. Tujuan/kegunaan Rekam medis
• Aspek Hukum
Penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
• Aspek Keuangan
Dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan.
• Aspek Penelitian
Dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian.

4. Tujuan/kegunaan Rekam medis
• Aspek Pendidikan
Data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik kepada pasien dapat dipergunakan sebagai
bahan referensi dan penelitian di bidang pendidikan.
• Aspek Dokumentasi
Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan (data)
Puskesmas/RS.

5. Penting
2 (dua) prosedur penting yang harus diselesaikan,
setelah penyelesaian prosedur discharge (pemulangan)
pasien, sebelum rekam medis siap di-file yakni:
- Pengkodean Klinis
- Pengumpulan data statistik asuhan kesehatan
5

6. Penting
Melaksanakan pengkodean klinis:
Diagnoses pasien yang dikode harus diambil
dari rekam medis pasien bukan dari catatan
laporan lain.
6

7. Clinical Coding
• Pengkodean klinis merupakan satu di antara
prosedur penting yang harus dijalankan di
Departemen/Unit Kerja Rekam Medis.
• Staf yang bertanggung jawab menyelesaikan
pengkodean klinis harus yang sudah mengikuti
pelatihan pengkodean klinis yang diselenggarakan
oleh badan resmi setempat atau regional.
7

8. • Clinical Coding adalah penterjemahan
- sebutan nama penyakit,
- masalah terkait kesehatan dan
- konsep prosedur tindakan,
dari teks ke bentuk kode alfanumerik atau
numerik untuk kepentingan:
- penyimpanan,
- pengambilan kembali dan
- analisis data asuhan kesehatan.
8

9. Mengapa Diagnosis di Rekam Medis
harus dikode?
- agar bisa (mempermudah) pengambilan
kembali data dan informasi
- data terkode dimanfaatkan untuk
pengumpulan data statistik.
9

10. ICD-10th Revision, WHO
International Statistical Classification
Of Diseases and Related Health Problems,
10th Revision (ICD-10)
atau yang telah diadaptasi
Saat ini digunakan di banyak negara untuk mengkode
- penyakit,
- cedera dan
- sebab luar cedera.
10

11. Sebelum tahun 2000,
ICD-9 dan ICD-9-CM sampai saat ini masih
digunakan di berbagai negara.
Di Indonesia, dengan berkembangnya pelayanan
Jaminan Kesehatan mempercepat digunakannya
kodifikasi penyakit ICD revisi ke 10 dan
ICD-9-CM volume 3
untuk kode tindakan medis-operasi
11

12. Klasifikasi Penyakit
Satu sistem pengkelompokan (categories)
- penyakit,
- cedera dan
- kondisi kesehatan serta
- prosedur
yang disusun sesuai kriteria yang
telah ditentukan.
12

13. • Klasifikasi penyakit dimanfaatkan untuk
memungkinkan data penyakit:
- disimpan,
- diambil kembali dan
- dianalisis.
Data juga dimanfaatkan untuk komparasi
antara: - Rumah Sakit
- Dinas Kesehatan Provinsi,
Kabupaten/Kota
- Negara
13
Pemanfaatan Klasifikasi Penyakit

14. Mengumpulkan data Status Kesehatan Komunitas
dan menyediakan Statistik Kesehatan di setiap
jenjang administrasi
14

15. Pemanfaatan Informasi
Di tingkat nasional, untuk:
- Perencanaan sumber daya kesehatan (fasilitas,
SDM, sarana dan prasarana)yang diperlukan di setiap
jenjang administrasi.
- Jadi sumber data untuk berbagai keperluan
15