2. Pengkodean Morbiditas
• Pengkodean kondisi sakit
• Pengkodean Morbiditas bergantung
pada kelengkapan ringkasan pulang pasien,
dan rincian diagnoses pasien, berikut
prosedur tindakan selama episode asuhan
rawatnya di rumah sakit, atau institusi
asuhan kesehatan yang terkait.
2
3. TUJUAN
Melatih pengkode melaksanakan pengkodean
diagnosis pasien dengan:
1. Teliti (tidak sembarang menafsirkan sendiri
tulisan dokter)
2. Presisi (berkerja sesuai pedoman aturan cara
penggunaan buku klasifikasi yang ditentukan)
3. Akurat (sesuai kondisi yang disandang pasien),
dan tepat (waktu sesuai episode
perawatannya).
3
4. Praktik pengkodean morbiditas:
Memanfaatkan 5 (lima) Rules
Morbiditas ICD-10 yang tersedia untuk
menentukan mana diagnose, seorang
pasien rawat pulang, yang dirawat dengan
berbagai diagnoses, yang harus dikode
demi kepentingan statistik kesehatan dan
manajemen finansial/keuangan rumah sakit.
4
5. Kegunaan Data Morbiditas
• Memanaje pelayanan pasien
• Merencanakan pelayanan kesehatan
• Alokasi ketepatan sumber daya
• Identifikasi kausa penyakit
• Evaluasi terapi
• Mengkaji proyek baru atau program
kesehatan masyarakat
5
6. Konsep Sentral
• Pada akhir episode asuhan, dokter yang
mengasuh pasien harus merekam SEMUA
kondisi yang tersandang pasiennya berikut
semua prosedur tindakan yang dilakukan
dalam episode rawat terkait
• Diganosis utama (main diagnosis)
harus teridentifikasi secara nyata.
6
7. Apa yang Harus dikode
• Kondisi utama atau Principal diagnosis
• +/- kondisi-kondisi lain atau sekunder
• +/- prosedur-prosedur, operasi dan
intervensi
7
8. Definisi WHO tentang:
Main Diagnosis
• ... the diagnosis established at the end of
the episode of care to be the condition
primarily responsible for the patient
recieving treatment or being investigated
... that condition that is determined to
have been mainly responsible for the
episode of health care...
8
9. SECONDARY DIAGNOSIS
(DIAGNOSIS SEKUNDER)
• Diagnosis yang ikut bersama (co-exists)
dengan main diagnosis saat waktu admisi,
atau yang muncul dalam episode asuhan
pasien terkait
• Komplikasi (complications) dan
Komorbiditas (comorbidities)
9
10. KOMORBIDITAS (COMORBIDITY)
ITU APA?
• Suatu penyakit yang datang bersama
dengan main diagnosis dan, memer-
lukan pengobatan dan asuhan tambahan,
bersama terapi yang diberikan kapada
kondisi utama yang menyebabkan pasien
masuk rawat.
10
11. KOMPLIKASI (COMPLICATION)
ITU APA?
• Suatu penyakit yang muncul saat dalam
episode asuhan, akibat dari suatu
kondisi yang telah ada (pre-existing)
yang timbul sebagai hasil asuhan yang
diterima pasien terkait.
11
12. RULES untuk SELEKSI
MAIN DIAGNOSIS
• Diterapkan apabila:
- kondisi yang diseleksi klinikusnya
tidak konsisten dengan definisi
formal
- apabila tidak ada kondisi yang telah
dirinci atau terdokumentasi
12
13. Rule MB1
Kondisi Minor dilapor Sebagai
Kondisi Utama
• Manakala suatu kondisi minor, sudah lama
atau secara mendadak muncul dan dilapor
sebagai Kondisi Utama, dan di samping
itu ada kondisi yang lebih siknifikan
relevansinya bagi terapi yang telah
diberikan, ditulis sebagai Kondisi
Sekunder, maka reseleksi kondisi yang
lebih siknifikan sebagai kondisi utama.
13
14. Contoh:
MC: Gastritis
OC: Carcinoma usus
Proc. Colectomy
LOS: 5 minggu
MDx: ...Carcinoma colon
Kode ICD-10: ...C18.9 M8010/3
(MC = Main condition. OC = Other conditions)
14
15. Rule MB2
Beberapa Kondisi direkam
sebagai Kondisi Utama
• Apabila tidak bisa menggunakan kode
kombinasi untuk mengkode kondisi-
kondisi yang digabung menjadi satu
sebutan diagnosis, dan di rekam medis
ada informasi yang mengarah ke satu dari
kondisi-kondisi yang sebagai kondisi
utama (main diagnosis), pilih kondisi ini.
• Bila tidak ada, pilih yang pertama disebut.
15
17. Rule MB3: Simtoma ditulis
sebagai Kondisi Utama
• Manakala istilah simtom atau tanda-tanda
direkam sebaga diagnosis utama, dan ada
kondisi lain yang jelas terdiagnosis,
maka pilih kembali (reselect): kondisi lain
yang terdiagnosis itu sebagai diagnosis
utama.
(Simtoma atau tanda-tanda kodenya R)
17
19. Rule MB4: Specificity
(Kekhususan)
• Manakala ada informasi yang lebih tepat
terekam di rekam medis pasien, terkait
diagnosis utama yang telah dirinci dalam
istilah umum, gunakan informasi yang
paling spesifik untuk memilih yang paling
tepat.
19
21. Rule MB5:
Diagnoses Utama Alternatif
• Manakala istilah simtom atau tanda-tanda
yang direkam sebagai diagnosis utama
dengan indikasi bahwa ditimbulkan akibat
satu atau lain kondisi yang disandang
pasiennya, maka pilih simtom sebagai
kondisi utama.
• Apabila ada 2 (dua) kondisi maka pilih
yang pertama disebut
21
22. Latihan MB Rule 5 (Lanjutan-1)
Diagnosis utama:
Acute cholecystitis atau
acute pancreatitis
MDx:...
22
23. Petunjuk Pengkodean
• Kode berasterisk (*) tidak bisa dikode
untuk diagnosis utama, pilih yang
berdagger ( )
• Beri kode penyakit yang akut sebagai
diagnosis utama bila ditulis akut atau
kronis (kecuali ada kode kombinasi yang
bisa diterapkan)
23
24. Lanjutan-1
• Bila ada > satu site yang terkena luka
bakar (burn), maka beri kode pada yang
terberat sebagai diagnosis utama
• Untuk cedera ganda (multiple),
cedera yang paling mengancam jiwa
pasiennya yang dikode sebagai diagnosis
utama.
24
25. Lanjutan-2
• Jangan sekali-kali memilih kode sebab
luar atau morfologi tumor sebagai
kondisi utama.
• Pengkodean hendaknya adalah:
- upaya kerjasama antara klinikus dan
pengkode perlu komunikasi yang
lancar dan baik.
25
26. Ringkasan Panduan Pengkodean
Diagnoses utama dan sekunder
• MDx hendaknya dipilih klinikus yang
mengobati pasiennya pada akhir
episode asuhan – atau, bila perlu,
oleh pengkode berdasarkan penerapan
salah satu Rule Reseleksi tersedia,
dengan tepat.
26
27. Lanjutan
• Segera MDx terpilih, diagnoses lain-lain
berikut prosedur bisa dikode semua
sesuai praktek pengkodean normal dan
kebijakan yang berlaku.
• Prosedur tindakan harus sesuai dengan
kondisi diagnose pasiennya.
27
28. “Abstraction”
• Pengkode membaca ringkasan rekam
medis dan tulis hal-hal yang akan dikode
(ini yang dimaksud dengan: Abstraction)
• Pengkode harus menggunakan semua
dokumen dalam rekam klinis, tidak hanya
lembar ringkasan pasien pulang atau
lembar pertama rekam medis.
28
29. Lanjutan
• Pengkode perlu mengkode diagnosis
utama, sekunder (bila ada) dan intervensi
atau prosedur (bila ada).
“ Ini melalui proses Analisis Kualitatif
dan Kuantitatif dalam manajemen
Rekam Medis”
29
30. Coding – abstraction
(Pengkodean – Pemisahan)
1. Buat daftar semua kondisi dan prosedur
yang harus dikode dari skrenario di
bawah ini.
2. Tentukan Diagnosis Utamanya.
30
31. Runtunan Tindakan Abstracting
1. Baca lembar pertama rekam medis
2. Baca ringkasan pulang, bila ada
3. Bandingkan diagnoses – bila berbeda,
cek hasil tes pasien, atau laporan lain.
4. Baca riwayat sakit dan hasil
pemeriksaan fisik pasien yang
menyebabkan pasien masuk admisi?
Ada atau tidak co-morbiditas?
31
32. Runtunan Tindakan Abstracting (Lanjutan-1)
5. Identifikasi prosedur yang akan dikode
6. Verifikasi diagnoses dan prosedur yang
terdokumentasi di lembar pertama
7. Kaji seluruh rekam medis –
- korespondensi,
- lembar kemajuan pasien,
- hasil radiologi, laporan laboratoris,
- prosedur,
- anestesi.
32
33. Runtunan Tindakan Abstracting (Lanjutan-2)
8. Bila kurang yakin:
klarifikasi ke dokternya
9. Beri kode pada:
- Diagnosis utama (ICD),
- Diagnosis sekunder (ICD)
- Sebab luar (external causes) (ICD)
- Tindakan (procedures)
(ICPM ICD-9-CM Volume 3)
33
34. Sumber
• Depkes, Petunjuk Teknis Pengkodean
Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit dan
Masalah-Masalah Yang Berhubungan Dengan
Kesehatan Revisi Ke-10 (ICD-10), Jakarta,
2002.
• PORMIKI, dr. Mayang Anggraini Naga, Jakarta,
2010.
34
