Yoğun bakım ünitelerinde toplum kökenli pnömoni

1. Toplum kökenli pnömoni
Dr Gülseren Elay

2. Pnömoni: Enfeksiyöz bir mikroorganizmanın neden olduğu
akciğerin inflamasyonu
Toplum kökenli pnömoni (TKP) :Yakın zamanda hastanede
yatmamış / düzenli sağlık bakımı almamış kişideki akut akciğerler
enfeksiyonu

3. Toplum kökenli pnömoni (TKP)
İleri yaş, baskılanmış immun fonksiyonlar riski arttırır,
dental bakım, yüksek sosyoekonomik düzey riski azaltır.
Bakteriyel ve viral sık, fungal ve parazitik etiyoloji daha nadir.

4. • TKP hastane ve 30 günlük mortalite => %4-%18
Yoğun bakım mortalitesi => %50
• Yaştan bağımsız olarak Streptococcus pneumoniae en sık
etken=> Avrupada %35
Tüm dünyada => %27.3
• Haemophilus influenzae => %12
• Atipik bakteriler(Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)=> %22

5. • Hastaneye yatırılan TKP 30 günlük mortalite yaklaşık %10-12
• Hastaneden taburcu olduktan sonra hastaların %18’i 30 gün
içinde tekrar hastaneye kabul edilmektedir.

6. • Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde TKP etkenleri
Pseudomonas aeruginosa
β-lactamase (ESBL+)
MRSA

7. • Çok merkezli, 2011-2013, Japonya, 1772 TKP atağı
TKP insidansı % 16,9
hastanede yatış oranı % 5,3
• >85 yaş, 15-64 yaş arasındaki kişilere göre 10x
• Yaşlılarda aspirasyon ilişkili pnömoni en sık
• Pnömokok ve influenza aşılarının yapılması yaşlı hastalarda
pnömoni riskini düşürebilir.

8. Çok merkezli, 218 pnömoni 137 (%62,8)’inde üreme var
%14,7 S. pneumoniae,
%13,8 M. pneumoniae
%10,1 RSV
%51 tek patojen, %12 mix patojen
%35,8 tipik
%20,2 atipik
%20,6 viral
KOAH en sık komorbid hastalık
< 65 yaş atipik pnömoni M. pneumoniae en sık

9. Şikayet
Ateş, öksürük,
balgam, plöretik
ağrı
Diğerleri (dispne,
hemoptizi,
halsizlik, iştahsızlık)
Fizikbulgular
İnce raller, tuber
sufl, matite
Diğerleri (siyanoz,
takipne,
taşikardi...)
Radyoloji
Lober, interstisyel
ve bronkopnömoni
Diğerleri (abse,
pnömatosel,
plevral sıvı...)

10. Yaşlılarda öksürük, balgam artışı ya da lökositoz
görülmeyebilir ve hastaların %30’unda ateşsiz seyredebilir

11. Kesin tanı : Kültür, seroloji ...

13. • TKP de nerdeyse %50 oranında patojen saptanamamakta

14. • İdrarda pnömokokal hücre duvarı polisakkaritleri (ELISA)
Bakteriyemik pnömokokal pnömoni %77-88
Bakteriyemik olmayanda %64
• Legionella pnömonilerde: idrarda lejiyonella antijen (ELISA)
%74 (+) ve hastalığın şiddeti ile sensitivitesi artar.
TKP de diğer tanı yöntemleri:

15. • PCR => Solunum virüsleri
M.pneumoniae
C. pneumoniae saptayabilir.
• İnfluenza için PCR; hızlı antijen testlerinden çok daha hassastır ve
tanıda standart haline gelmiştir.
• PCR pozitifliği bakteriyel pnömoniyi ekarte ettirmez.
• Bakteriyel TKP li hastaların yaklaşık %20’si bir virüsle koinfektedir.
TKP de diğer tanı yöntemleri

16. • Pnömoniye neden olan bakteri üst solunum yollarında
kolonize olduktan sonra akciğerlere ulaşır.
• Pozitif PCR sonucu hem kolonizasyonu hem de enfeksiyonu
yansıtabilir.

18. • Pnömoni tanısı
• Ayırıcı tanı
• Komplikasyonların tespiti
• Ek patolojilerin saptanması
• Hastalığın ağırlığının belirlenmesi
Akciğer grafisi

19. • Akciğer grafisi alveolar konsolidasyonu %75
plevral efüzyonu %47 tespit eder.

20. • Kardiyopulmoner hastalık yoksa tanı kolay
• Yeni infiltrat, kronik akciğer hastalığı, obezlerde saptanması
zor, saptansa bile nonenfeksiyöz olabilir
• Bir çalışmada TKP nedeni ile hastaneye yatırılmış hastaların
%17’sinde enfeksiyöz bir neden bulunamamış, pulmoner
ödem, akciğer kanseri ve diğer karışık nedenler etken olarak
saptanmıştır.
Multinodüler bronkojenik
karsinom zemininde
gelişmiş pnömoni

21. • CT=> Parankim ve mediastinumu detaylı gösterir
• Kullanımı: Diğer etkenleri dışlama (PTE)
Fungal enfeksiyon
Grafi ile tanı konulamıyorsa (KOAH da occult pnömoni)
Tedaviye cevapsız pnömoni (akciğer apsesi)
• Yakın zamanlı metaanalizde pnömonide CT sensitivitesi %94,
spesifitesi %96

25. • Gram (+) diplokoklar her sahada ve PNL içinde fagosite
edilmiş ise Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir.
• Uygun örnek
• Bekletilmeden incelenmeli
• Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor
Balgam Gram boyaması

26. • Antibiyotikten önce / 6-12 saat içinde
• Kaliteli balgam (her epitelyal hücreye karşılık 10 ve üzeri inflamatuar hücre)
• x10 büyütmeli alanda yassı epitel hücre sayısı<10, PNL >25
• Pnömokokal pnömonili vakaların %80’ inden fazlasında pozitif sonuç saptanır
• Hipertonik salinle nebulizasyon (indüklenmiş balgam ) doğru örnek alma
olasılığını arttırabilir.

27. • Balgam kültürü: Yararı sınırlı
• İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor
• Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda
• Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde
• Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve
komplikasyonlarının tespitinde

28. Özgün risk faktörleri
Penisiline dirençli pnömokok
• Yaş > 65
• Son 3 ayda beta-laktam kullanımı
• Alkolizm
• Bağışık baskılayan durum (
Kortikosteroid dahil )
• Birden fazla eşlik eden hastalık
• Kreş çocuğu ile temas
Pseudomonas aeruginosa
• Yapısal akciğer hastalığı (
Bronşektazi, kistik fibroz )
• Kortikosteroid tedavisi (
Prednizon>10mg /gün )
• Geniş spektrumlu antibiyotik (
Son bir ayda >7 gün)
• Malnutrisyon

29. Özgün risk faktörleri
Legionella pneumophila
• İleri yaş, malignite, KOAH, steroid
• Sigara kullanım öyküsü
• Yakın zamanda konaklamalı
seyahat, otel, ofis ortamında
kalma
• Ev su tesisatında değişiklik
Staphylococcus aureus
• Huzurevinde yaşama
• Fronkül, karbonkül, endokardit
gibi diğer infeksiyon odağının
varlığı
• Yakın zamanda grip geçirmek
• IV ilaç alışkanlığı
Haemophilus influenzae
Sigara kullanımı öyküsü
KOAH tanısı

30. Özgün risk faktörleri
• Huzurevinde kalmak
• Eşlik eden kardiyopulmoner
hastalık
• Birden fazla eşlik eden
hastalık
• Yakın geçmişte antibiyotik
kullanımı
Anaerob bakteriler
• Periodontal hastalık, kötü
ağız hijyeni
• Aspirasyon kuşkusu
• IV ilaç kullanımı
Gram negatif enterik

31. • Antimikrobiyal en kısa zamanda
• Sağlık kuruluşlarıyla ilk temas- antibiyotik tedavisi => süre 4
saatten 6 saate değiştirilmiştir

32. • Yapılan bir metaanalizde TKP de 4 saat içinde antibiyotik
kullanımının mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiş, aceleci
davranmanın yanlış teşhise ve fazla yan etkiye neden olduğu
saptanmış.

33. • On dört randomize kontrol içeren bir meta-analizde,
antibiyotik kullanımında prokalsitonin , mortalite ya da tedavi
hatasına neden olmaksızın antibiyotik kullanımında azalmayla
neden olmuştur

34. TKP-Ampirik tedavi

36. • Skorlama şiddeti belirler ve hastaneye, Yoğun bakım ‘a
yatışının gerekip gerekmediğini belirler

39. • PSI veCURB-65 TKP nin komplikasyonlarını tahmin
edemez,bunun için yeni skorlama sistemlerine ihtiyaç vardır.

41. • SMART-COP skoru : PSI (%74) ve CURB-65 (%39) ile
karşılaştırıldığında daha hassas (%92) olduğu bildirilmiştir.
• Yakın zamanlarda yapılan bir çalışmada hangi hastaların yoğun
bakım ihtiyacı olduğunun belirlenmesinde PSI’nin SMART-
COP’dan fazla ve CURB-65’ten çok daha fazla hassas olduğu
rapor edilmiştir

44. TKP tanısı ile yatış endikasyonu alanların %10’u, YBÜ’ye kabul
gerektirir
• .

48. • Yoğun bakım dışı servis ortalama 70 yaşında TKP, retrospektif
656 beta-laktam
739 beta-laktam+ makrolid
888 florokinolon
Tedaviyi sürdürme oranları sırayla % 93, % 88 ve% 92,7
• Kaba ölüm hızı sırayla; % 9,0 (59 hasta)
% 11,1 (82 hasta)
% 8,8 (78 hasta)

49. • Ölüm riski beta-laktam + makrolid =>tek beta-laktama
kıyasla %1,9 daha yüksek
• Ölüm riski tek florokinolon kullanımında tek beta laktam
monoterapisinden %0,6 daha düşük
• Ortalama hastanede kalış süresi tüm gruplarda aynı

50. • Oral tedaviye geçme süresi kinolon monoterapi rejiminde üç
gün iken diğer rejimlerde dört gün olarak bildirilmiştir.
• Çalışma beta-laktam’ın beta-laktam+ makrolid kombinasyonu
ya da kinolon dan daha etkisiz olmadığını göstermiştir

51. • Makrolidler=> faktör KB ve aktivatör protein 1 üretimini,
inflamasyonu baskılarlar.
• Retrospektif çalışmalarda=> TKP de beta-laktam+makrolid
kombinasyonu inflamatuar yanıtı baskılayarak mortalite ve
morbiditeyi azaltmıştır.
• Makrolidlerin faydaları, azitromisinin ani kardiyak ölüm riski ile
dengelenmiştir
• Bununla birlikte diğer çalışmalar çelişkili sonuçlar göstermiştir

52. • Solithromycin: Makrolide direnç gelişmesi durumunda
kullanılmak üzere geliştirilmiş yeni antibiyotikdir

53. • Beta-laktam +makrolid /kinolon
• Yüksek bakteriyel süperenfeksiyon oranından dolayı
seftriakson +vankomisin / linezolid (MRSA için) verilmelidir.
• Toplumda influenza aktif ise, semptomlar> 48 saat bile
oseltamivir
• İnfluenza olasılığı yüksek ise hızlı antijen testi negatif ise bile
tedaviye devam edilmeli ,negatif PCR sonucunda kesilmeli
• İnfluenza şüphesi olan durumlarda damlacık ve temas
izolasyonları uygulanmalıdır
Yoğun bakım

54. • S. aureus pnömonisi için yüksek risk ( glukokortikoid ,
influenza enfeksiyonu) MRSA için vankomisin ya da linezolid
eklenmeli.
• Seftarolin:
MRSA , S. pneumoniae ve H. İnfluenzae’ ya etkili;
Seftriakson+vankomisin /linezolid gibi MRSA’ya etkili rejimlerin yerini alabilir

55. • Retrospektif çalışmalar MRSA pnömonisinde linezolid
vankomisinden daha etkili bulunmuştur
• MRSA’ya karşı etkili =>Televansin, seftarolin ve seftobiprole
ilgili çalışmalar
• Toplum kökenli MRSA pnömonide en iyi terapötik ajanla ilgili
bilgiler kısıtlı
• Tedavi süresi ne olmalı???

57. • Tedizolid fosfat: Oksazolidinon grubunda FDA tarafından akut
bakteriyel cilt ve cilt ekleri enfeksiyonlarında onaylanan ön
ilaçtır.
• 50 s rRNA nın 23 s alt ünitesini etkileyerek protein sentezini
inhibe eder.
• Enterokok ve streptokok, MRSA, VRE karşı linezolidden 4-8
kat daha potent
• Linezolid dirençli suşlara da etkilidir.
• Hastane kökenli pnömoni ve ventilatör ilişkili pnömoni
tedavilerinde Faz- 3 klinik çalışma aşamasındadır

58. Ardışık tedavi-Oral tedaviye geçiş kriterleri
• 24 saatlik ateşsiz dönem
• Kliniğin stabilleşmesi
• Lökosit sayısının normale dönmesi
• Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması

60. • Prospektif çalışmalarda 5 günlük tedavi de 10 günlük tedavi
kadar etkili , 5 ila 7 gün arası uygulanabilir.
• S. aureus segmental ya da lober pnömonide 2 hafta
• Hematojen S. aureus pnömonisi en az 4 hafta
• Kaviteli pnömoni ve akciğer absesi genellikle birkaç hafta
tedavi edilir; bazı uzmanlar tedaviyi kavite düzelene kadar
uzatırlar.

61. • Statin kullanan pnömonili hastalarda, KAH rağmen daha iyi
sonuçların alındığını gösteren çalışmalar var.
• Statinler :HMG-CoA redüktaz sentezini , farnesil pirofosfat ve
geranilgeranil pirofosfat sentezini inhibe ederek inflamatuar
yanıtı baskılarlar.

62. • TKP de makrolid ve statinlerin etkilerini inceleyen randomize
çalışma sonuçları yoktur.
• VIP olan hastalarda simvastatin tedavisi ile ilgili randomize bir
çalışma, 28 gün mortalitesi üzerine faydası olmadığı için erken
sonlandırılmıştır

63. • Ciddi TKPde tedavi başarısızlığı aşırı inflamatuar cevap ile ilişkilidir.
• Kortikosteroidler sitokin salınımını düzenlerler fakat bu tedavi
tartışmalıdır.
• İspanya , üç eğitim hastanesi ağır TKP ve yüksek inflamatuar yanıtı
olan hastalar (CRP > 150 mg/L )
• Kabul sonrası 36 saat içinde 0,5 mg/kg metilprednizolon 12 saate bir
Iv bir gruba- plasebo diğer gruba ( 5 gün boyunca)

64. • Hiperglisemi steroid alan grupta %18, diğer grupta %12
oranında görülmüş ve istatiksel olarak anlamlı saptanmamıştır
• Sonuç olarak kortikosteroid tedavisi => Tedavi başarısızlığı
riskini azaltmış, ancak hastanede ölümler açısından iki grup
arasında fark saptanmamış.

66. S.pneumoniae, 23 bileşenli polisakkarit aşı > 65 yaş invaziv pnömokokal hastalıktan korumaya etkili
Aşılama ile hastanede tedavi edilen pnömoni arasında koruyucu bir etki belirlenmemiştir.

67. • İnfluenza pnömonisi ve bakteriyel pnömoninin akut kardiyak
olayla güçlü bir ilişkisi olduğu bildirilmiştir.
• TKP tanısı ile takip edilen hastaların %7-10’unda MI ve yeni
majör aritmiler (en sık AF) görülmüş, %20’inde kardiyak
hasarda kötüleşme, %25 hastada bu komplikasyonların bir ya
da birkaçı görülebilir.
• Miyokardiyal iskemi, pulmoner inflamasyonda salınan
sitokinlerin hasarlı aterosklerotik plaktaki etkisi ile ilişkili
olabilir.
Enfeksiyöz olmayan
komplikasyonlar

68. • Şiddetli pnömonide invazive mekanik ventilasyonu geciktirme
mortaliteyi arttırır.
• Bir metaanalizda non invazive tekniğin KOAH hastalarında ve
immunsupresiflerde entübasyon ihtiyacını, yoğunbakımda kalış
süresini azalttığı görülmüş
• Non invazive teknik terminal dönem hastalarında palyatif amaçlı
kullanılabilir.
• Koruyucu ventilasyon stratejileri ALI den koruyucu olduğu için
uygulanmalıdır.

69. • TLR6 polymorphismi Legionnaires’ hastalığının riskini arttırır.
• FER gene pnömoni kaynaklı sepsiste ölümü önler, yeni
tedaviler için hedef gendir.

70. Teşekkürederim