Yetişkinlerde tüberkülozun akut formları

1. Dr.Serap Diktaş
KEAH Göğüs Hastalıkları
Kliniği

2.  Koch ‘un basil keşfinden beri tbc nin tanısal
yaklaşımı belirsizliğini korumakta.
 Nonspesifik özellikler ve değişkenlik nedeni
ile…öz. insidansın düşük olduğu yerlerde…
 Klasik pulmoner tbc kontitisyonel (ateş,kilo
kaybı,gece terlemesi) ve lokalize
bulgular(öksürük,hemoptizi) ile presente olur.

3.  Tbc ,kronik hastalık olarak düşünülmesine
rağmen bazı organlarda akut olarak
prezente olabilir.
 Diğer infeksiyoz non infeksiyoz proçesleri
taklit edebilir.
 Bir çok alışılmamış belirtiler tarif edilmiş
olsada, burada akut tbc nin(semptomların
süresi 30 günden az)patolojisi,risk fak. ve
klinik bulgularından bahsedilecek.

4.  Micobacterium tüberküloziz akciğere inhale
edildiği zaman bir dizi immünolojik olaylar
sonucu 3 sonuç oluşur.
 Eredikasyon ,primer enfeksiyon ,latent
enfeksiyon…
 Akut tbc,latent enfeksiyonundan sonra veya
primer hastalık olarak oluşabilir.
 Primer enfeksiyon çoğunlukla
asemptomatik veya hafif..

5.  Akut semptomatik hastalık %3-%10 medikal
müdehale gerektirir.
 Latent tbc dünya nüfusunun 3 de 1 inde
mevcuttur ki bu kişiler akut tb ve
reaktivasyon için risklidir.
 Tbc nin reaktivasyonu nadir olarak akut klinik
sendroma yol açabilir.

6. Aktif primer hastalık gelişmesinde birçok
kişisel faktörler rol alır…
 Yaş (15-29)
 HİV enfeksiyonu
 Tüberkülin deri testi büyüklüğü
 Kliniğin ortaya çıkma zamanı(ters ilişkili)

7. Reaktivasyon için risk faktörleri:
 Kronik medikal olaylar(HIV enfeksiyonu,
insülin bağımlı DM, transplantasyon, kr.renal
yetmezlik)
 İleri yaş
 Etnik köken
 Latent enfeksiyon süresi
 Akut TBC
 TNF alfa antagonisti infliximab
başlanmasının ilk bir haftası

8.  Hastalığın gelişmesinde kişinin immun
sistemi önemli rol almaktadır.
 Örneğin genç erişkinlerde yüksek tbc
insidansı çok sayıda Peyer’s plaklarına sahip
olmalarıyla açıklanır,
 HİV ile enfekte hastalarda hızlı progresyon
düşük sellüler yanıt ile açıklanır (eksik
yanıt,düşük granülasyon,fazla nekroz,yüksek basil
yükü.)

9.  T helper 1 cevabı akut hastalıkta önemli
 Fareler üzerinde yapılan çalışmalarda
İFN gama ve TNF alfa eksikliğinde tbc
ye cevap hızlı progresyon göstermiştir.
 İFN gama yanıtındaki polimorfizm ve
mutasyonların hastalığın şiddeti ve
yatkınlığını etkilediği gösterilmiş.
 Tb ye immünolojik yanıt araştırmaları
devam etmekte…

10.  İmmunkomprese hastalarda daha titiz
davranılmalı..bozulmuş immun yanıt nedeni
ile değişik belirtilerle karşımıza çıkar..
 Örneğin 65 yaş üstü hastalarda, HİV ile
enfekte kişilerde nörolojik belirtiler, bos ve
serum lökosit sayısında düşüklük
extrapulmoner tutulumlar ğörülebilir..

11. MİLİER TBC
Milier tbc spectrumunda 2 iyi tanımlanmış antite
mevcut :
akut milier tb ve nonreaktif tb

12.  Akut milier tb genellikle genç hastalarda akut
enfeksiyon sonrası hızlı ilerleyen birkaç
organizmada granülomlarla,çoğunlukla PPD ve ARB
negatif,ARB kültür negatifliği ile karakterize..
 Nonreaktif tb daha yaşlı hastalarda hastalığın
reaktivasyonu ile çıkar,ARB kültürü çoğunlukla
pozitif ,patolojide;parankimle sarılı bol ARB ve
nötrofillerin oluşturduğu aralıklı mikroapseler
mevcut.

13.  Nonreaktif tbc hastalarının üçte birinin
semptomları 4 hft. dan az sürer.
 Nonreaktif tbc cryptic (gizli) tbc olarakta
adlandırılır. Çünkü minimal semptom ve normal
akc grafi görülme oranları yüksek ve ölüm öncesi
teşhis, vakaların % 20 sinden azdır.

14.  Milier tbc insidansının hayatın 2. ve 4. dekatında
sık görülmesiyle beraber tbc her yaşta çıkabilir.
 Otopsilerde yapılan çalışmalarda kronik formlu
tüberkülozların % 20 nde akut tb olduğu
saptanmış.
 Akut tb nedenli ex olan vakaların sadece %25 i
ölüm öncesi tanı almış.

15. Akut milier tbc hastalarının ;
 yaklaşık 3 de 1 i komorbit hastalığa sahip
(DM,Gebelik,kr.steroid alımı)
 %25 inden azında aktif tb maruziyeti veya hikayesi
vardır.
 Mortalite yüksektir (%33 ün üzerinde) ve yaş ile
altta yatan hastalıkla,menenjit varlığı ile mortalite
artmakta…
 Araştırmalarda semptom süresinin mortaliteye
etkisi konusunda çelişkili raporlar mevcut…

16.  Milier tbc nin en yaygın semptomları nonspesifiktir
(ateş,öksürük,kilo kaybı).kontitüsyonel ve
respiratuar semptomlar yaygın olmakla birlikte SSS
bulguları az görülür.
 Çoğunda ateş olur ve akc grafi anormaldir. Fakat
menenjitli hastalarda ve yaşlılarda görülmeyebilir.

17.  Dalak ve kc üçte birinden fazlasında palpabl
olmasına rağmen otopsilerde %10ndan azında
organomegali tespit edilmiş.
 Her iki koroidal tüberküller (oftalmik muayenede
bilateral,mat,belirsiz sınırlı,gri-beyaz dikdörtgen
şekilli alanlar) ve kutanöz bulgular (tüberküloziz
cutis acuta generalisata) milier tb için yüksek
spesifik fakat sensitif değil.

18.  Table 1 Clinical Findings in Acute Forms of
Miliary tuberkulosis
 Fever 93%
 Weight loss 85%
 Night sweats 79%
 Dyspnea 64%
 Cough 82%
 Abnormal physical examination results for
chest 57%-72%
 Splenomegaly* 78%
 Hepatomegaly* 35%
*Pathologically significant in 10% at autopsy

19.  Milier tb de lökosit sayısı klinik gidişe göre
değişken olabilir;lökositoz,lökopeni…anemi
yaygındır,fakat pansitopeni ile beraberliği azdır.
 Alkalen fosfataz yüksekliği ve sodyum düşüklüğü
hastaların neredeyse yarısında görülür.
 Araştırmalar sonuncunda otopsi serilerinde, akc
grafide klasik milier patern yarısından azında
görülmüş ,dörtte birinde grafi normal saptanmış.

20. Table 2 Laboratory and Radiological Findings
in Acute Forms of Miliary
 Hematologic abnormalities
Anemia 68%-84%
Leukopenia 18%-49%
Leukocytosis 16%-29%
 Positive tuberculin skin test 50%
 Chest radiography
Normal 4%-22%
Miliary pattern 39%-50%
 Other abnormality 46%

21.  Nonspesik klinik prezentasyonla milier tb tanısını
kanıtlamak çok zor.Eski çalışmalarda ortalama
yaşam süresi 1 ay olarak belirlenmiş.
 Yanlışlıkla viral veya bakterial pnömoni gibi tedavi
verilebilir.
 Balgam kültürü, kemik iliği,BOS ve BAL örnekleri
tanıda yardımcı olabilir.multipl odaklardan alınan
örneklerle tüm hastaların %83 nde hızlı tanıya
ulaşılabilir (öz. nonreaktive tb de etkin)

22. MENENJİT
 Menenjit akut tüberkülozun en iyi tanımlanan
prezentasyondur.
 Ateş ve baş ağrısı ile olan subakut hastalıktan, tipik
bakteriyel menenjitin taklidinden,nonspesifik
duruma kadar değişkenlik gösterir.
 Hastaların %43 -%65 i HİV ile enfekte ve ort.
C4sayısı 200 ün altında.

23.  Semptomların ortalama süresi 12-29 gün dür.
Hastaların üçte birinde bu süre 1 haftadan daha
azdır.
 Çoğunda baş ağrısı,kusma, ense sertliği görülür,
nörolojik bulgular British Medical Council tarafınca
tanımlanmış.Buna göre:
Evre 1:bilinç açık,nonspesifik bulgular
Evre 2:menenjit bulguları,letarji,kranıal sinir tutulumu
Evre 3:stupor,ağır hastalık,yaygın parezi veya paralizi

24.  Çoğu hastada mental durum değişikliği mevcuttur
ve evre3 tür.
 Kranial sinir tutulumu daha çok 3.ks disfonksiyonu
ve baziller tutulum olarak görülür.
 Hemiparezi,babinski işareti,nöbet geçirme, fokal
bulgular hastaların dörtte birinden azında görülür.

25. Table 3 Clinical Findings in Acute Tuberculous
Meningitis
 Fever 68%-91%
 Headache 83%-100%
 Vomiting 77%-81%
 Nuchal rigidity 68%-100%
 Altered mental status 55%-72%
 Cranial nerve palsy a 12%-45%
 Other focal neurologic signs b <25%
 Tuberculin skin test positive <50%
a Most frequently oculomotor nerve.
b Includes hemiparesis, seizure, or Babinski’s sign.

26.  Anemi,hiponatremi vardır ve İnflamatuar
markerların (CRP,sedim) yüksek olmasına rağmen
lökosit sayısı normaldir.
 Tüberkülin deri testi çoğunlukla negatiftir.
 Hastaların yarısından fazlasında anormal akc grafisi
görülür.BT ve MR da sıklıkla anormaldir (baziller
inflamasyon sonucu oluşan hidrosefali en yaygın
bulgulardandır,tüberkülloma,beyin ödemi serebral
infarkt)

27. Table 4 Laboratory and Radiologic Findings in Acute
Tuberculous Meningitis
 CSF parameters
Opening pressure 10-25 cm H20
Leukocyte count 120-500 106 cells/mL
Lymphocytic pleocytosis 70%-92%
Protein 50-200 mg/dL
Glucose 2-48 mg/dL
AFB smear positive 13%-20%
AFB culture positive 10%-30%
 Chest radiography
Abnormality 50%-75%
Miliary pattern 9%-34%
 Cranial computed tomography
Abnormality a 68%-94%
Hydrocephalus 23%-55%
CSF cerebrospinal fluid; AFB acid-fast bacillus.
a Includes hydrocephalus, basilar meningitis, tuberculoma, edema, or
infarction.

28.  Standart antitbc rejimi ortalama 7 günde komayı
tedavi eder.
 Tbc menenjitinde kortikosteroid kullanımı olumsuz
vakaların azaldığını göstermiş fakat mortalite veya
morbititenin azaldığı gösterilememiştir.
 Cerrahi girişim semptomatik hidrosefalide
gerekebilir.

29.  tbc menenjitinde mortalite yüksek (1 yıllık mortalite
%10-%50) hastalığın şiddeti ile ilişkilidiri(British
Medical Council evrelemesine göre mortalite
evre 1:%19 , evre 3:%69)
 Mortalite üzerinde etkili diğer fak:Bos glukoz
düzeyinin düşüklüğü( <40mg/dl),proteinin 1500
mg/dl den fazla olması,HİV enf.hastalık süresi…

30. ABDOMİNAL HASTALIK
 Genelde 3. ve 4. dekatta,
 3 de1 ile 10 da 1 arasında akut görülür,
 Semptomlar sinsi ,ort.1-2 hafta
 Akut form daha çok 3 klinik formda ortaya çıkar:
peritonitis veye akut abdomen(%15)
Obstrüksiyon(%66)
Perforasyon(%17)

31.  GİS tbc ileoçekal alanda sık görülür(lenfoid doku).
Obst.(%20),perforasyon(%15),kanama(%5)
Muayene bulguları ve lab. Bulguları çeşitlidir. Klasik
tbc bulguları yoktur.
Akut abdominal tbc olan 139 hastada yapılan
çalışmalarda %88 nde anormal barsak sesleri
saptanmış.çoğu hiperaktif,distansiyon ve
hassasiyet sık görülmüş.

32.  Hastaların %75 nde filmde hava-sıvı seviyesi ,%44
ünde pnömoperitonium saptanmış.
 Abdominal tb de acil cerrahi girişimlere dikkat
edilmeli, cerrahi sonrası mortalite elektif
vakalardan daha yüksek.
 Ayırıcı tanıda inflamatuar barsak hastalıkları göz
önünde bulundurulmalı,

33. YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE AKUT TBC
 Akut tbc ciddi takip gerektirir ki bunlardan biri
pulmoner tbc,(mortalitesi %25-%33, mekanik
ventilasyon gerektiğinde %70)
 Mekanik ventilasyon ,RDS,sepsis,akut renal yetm.
Pankreatit,sekonder nazokomial pnömoni mortalite
için bağımsız risk fakttörleridir.

34.  ARDS immınyettmezliği olan ve immun sistemi
sağlam olanlarda da görülen nadir bir kliniktir.daha
çok mekanik ventilatör ile ilişkilidir.
 Landouzy tarafınca yapılan çalışmalarda Tbc nin
nadir olarak sepsis ve septik şok tablosuna da yol
açabileceği gösterilmiş.(hematojen yayılımla)
 Sepsis immüm kompetan hastalarda da
görülebileceği gibi immunsuprese hastalarda
yüksek(HİV)

35.  Dissemine intravasküler koagülopati yaygın tbc ile
ilişkilidir. ARDS ve sepsis olan hastalarda daha çok
görülür.
 Dissemine intravasküler koagülopati mortalitenin
artığını gösteren ciddi bir bulgudur.
 Yapılan çalışmalarda TNF alfa artışının ilişkili
olduğu kabul edilmiş.
 Endotoksinler ( sepsiste lipopolisakkarit)

36.  Hipovolemik şok Rasmussen anevrizmalarından
kaynaklanabilen masif hemoptiziden veya tb
adrenalitisi veya yetmezliğinden meydana gelebilir.
 Kardiyojenik şok,tb miyokarditi ,endokardit,
perikardit veya perikardiyal tamponant ile ilişkili
olabilir.

37.  Tbc de erken tanı ve tedavi hem mortaliteyi hem de
yogun bakım ünitelerinde hızlı progresyonu önler.
 Eksik antibiyotik tedavide solunum yetmezliği ve
sepsise gidiş gözlenir.
 Antibakterial terapi, kritik hastalarda absorbsiyon
bozukluğu ,tahmin edilemeyen farmakokinetiği,yan
etkilerin artışı,iv tedavinin kısıtlılığı nedeni ile
koplex ve zordur.

38.  Bazı araştırmacılar kritik olan hastalarda mevcut
olan standart ilaç doz düzeninin yerine serum ilaç
konsantrasyonu takip edilerek ayarlanabileceğini
savunmakta.
 Adjuvan terapiler de (kortikosteroid ,recombinant
hüman aktive protein C ) başarıyla kullanılmış,
fakat bu ajanların rolü tam anlaşılamamıştır.

39.  Tbc 2.dekatta sık görülür.
 Gelişmiş metodlara rağmen akut tbc sıklıkla
otopsilerde tanı almakta
 Akut tbc nadir görülmekle beraber ciddi mortalitesi
mevcut.
 Klinik semptomların çeşitliliği nedeniyle tanısı zor.
 akut tb kuşkusu yüksekse,radyoloji ve laboratuar
bulguları destekliyorsa gecikmeden antitb tedavi
başlanmalı.

40. TEŞEKKÜRLER…