1. 17.11.2014
1
FEBRIL NÖTROPENI
com
wordpress.tipdersnotlari.Kanser Tedavisi
• Primer Tümör Tedavisi
• Lokal Tedavi
• Cerrahi
• Radyoterapi
• Sistemik tedavi (Medikal Tedavi)
• Destek Tedavisi
•Onkolojik Acillerin Tedavisi
Onkolojik Aciller
• Febril nötropeni (Nötropenik ateş)
• Tümör lizis sendromu
• Hiperkalsemi
• Vena kava superiyor sendromu
• Hiperviskozite
• Hiperürisemi
• Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması
• Spinal kord basısı
• Akut nefes darlığı
• Beyin metastazları (KİBAS, konvulziyon)
• Diğerleri
Febril Nötropeni
Nötropeni
+
Ateş Febril Nötopeni
Onkolojik Acil
Konak savunma mekanizmaları
• Fiziksel ve kimyasal bariyerler
• Deri ve müköz membranların bütünlüğü
• Sfinkterler ve epiglottis
• Normal sekretuar ve ekskretuar akımlar
• Endojen mikrobiyal flora
• Gastrik asidite
• İnflamasyon yanıtı
• Dolaşımdaki fagositler
• Kompleman ve diğer hümoral mediatörler
• Retiküloendotelyal sistem
• İmmün yanıt
• T ve B lenfositler
Deri
• Fiziksel özellikleri
• Kuruluk
• Düşük pH
• Isı <37 C
• Bakterilerin üremesi için olumsuz ortam
• Deskuamasyon
• Bakteri temizliği
• Ter ve yağ bezleri
• Bakterilerin üremesi için olumsuz ortam
•Mikroflora
• Kolonizasyon direnci

2. 17.11.2014
2
Enfeksiyon eğilimi yaratan faktörler
• Granülositopeni
• Tümöre bağlı
• Tedaviye bağlı
• İmmünosupresyon
• Hücresel immün yetersizlik
• Humoral immün yetersizlik
• Deri-mukoza hasarı
• Obstrüksiyon
com
• İnvaziv medikal işlemler
• Mukozit
• Katabolik metabolizma
• Kalıcı kateterler
wordpress.tipdersnotlari.Kanserde Enfeksiyon
• Non-nötropenik ateş
• Febril nötropeni (nötropenik ateş)
• Ateş > 38.3 oC
• Nötrofil <500 mm3
• Onkolojik acil.
• Kanser hastalarında enfeksiyonlar atipik klinik özellikler gösterirler
Nötrofil Sayısı ve Enfeksiyon
Enfeksiyon
olasılığı
Beyaz küre
sayısı
4000 3000 2000 1000 0
%100
%75
%50
%25
%0
500
Ateşe Yaklaşım
Nötropeni riski olan hasta
ATEŞ +
Acil tam kan sayımı
Nötropenik Nötropenik değil
ACİL
Febril Nötropeni
Nötropeni
+
Ateş Febril Nötopeni
Onkolojik Acil
Ateş
• 38.3 oC bir kez
• 38.0 oC bir saat süre ile
•Ateş çoğu zaman nötropenik hastada enfeksiyonun tek
belirtisidir.
! Bu önerilen ateşler oral ölçümdür. Türkiye’de
genelde aksiler ölçüm yapılır.
Aksiller ateş oral ateşe göre daha düşüktür.

3. 17.11.2014
3
Nötropeni
•Nötrofil Sayısısının O.5 x 109/L (500 mm3)
•Nötrofil sayısının 1.0 x 109/L (1000 mm3) altında
olduğu ve nötrofil sayısının 0.5 x 109/L altına
düşmesinin beklendiği hastalar
com
wordpress.tipdersnotlari.Febril Nötropeni
•% 48-60 ‘ında aşikar veya gizli enfeksiyon
• ANC < 100/mm3 olduğunda vakaların %16-20 sinde
bakteremi
•Hızlı ampirik geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Genellikle kombinasyon tedavisi, monoterapi tedavi
yaklaşımında artış
Nötropenik Ateş
• Mevcut akut inflamasyonun efektör hücreleri (Nötrofiller) ortamda
bulunmadığı için yeterli bir immun cevap ve inflamasyon oluşmaz ve
bunun sonucunda klinik ve radyolojik belirtiler yeterli olarak
görülmez.
Ateş Nedenleri
• Enfeksiyon
• Kan ve kan ürünlerine bağlı
• İlaçlara bağlı
• Antineoplastik ilaçlar
• Antibiyotikler
• Tümör ateşi
• Naproksen ile kolay kontrol altına alınır
• Ateş anında vital fonksiyonlar bozulmaz
• Lenfomalar,
• Lenfoproliferatif hastalıklar
• Karaciğer metastazları,
• Renal cell karsinom
• Diğer
Fırsatçı Patojenlerin Kaynakları Nötropenik Hastada Ateş Nedenleri
Egzojen (%20)
Endojen flora (%80)
FUO Klinik
Radyolojik
Mikrobiyolojik
Nötropenik ateş
Enfeksiyon dışı

4. 17.11.2014
4
Nötropenik Hastalarda Ateş Etyoloji
35
30
25
20
15
com
10
5
0
Bakteri Fungus Virüsler
wordpress.tipdersnotlari.%
Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.
Mikrobiyolojik Etken
• 1980’li yıllara kadar gram negatif enfeksiyolar belirgin
• 1980 den sonra gram pozitif enfesiyonlar daha belirgin hale geçmiştir.
• Son yıllarda yeniden gram negatifler gram pozitiflere eşit sıklıkta
görülmeye başlamıştır
20
15
10
5
0
Gram(-)
Gram(+)
73-78 78-80 80-83 83-86 86-88 88-90 91-92 93-94
EORTC Çalışmaları
% Bakteremi
EORTC Çalışmalarında Bakteremi Etkenleri
Gram-pozitif Bakteri İnfeksiyonu Sıklığında
Artış Nedenleri
• Empirik tedavinin gram-negatiflere yönelik olması
• Kinolon profilaksisi
• Yüksek doz cytosine-arabinoside kullanımı
• Kalıcı kateter kullanımında artma
Nötropenik Ateşe Yaklaşım
Febril Nötropeni
Anamnez Fizik muayene Laboratuar
Biyokimya Kültürler
Kan
İdrar
Tam idrar PA akciğer Grafiği
Diğer örnekler
TEDAVİ
ACİL
Febril Nötropenik Hasta
İlk Değerlendirme
Ağız - farinks
Kateter girişi
Akciğerler
Distal
özefagus
Kolon
Perianal
bölge
Aspirasyon
giriş yerleri
Burun- sinüsler
Tırnak yatakları,
deri lezyonları
IDSA 2002

5. 17.11.2014
5
Febril Nötropenik Hasta
İlk Değerlendirme
• Farklı venlerden ve her kateter lümeninden en az 3
kan kültürü
• Kateter çıkış yerlerinden kültür ve yayma
•Özel bölgelerden kültür
• Burun sürüntüsü (MRSA, Aspergillus)
• Rektal sürüntü (Çoklu dirençli Gram (-), P.aeruginosa,
com
Candida, Salmonella
IDSA wordpress.2002
tipdersnotlari.Febril Nötropenik Hasta
İlk Değerlendirme
• İdrar kültürü ve mikroskopisi
•Diaresi olan hastalarda
• Gaita yayması ve kültür
• C. difficile toksini
• PA akciğer grafisi
• Kan sayımı ve kan biyokimyası
• Lomber ponksiyon ve sinüs grafileri rutin olarak
önerilmez
IDSA 2002
Anamnez ve Fizik muayene
• Tüm enfeksiyon odağı olabilecek odakların çok iyi değerlendirilmesi
• Vital fonksiyonların değerlendirilmesi
• Mukozitin değerlendirilmesi
Laboratuvar Değerlendirme
• Trombositopeni
• İdrar analizi
• Renal fonksiyonlar
• Hepatik fonksiyonlar
• İyon dengesi
• Glukoz
KÜLTÜRLER
• Kan
• Kateter lümeninden kan
• İdrar
• İnfeksiyon odakları
• Katater girişi
• Akıntılar
• Boğaz?
Hastanın Tedavi Öncesi Değerlendirilmesi
Hastanın Başlangıç Tedavi
Kararının Değerlendirmesi
Hasta riski nedir?
Düşük (low)
Yüksek (High
Vankomisin tedavisi
Gerekli mi?

6. 17.11.2014
6
Antibiotik Seçimi
• Geniş spektrumlu
• İntravenöz yada oral biyoyararlanımı iyi
• Antipseudomonal etkinlikte olmalı
Hastaya Yaklaşım
com
wordpress.Febril Nötropenik Hasta
“Yüksek Risk” Faktörlerinin
Yüksek Risk Grubu
Mortalite ve Morbiditeye Etkisi
•% Mortalite
Önceden hastaneye yatma öyküsü
• 50
50
Kontrolsüz kanser
tipdersnotlari.• İlave olumsuz faktörlerin varlığı
40
40
• Hipotansiyon ve/veya bilinç bulanıklığı
30
30
• Solunum yetmezliği
• 20
Dehidrasyon, diare
20
• Yetersiz oral alım
10
10
• Belirgin kanama
0
0
Var Yok
Var Yok
Risk faktörleri Risk faktörleri
Talcott JA, et al. J Clin Oncol 1992;10:316
Talcott JA, et al. J Clin Oncol 1992;10:316
Düşük Risk
• Malignitesi kontrol altında
(özellikle solid)
• Nötropeni süresi kısa olan
• Klinik yönden stabil olan
• Klinik enfeksiyon odağı olmayan
• Şok bulguları olmayan hastalar
Başlangıçta Glikopeptid
Vankomisin&Teikoplanin
• Klinik olarak kateter ilişkili enfeksiyon
•Rezistan gr pozitif bakteri ile kolonizasyon
• Penisilin ve sefalosporin resistan pnomokok
•Metisilin resistan S. aureus (MRSA) enterokok
• Kan kültüründe gr (+) üreme
•Hipotansiyon ve diğer kardiyovaküler instabilite
durumları, septik şok
• Kinolon profilaksisi alan hasta
•ARDS gelişmiş hasta

7. 17.11.2014
7
Oral Tedavi
• Siprofloksasin ve Amoksilin + klovulanat
kombinasyonu düşük riskli hastalarda ayaktan
kullanılabilecek etkili bir tedavi seçeneğidir.
• Sadece yetişkinler için
•Hastane yakınında yaşamak önemlidir.
•Hastanın şartları tedaviyi etkilemektedir.
Monoterapi
• Sefepim
• Seftazidim
• Karbopenemler
• İmipenem
• Meropenem
• Piperasilin tazobaktam
com
wordpress.Kombine Tedavi
Vankomisin gerekli hasta
• Sefepim
• Sefepim
• Seftazidim
• Seftazidim
• Antipseudomonal penisilin
• Piperasilin tazobaktam
• Karbopenemler
• Vankomisin
tipdersnotlari.• İmipenem
• Karbopenemler
•Aminoglikozid
• Teikoplanin
• Meropenem
• İmipenem
+
•Meropenem +
± Aminoglikozid
Tedavinin ilk 3-5 gününde ateşsiz
Etyoloji belirlenemedi Etyoloji belirlendi
Düşük risk Yüksek risk En uygun
tedaviye
geç
Siproflaksosin
+
amoksisilin-klavulanat
(Erişkinlerde)
tedavisine geç
Aynı
antibiyotikle
re
devam
Taburcu
IDSA 2002
3-5. Günde düşmeyen ateş
• Bakteriyel olmayan
enfeksiyon
• Antibiyotiklere direnç
• İlaca yavaş cevap
• İkinci enfeksiyon varlığı
• Yetersiz doku ve serum
düzeyi
• İlaç ateşi
• Avaskuler odak enfeksiyonu
•Yeniden değerlendirme
FM
AC grafisi
Vaskuler kateter
Ek kan kültürü
Enfeksiyon odaklarından
örneklemeler
Tanısal görüntüleme

8. 17.11.2014
8
Tedavinin ilk 3-5. Günlerinde düşmeyen
ateş:
Etyoloji bilinmiyor
3-5. günde hastayı yeniden değerlendir
Antibiyotik tedavisine
Antibiyotik tedavisini
5-7 güne kadar ateş
devam et
değiştir
devam ediyorsa ve
nötropeninin düzelmesi
beklenmiyorsa
com
Vankomisin’in
•Hastalık ilerliyorsa
Antifungal tedavi ±
kesilmesini
•Vankomisin başlama
Antibiyotik değişimi
gözden geçiriniz
kriterleri varsa
IDSA wordpress.2002
tipdersnotlari.Antifungal Tedavi
• Genellikle ampirik olarak başlanır
• Nötropeni süresi uzadıkça ve erinliği artıkça anti-fungal tedavi gereksinimi
artar
• Ateş 5-7 gün devam eder ve etiyoloji bulunmazsa başlanır.
• Standart antifungal tedavi amfoterisin B
Amfoterisin B
•Amfoterisin B
• Standart
• Lipid komplex
• Lipozomal
• Potasyum dikkat
•Renal fonksyonları sık takip et
•Ateş ve alerjik reaksiyonlar sık bular için profilaksi
uygula
Anti-Viral Tedavi
Klinik radyoloik ve laboratuar olarak viral infeksiyonu düşündüren
bulgu yoksa rutin olarak kullanılması önerilmez.
Büyüme faktörleri
G-CSF
GM-CSF
Rutin kullanımı önerilmez
Profilaksi
• Rutin olarak profilaksi önerilmez
• P. Carinii için TMZ-SMZ (Bactrim)
• Allojeneik Kemik iliği nakli
• Antifungal (flukonozal)
• Antiviral (asiklovir yada gansiklovir)