YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KANDİDA ENFEKSİYONUNA YAKLAŞIM

2. Kolonizasyon: Patojenin steril olmayan dokudan izolasyonu ve enfeksiyon
bulgularının olmaması
İnvazive candida enfeksiyon: Dissemine candida enfeksiyon, endokardit,
menenjit ve hepatosplenik enfeksiyon
Dissemine candida enfeksiyon: Kanda candida bulunması ve/veya
hematojen yayılım nedeni ile derin doku yerleşimi

3. İnvaziv candida :Deep-seated candida enfeksiyonu olmadan candidemi
Deep-seated candida enfeksiyonu ve candidemi
Cadidemi olmadan deep-seated candida enfeksiyonu

4. Candida sağlıklı kişide invaziv enfeksiyon yapmaz
Candida=> Opportunistik, immun sistem zayıflığı/mukozal barierin hasarı
dokulara ve kan dolaşımına geçer

5. İnvazive candida da mortalite antifungal tedaviye rağmen 40%
İnvazive candida tüm dünyada >250.000 /yıl
Candidaya bağlı ölüm 50.000/yıl
Candidemi insidansı 2 -14/100.000

6. ABD de candidemi, sağlık bakımı ilişkili kan dolaşım enfeksiyonunu
etkenleri arasında 3-4. sırada
Son 10 yıldır invazive kandida enfeksiyonları ve candidemi etkenleri
arasında non albicans candida türleri %50

7. C. parapsilosis ve C. krusei; C. albicans, C. tropicalis, ve C.Glabrata ya
göre daha az virülan
C. parapsilosis medikal aletlere yapışır, ciltte kolonize olur nozokomial
salgınlara neden olabilir
C. dubliniensis, C. lusitaniae, C. kefyr, ve C. guilliermondii, daha nadir
ve spesifik durumlarda (C. dubliniensis HIV de sık)

8. Barsakta kolonize kandida, laparotomi sonrası transloke/ anastomoz
kaçağı yolu ile derin doku enfeksiyonu (peritonit) veya candidemi
Kateterdeki kolonizasyon=> Biyofilm =>salınan fungus=> sürekli
kandidemi => akciğer, karaciğer, kemik, böbrek, dalak ve gözde
sekonder metastatik enfeksiyon
Derin doku yerleşimli candida=> Lokalize/ sekonder kandidemi
Kandidemi => İdrara geçerek kandidüri, daha nadiren pyelonefrit

11. Aynı risk faktörü olmasına rağmen çoğu yoğun bakım hastasında invaziv
kandida enfeksiyonu görülmez
Candidemi sıklığı ile single-nucleotide polymorphisms (SNPs) TLR-1 ilişkisi
saptanmış
Bu lokalizasyonda ≥ 2 aleli olan yoğun bakım hastalarında candidemi riski
19X

12. İnvazive candida da kan kültürü duyarlılığı 50 %
Deep-seated candida enfeksiyonu ile enfekte doku ve sıvı kültürlerinin
sensitivite düşük (genelde < 50 %)
Otopsi çalışmalarında kan kültürü duyarlılığı 21 - 71%

13. Mannan
Mannan/antimannan antibody: Avrupa(+) ABD (-)
İnvazive kandida tanısında mannan ve antimannan IgG
sensitivite/spesifite 58% / 93% ve 59% / 83%

14. β-D-glukan
β-D-glukan: Candida - Aspergillus - Pneumocystis jiroveci ve diğer
mantarların hücre duvarı komponenti
Pozitif β-D-glukan invaziv candida enfeksiyonuna spesifik değil invaziv
fungal enfeksiyonu gösterir
İnvaziv candida enfeksiyonunda kan kültürü pozitifleşmeden günler –
haftalar önce β-D-glukan kanda tespit edilebilir
β-D-glukan düzeyindeki düşüş antifungal tedaviye cevapla koreledir

15. β-D-glukan
İnvazive kandida tanısında β-D-glukan nın sensitivite/spesifite % 75 /80
Yoğun bakım hastasında false pozitif sonuçlar sık
Gram-positif - gram-negatif bakteriyemi
Antibiyotikler
Kolonizasyon
HD
Albumin/ immunoglobulin
Ameliyatta glukan içeren materyal kullanımı
Mukozit
GIS mukoza bütünlüğünün bozulması

16. Candidemi mortalite 47% , septik
şoktaki hasta mortalitesinden yüksek

18. Non candida fungal CNS enfeksiyonlarında CSF de β-D-glukanın sensitivite
ve spesifiite 100 % /95 –98 %
Fungal pnömoni tanısında BAL da β-D-glukanın pozitif prediktif değeri
düşüktür
Kan kültürü ile karşılaştırıldığında PCR kullanımının invaziv candidada tanı
süresini kısalttığı ve daha erken antifungal başlanmasına neden olduğunu
gösteren çalışmalar mevcut

19. β-D-glucan ile karşılaştırıldığında candida skorunun ve kolonizasyon indeksinin
spesifitesi düşüktür ≤ 43%

20. Mortaliteyi azaltma: Tedaviyi erken başla, kaynağı kontrol altına al, enfekte
kateteri çıkar, enfekte materyalin drene et
Candidemi nedeni her zaman kateter değil, nötropenik hastada GIS düşün
Hiçbir antifungal diğerinden üstün değil, ünitedeki baskın candida türü,
hastanın ek hastalıkları, ilacın toksik etkileri, etkenin türü ve duyarlılığı
önemli

23. Antifungaller
Polyen: (amphotericin B [AmB] deoxycholate, liposomal AmB, AmB lipid
complex [ABLC]
Triazol: Flukonazol, itrakonazol, vorikonazol ve posakonazol, isavukonazol
Ekinokandin: Kaspofungin, anidulafungin, mikafungin
Flusitosin

24. Amphotericin B
İnvasiv candida => IV AmB deoxycholate 0.5–0.7 mg/kg gün, C. glabrata
ve C. Krusei 1 mg/kg gün
Lipid form=> AmB 3–5 mg/kg gün
% 50 hastada akut böbrek hasarı, lipid form pahalı ama nefrotoksisite
daha az
YB hastalarında AmB deoxycholate–nedenli nephrotoksisite 6.6 kat
mortaliteyi arttırır, bu nedenle lipid formun kullanımı daha rasyonel

25. Triazoles
C. glabrata ve C. Krusei e etki az
Flukanazol: CSF- vitreusa iyi geçer (> %70) idrar konsantrasyonu 10-20X
CNS, intraokuler enfeksiyon, semptomatik sistitte kullan
İnvaziv candida: Flukonazol 800 mg (12 mg/kg)=> 400 mg (6 mg/kg) Cr Cl<50 mL/dk
ise doz azalt
Itrakonazol sadece po, mukozal candida enfeksiyonunda, özellikle flukanozol tedavisinde
başarısızlık varsa, 3x 200 mg/gün(3 gün)=> 1-2x200 mg, PPI emilimi azaltır

26. Vorikonazol
Vorikonazol mukozal & invazive kandida enfeksiyonunda
C. Krusei de ve flukonazol-dirençli- vorikonazole duyarlı C. Glabrata da
oral forma geçerken ver
CSF -vitreousa > %50 geçer
İdrarda aktif formda birikmediği için üriner kandidiasisde kullanılmaz!!!
Oral emilim mide asidinden etkilenmez

27. Vorikonazol
Po:2x 400 mg (6 mg/kg) gün=>2x 200–300 mg (3–4 mg/kg) gün
IV : 12 saat aralarla 2 kez yükleme 6 mg/kg=>12 saat aralarla 3–4 mg/kg
içerdiği cyclodextrin nefrotoksik, CrCl <50 mL/dk ise verilmez
Böbrek yetmezliğinde oral formun doz ayarı gerekmez
KCFT bozukluğunda doz ayarlanması gereken tek triazol
Yüksek konsantrasyonda KCFT↑, görme problemleri, fotosensitivite,
periostit ve CNS yan etki

28. Posakanazol
Candida tedavisinde primer yeri yok
Candidalara in vitro etkili ama orofarengial candidiasis dışında kullanımına
dair kanıta dayalı bir öneri yok
Uzun salınımlı tableti, süspansiyonu ve IV formu mevcut
Tablet ve IV form 2 doz 2x300mg=>> 1x300 mg/gün

29. Isavukonazol
Geniş spektrumlu triazol
Candida türlerine in vitro son derece etkili
Uluslar arası yakın zamanlı çift kör bir çalışmada invaziv candidada
ekinokandinler kadar güçlü etkisi saptanmamış

30. Ekinokandin
Kaspofungin, anidulafungin ve mikafungin sadece parenteral
C. parapsilosis daha yüksek MIC değerine sahip, ekinokandinlere daha az
cevap verir
CNS, göz, idrar dışında bütün enfeksiyon bölgelerinde terapötik
konsantrasyona ulaşır

31. Ekinokandin
Non enzimatik degredasyon ile yıkılır
Böbrek yetmezliği/ diyalizde doz ayarı gerekmez
Sadece kaspofungin dozu KCFT bozukluğunda azaltılmalı
Kaspofungin: 70 mg=>>50 mg/gün
Anidulafungin: 200 mg=>> 100 mg/ gün
Mikafungin: 100 mg gün (yükleme gerekli değil)

32. Flusitosin
C. Krusei hariç birçok kandida türüne karşı etkili
Günde 4 kez 25 mg/kg, BFT bozkluğunda doz ayarı yap
CNS ve göze geçişi iyi
Toksik dozlarda kemik iliği supresyonu ve hepatit
Diğer antifungallerle kombine ver, monoterapide hızla direnç gelişir

33. Gebede antifungal
Gebe de invazive candida enfeksiyonlarında AmB verilebilir
Fluconazol, itraconazol, posaconazol ve isavuconazol özellikle ilk trimesterde
verilmemeli
Voriconazol kontraendike
Echinokandin kullanımı ile ilgili çok az veri mevcut
Flusitosin kontraendike

34. Non-nötropenik hastada candidemi tedavisi
Başlangıç tedavisi: Kaspofungin 70mg=> 50mg mikafungin 100 mg/gün;
anidulafungin 200 mg=>100 mg/gün
Flukanazole direnç yok ve kritik hasta değil flukanazol, IV/po, 800mg (12
mg/kg)=> 400 mg (6 mg/kg) /gün ekinokandine alternatif
Tüm candida enfeksiyonlarında azol duyarlılığı bakılmalı
Daha önceden ekinokandin tedavisi görenlerde ve C. glabrata veya C.
parapsilosis ile enfekte olanlarda ekinokandin duyarlılığı da çalışılmalı

36. Non-nötropenik hastada candidemi tedavisi
Klinik stabil, flukanazole duyarlı, antifungal sonrası tekrarlayan kültür
sonuçları negatif ise ekinokandinden flukanazole geçilebilir(genelde 5-7
gün )
C. Glabrata : Flukonazol/vorikonazol duyarlıysa yüksek doz flukonazol 800
mg (12 mg/kg)/gün veya vorikonazol 2X 200–300 (3–4 mg/kg)/güne geçilir

37. Non-nötropenik hastada candidemi tedavisi
Lipid formlu amfoterisin B (AmB) (3–5 mg/kg /gün) diğer antifungallere
intolerans veya rezistans varsa verilir
Vorikonazol 2x400 mg (6 mg/kg)/gün => 2x 200 mg (3 mg/kg)/gün
başlangıç tedavisinde flukanazol göre avantajı pek yok
Vorikanazol C. Krusei ye bağlı kandidemide seçilmiş vakalarda oral tedavi
için düşünülmeli

38. Non-nötropenik hastada candidemi tedavisi
Candidemisi olan tüm non-nötropenik hastalar, tanı aldığı ilk hafta içinde
oftalmolojik muayeneye gönderilmeli
Candidemide günlük veya günaşırı kan kültür sonuçları negatif çıkana
kadar yapılmalı
Metastatik komplikasyonun olmadığı kandidemide candida kandan
temizlendikten sonra 2 hafta daha tedavi verilmeli

39. Non-nötropenik kandidemide santral kateter çıkarılmalı mı?
Kandidemi varsa ve kaynak olarak kateter düşünülüyorsa en kısa zamanda
kateter çekilmeli

40. Hasta Nötropenikse
ne yapmalıyım??

41. Nötropenik hastada candidemi tedavisi
Başlangıç tedavisi: Kaspofungin 70mg => 50mg, mikafungin 100 mg/gün;
anidulafungin 200 mg => 100 mg/gün
Lipid formlu AmB, 3–5 mg/kg/gün, etkili ama potansiyel toksisitesi nedeniyle
çok kullanımı önerilmez
C. krusei enfeksiyonunda ekinokandin, lipid formlu AmB, veya vorikonazol
önerilir
Metastatik komplikasyonun olmadığı kandidemide; candida kandan
temizlendikten, nötropeni ve semptomlar düzeldikten sonra minimum 2
hafta daha devam edilmeli

42. Nötropenik hastada candidemi tedavisi
Nötropenik dönemde oftalmolojik bulgu koroid ve vitreal enfeksiyonda
minimaldir bu nedenle fundoskopik muayene nötropeniden çıktıktan
sonraki bir hafta içinde yapılmalıdır
Nötropenik hastada candida nedeni daha çok kateter dışıdır (GIS) bu
nedenle kateteri çekmeden önce hasta iyi değerlendirilmelidir

43. Hepatosplenik candidiasis
Başlangıç lipid formlu AmB 3–5 mg/kg/gün veya ekinokandin
Mikafungin 100mg/gün
Kaspofungin 70mg=> 50mg /gün
Anidulafungin 200mg=>100 mg /gün birkaç hafta
flukanazol direnci yoksa flukonazol ile devam, 400 mg (6 mg/kg)/gün
Tekrarlayan görüntülemede lezyon kaybolana kadar tedaviye devam, tedaviyi
erken kesme relapsa neden olabilir

44. Yb da non-nötropenik hasta- invaziv candida ampirik tedavi
İnvazive kandida riski mevcut ve/veya nonsteril bölgeden elde edilen
kültürde üreme varsa hemen başla
Ekinokandin (kaspofungin 70 mg=>50 mg/gün; mikafungin 100 mg/gün;
anidulafungin 200 mg=> 100 mg /gün )
Yakın zamanda azol almayan ve azol dirençli kandida ile kolonize olmamış
hastada flukonazol, 800mg (12 mg/kg) => 400 mg (6 mg/kg)/gün
Diğer antifungallere intolerans durumunda lipid formlu AmB, 3–5 mg/kg
gün ver

46. İntraabdominal candidiasis tedavisi
Klinik bulgular pozitifse, candida risk faktörlerinin olması durumunda ampirik
antifungal başla
İntra-abdominal candida enfeksiyonunun tedavisi kaynak kontrolü, drenaj veya
debridmanı içerir
Ampirik antifungal tedavi yoğun bakımda non nötropenik hasta tedavisi veya
kandidemi tedavisi ile aynıdır
Tedavi süresi kaynak kontrolü ve klinik cevaba göre değişir

47. Solunum yollarından candida izolasyonu tedavi gerektirir mi?
Genelde kolonizasyondur, çok nadiren antifungal tedavi gerektirir

48. Doğal kapak endokarditi
Başlangıç tedavisi lipid formlu AmB, 3–5 mg/kg /gün, flucytosine, 25
mg/kg 4 kez gün AmB ile birlikte veya değil;
yada yüksek doz ekinokandin=> Kaspofungin 150 mg/gün
Mikafungin 150 mg/gün
Anidulafungin 200 mg/gün
Candida kan dolaşım enfeksiyonu temizlendiyse, klinik stabilse, candida
duyarlılığı mevcutsa 400–800 mg (6–12 mg/kg)/gün flukonazol’e geçilebilir

49. Candida endokarditi tedavi:
Perivalvular apse ve diğer komplikasyon durumunda kapak değişimi önerilir,
operasyon sonrası 6 hafta tedaviye devam edilmeli
Kapak replasmanı yapılamayacak hastalarda, flukanazol duyarlılığı varsa 400–
800 mg (6–12 mg/kg) gün verilmeli
Protez kapak endokarditinde, doğal kapak endokarditindeki tedavinin aynısı
verilmeli. Flukonazol, 400–800 mg (6–12 mg/kg) gün tedavi ile kronik supresif
tedavi verilmeli

50. İmplante kardiyak cihazda candida tedavisi nasıl yapılır?
Pacemaker ve implante kardiak defibrilatör enfeksiyonunda, cihaz
kaldırılmalı, 4-6 hafta daha antifungal tedaviye devam
Antifungal tedavi doğal kapak endokarditindeki tedavinin aynısı olmalı
Ventrikülar assist device çıkarılamazsa, doğal kapak endokarditindeki
antifungal tedavi verilmeli. Cihaz kaldığı sürece flukanazol duyarlılığı varsa
antifungal tedaviye devam edilmeli

51. Candida supuratif trombofilit tedavisi
Kateter çıkarılmalı, bölgeye insizyon ve drenaj yapılmalı
Candidemi temizlendikten sonra 2 hafta daha tedaviye devam =>
Lipid formlu AmB 3–5 mg/kg/gün veya
Flukonazol 400–800 mg (6–12 mg/kg) gün veya
Kaspofungin 150 mg/gün, mikafungin 150 mg/gün, anidulafungin 200 mg/
gün

52. Candida supuratif trombofilit tedavisi
AmB veya ekinokandine cevap veren hastada flukanazol duyarlılığı
saptanırsa ve hasta klinik olarak stabilse flukanazol 400–800 mg (6–12
mg/kg)gün ver
Trombüsün rezolüsyonu eğer klinik ve kültür desteklerse antifungal
tedaviyi kesmede yol gösterir

53. CNS candida tedavisi
Başlangıç tedavisi olarak liposomal AmB, 5 mg/kg gün ± flucytosine, 25
mg/kg 4 kez gün
Başlangıç tedavisine cevap olması durumunda, flukonazol, 400–800 mg (6–
12 mg/kg) gün ile devam edilir
Klinik bulgu ve semptomlar, BOS bulguları, radyolojik anomaliler düzelene
kadar tedaviye devam edilmeli
Eğer mümkünse ventrikülostomi, şant, stimulatör gibi CNS cihazları
çıkarılmalı

54. Asemptomatik candidüri tedavisi
Predispoze faktörler ve sonda çıkarılmalı
Sadece hasta disseminasyon açısından yüksek riskli ise (nötropenik,
ürolojik maniplasyon) antifungal verilir
Nötropenik hastalar candidemideki gibi tedavi edilmeli
Ürolojik işlem yapılacak hastalar oral flukonazol, 400 mg (6 mg/kg) gün,
veya AmB deoxycholate, 0.3–0.6 mg/kg gün, işlemden birkaç gün önce
başlanmalı ve işlem sonrası birkaç gün devam edilmeli

55. Esofagial candida enfeksiyonun tedavisi
Başlangıç:Oral flukonazol 200–400 mg (3–6 mg/kg)gün , 14–21 gün
Oral tedavi tolere edilemese IV flukonazol 400 mg (6 mg/kg) gün veya
mikafungin 150 mg/ gün, kaspofungin 70mg =>50 mg/ gün, anidulafungin 200
mg gün
Hasta oral alabilirse de-eskelasyonda flukonazol 200–400 mg (3–6 mg/kg)/gün
HIV enfekte hastada, antiretroviral tedavi rekürren enfeksiyonu azaltır