sepsis antibiyoterapi protokol

1. SEPSİSDE ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLU Uğur Koca
Sistemik inflamatuvar cevap sendromu (SIRS): aşağıdaki verilereden iki veya daha
fazlasının varlığı söz konusudur;
1. vucut ısısı:  36ºC veya 38ºC
2. taşikardi: 90 atım/dk ( bloker almıyorsa)
3. takipne: solunum sayısı 20/dk veya PaCO2 32 mmHg (spontan solunumda) veya
mekanik ventilasyon gereksinimi
4. lökosit sayısı: 12000/μL veya 4000/μL veya %10 immatür band formu varlığı
Sepsis: İnfeksiyonun tetiklediği sistemik inflamatuvar yanıt.
Ciddi sepsis:
- son 72 saat içinde sistemik antimikrobiyal tedavi başlanmasını veya
değiştirilmesini gerektiren klinik infeksiyon şüphesi ve
- SIRS ve
- Son 24 saat içinde primer infeksiyon odağı ile ilgili olmayan ve herhangi bir altta
yatan kronik hastalık ile açıklanamayan akut uç organ disfonksiyonun başlaması
- organ disfonksiyonu, hipoperfüzyon veya hipotansiyonun eşlik ettiği sepsis
Septik şok: sepsis ile birlikte; Arteriyel hipotansiyona eşlik eden doku hipoperfüzyonu
bulgularının varlığı ( kan laktatı  2 mmol/lt, oligüri, bozulmuş mental durum vs)
- sistolik arteriyel kan basıncı 90 mm Hg veya
- ortalama arteriyel kan basıncı 60 mm Hg veya
- diğer hipotansiyon nedenlerinin yokluğunda sistolik arteriyel kan basıncının
başlangıç değerine göre 40 mm Hg’dan daha fazla düşmesi
Refrakter septik şok: 1 saatten fazla süredir devam eden ve intravenöz sıvı uygulaması ve
farmakolojik (vazopressörler) tedavilere yanıt vermeyen septik şok
2001 Sepsisin diyagnostik kriterleri:
 İnfeksiyon, dokümente veya öngörülen ve aşağıdakilerden bazıları;
1. Genel
a. Hipertermi (>38.3 °C)
b. Hipotermi (<36 °C)
c. Kalp atım hızı> 90/dk veya yaşa göre normal değerinin> 2 SD üstü
d. Takipne
e. Etkilenmiş mental durum
f. Belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20 ml/kg 24 satte)
g. Hiperglisemi (plasma glikoz>120 mg/dl) diabet yok iken
2. İnflamatuvar
a. Lökositoz > 12000/l
b. Lökopeni < 4000/l
c. Normal lökosit sayısı + > %10 immatür formlar
d. Plazma C-reaktive protein> normal değerinin 2 standart deviasyon (SD) üstü
e. Plazma prokalsitonin> normal değerinin 2 SD üstü

2. 3. Hemodinamik
a. Arteriyel hipotansiyon ( SBP< 90 mmHg, MAP< 70 veya yetişkinde baseline
değerine göre SBP’da >40 mmHg dan fazla düşüş, veya SBP yaşa göre normal
değerinin 2 SD altında)
b. SvO2 (mixed venöz oksijen satürasyonu)> %70
c. Kardiyak indeks> 3.5 L/dk/m2
4. Organ disfonksiyonu
a. Arteriyel hipoksemi (PaO2/FiO2< 300)
b. Akut oligüri (< 0.5 ml/kg/saat)
c. Serum kreatininde artış (>0.5 mg/dl)
d. Koagulasyon anormalliği (INR>1.5 veya aPTT>60 sn)
e. İleus (barsak seslerinin yokluğu)
f. Trombositopeni (< 100000/l)
g. Hiperbilirubinemi ( plazma total >4 mg/dl)
5. Doku hipoperfüzyonu
a. Hiperlaktatemi (> 1 mmol/L)
b. Kapiller geri dolumun yavaşlaması
Kaynağı belli olmayan sepsis ve ağır sepsis olgularında, risk faktörleri mevcut ise Metisilin
rezistan staf. Aureus (MRSA), çoklu direnç gösteren gram negatif basiller (MDRGNB) ve
mantarlar dikkate alınmalıdır. Barsak perforasyonları genellikle polimikrobiyal infeksiyonlara
neden olurlar.
MRSA risk faktörleri: Etiyolojisi belli olmayan veya ciddi stafilokok infeksiyonlarının
başlangıç antibiyotik rejimi (aşağıdaki risk faktörleri varsa) MRSA’yı da kapsamalıdır.
- Toplum kökenli:
a. çocuklar ve genç erişkinler
b. spor takımları (kesikler, abrazyonlar, deri-deri temasları)
c. paylaşılan havlular veya atletik ekipmanlar
d. zayıf immun sistem (HIV)
e. kötü koşullarda yaşam (askeri kamplar, hapishaneler, bakım evleri)
f. sağlık personeli ile yakın teması olanlar
- Hastane kökenli:
a. yeni (son 6 ay)veya halen hospitalizasyon
- . yaşlı olgular
- . zayıf immun sistem (yaşlı, yeni doğan, diyabet)
- . yanıklar, açık yaralar, deri kesikleri
- . cerrahi yaralar
- . kötü deri durumu (ülser, psöriazis)
- . özellikle 14 günden fazla hospitalizasyon
- . kataterler
- . intravenöz infüzyon ve perfüzyonlar
- . yeni cerrahi girişim
- . uzun süreli üriner katater
- . önceden MRSA infeksiyonu veya kolonizasyonu varlığı
b. uzun süreli bakım ünitelerinde kalma
c. invaziv aletler (diyaliz katateri, beslenme tüpü vs.)
d. yeni antibiyotik kullanımı (florokinolonlar, sefalosporinler)

3. MDRGNB: Hastane ve toplum kökenli en sık gram negatif etken E. Coli dir. ESBL (+) E.coli
ve multi rezistan gram sepsis için risk faktörleri:
- ESBL(+) E.coli ve MDRGNB izolasyonu öyküsü
- Rekürren üriner veya biliyer tract infeksiyonu (≥ 3 defa/son yıl)
- Geniş spektrumlu antibiyotiklere cevap vermeyen (amoksisilin klavunat, sefuroksim,
kinolonlar) sepsis (şimdi veya son hafta içindeki)
Multi-drug rezistan bakteri için risk faktörleri:
- son 90 gün içinde antimikrobiyal tedavi,
- toplum veya spesifik hastane ünitesinde yüksek frekansta antibiyotik rezistansı varlığı,
- son 90 gün içinde 2 veya daha fazla gün hospitalizasyon,
- evde veya bakım ünitesinde yara bakımı,
- evde infüzyon tedavisi,
- multi-drug rezistan patojen taşıyan aile bireyi,
- halen 4 günden fazla hospitalizasyon,
- evde bakım,
- son 30 gündür kronik diyaliz,
- immunsüpresif tedavi veya hastalık)
SEPSİS AMPİRİK ANTİBİYOTERAPİ
Antibiyoterapi başlanmadan kan kültürleri ve diğer uygun kültürler alınıp derhal İnfeksiyon
Hastalıkları konsültasyonu istenecektir
Kaynak Primer rejim Alternatif rejim
Bilinmiyor
(TOPLUM KÖKENLİ)
Ampisilin sulbaktam 4 x 1.5
g ve siprofloksasin 2x400 mg
Veya
Piperasilin/tazobaktam 4 x
4,5 gr
Ve (MRSA riskinin olduğu
durumlarda)
Vankomisin 4 x 500 mg
Siprofloksasin 2 x 400 mg
Ve Klindamisin 3 x 900 mg
Veya
Ertapenem1X1g
Teikoplanin 2 x 400 mg (3
doz) idame 1 x 400 mg

4. İntraabdominal infeksiyon
kaynaklı sepsis
Toplum kökenli gecikmemiş
vaka:
Hastane kökenli veya
gecikmiş vaka:
Ampisilin sulbaktam 4 x 1.5
gr
Piperasilin/tazobaktam 4 x
4,5 gr
Siprofloksasin 2 x 400 mg ve
metronidazol 3 x 500 mg
Veya
Ertapenem 1x1 g
(antipseudomonal etkinliği
yok)
Veya
Tigesiklin ilk doz 100 mg, 2
x 50 mg (antipseudomonal
etkinliği yok)
Siprofloksasin 2x400 mg ve
Metronidazol 3x500 mg
Veya
Meropenem 3x1 gr
Veya
İmipenem 4 x 0.5gr
Üriner sistem infeksiyonu
kaynaklı sepsis
Siprofloksasin 2 x 400 mg 3. kuşak sefalosporin
(seftriakson 2x1 g
Seftazidim 3x0.5-1 g)
veya
Ertapenem 1x1 g
(antipseudomonal etkinliği
yok)
veya
Piperasilin/tazobaktam 4 x
4,5 gr

5. Toplum kökenli pnomoni,
pseudomonas risk faktörü
yok (Grup IIIa)
Ampisilin sulbaktam 4x1.5 g
Ve
Klaritromisin 2 x 500 mg
Seftriakson 2x1 gr
Veya
Ertapenem 1x1 g
Ve
Levofloksasin 2x 500 mg
Veya
Moksifloksasin 1 x 400 mg
Toplum kökenli pnomoni,
pseudomonas risk faktörü var
(strüktürel akciğer hastalığı,
malnütrisyon, > 10 mg/gün
prednison tedavisi, >7 gün
geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisi) (Grup IIIb)
Seftazidim 3x2 g
Ve
Siprofloksasin 2 x 400 mg
Ve
klaritromisin 2 x 500 mg
(lejyonella düşünülüyorsa)
Sefepim 3 x 2 gr
Veya
Piperasilin/tazobaktam 4 x
4,5 gr
Veya
İmipenem 4x 500 mg
Veya
Meropenem 3x1 g
Ve
Gentamisin 5-7 mg/kg
Ve
klaritromisin 2 x 500 mg
(lejyonella düşünülüyorsa
Nosokomiyal pnomoni
(hastanede kazanılmış,
ventilatör ilişkili) ve multi-
drug rezistan bakteri için risk
faktörü var ise)
Sefepim 3 x 2 gr
Ve
Gentamisin 5-7 mg/kg
Seftazidim 3x2 g
Veya
Piperasilin/tazobaktam 4 x
4,5 gr
Veya
Sefaperazon sulbaktam 3x2 g
Veya

6. Nosokomiyal pnomoni
(hastanede kazanılmış,
ventilatör ilişkili) ve MRSA
riski varsa
ve
Vankomisin 2x1 g
Meropenem 3x1 gr
Veya
İmipenem 4x 500 mg
Ve
Amikasin 1x1 g
Veya
Siprofloksasin 2 x 400 mg
ve
Teikoplanin 2x400 mg
yükleme, 1x400-800 mg
idame
Veya
Linezolid 2x 600 mg