Salon a 15 kasim 10.45 12.00 defne altintaş

1. FUNGAL
ENFEKSİYONLARIN
TANISINDA
BELİRTEÇLERİN ROLÜ
Doç. Dr. N. Defne ALTINTAŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD
Kasım 2014

2. İnvazif Fungal Enfeksiyonlar
 Bağışıklığı azalmış hasta grubunda artış
 Daha ağır hastaların yaşatılması
 İnvazif işlemlerin artması
 Ampirik kullanılan geniş spektrumlu
antibiyotiklerin artması

3. İnvazif Fungal Enfeksiyonlar
 Dünyada kan dolaşımı enfeksiyonlarında
4.sırada
Pfallar et al. J Clin Microbiol 2001;39:3254
 Avrupa YBÜ’lerinde nozokomiyal
enfeksiyonların %10’undan sorumlu
Alberti et al. Intensive Care Med 2002;28:108.
 YBÜ şartlarında fungal enfeksiyonların
%85’inden Candida türleri sorumlu
Wisplinghoff et al. Clin Infect Dis 2004;39:309

4. Aspergillus
 Havalandırma sistemleri
 Tadilat sonrası
 Nötropeni
 Uzun süreli steroid kullanımı
 Steroid altındaki ağır KOAH’lı hastalar

5. Enfeksiyon mu?
Kolonizasyon mu?
 Bulgular silik olabilir
 Ateş 5’te birinde olmayabilir
 Yarısında lökositoz olmayabilir
 Fulminant sepsis ile seyredebilir
 Cilt lezyonları
 Endoftalmit
 Abseler

6. Fungal Enfeksiyonlarda
Belirteçler
İnvazif fungal enfeksiyonlarda kötü prognoz
antifungal tedavide gecikmeye bağlı:
Garey et al. CID 2006;43:25

7. Pulmoner Aspergilloz: Erken
Tanı Sağkalımı İyileştirir
Aspergillosise bağlı pnömonilerde;
 Tanı bronkoskopi ve BT ile konulmuş
 Eğer antifungal tedavi 10 günden
fazla gecikirse mortalite %90
 Daha erken başlanırsa %41 (p<0,01)
Von Eiff M, et al. Respiration, 1995;62;341

8. Fungal Enfeksiyonlarda
Belirteçler
 Standart tanısal testlerde kısıtlılıklar
 üreme süresi haftaları bulabilir
 invazif kandidiyaziste %50 üreme
olmayabilir
 Kültürde üreme:
 kolonizasyon X enfeksiyon
 Risk altındaki gruplarda biyopsi riskli

9. Belirteçler, objektif olarak ölçülebilen ve normal bir biyolojik sürecin/
patolojik sürecin ya da tedaviye yanıt sürecinin bir yanıtı olarak
değerlendirilebilen değerlerdir.

10. Fungal Enfeksiyonlarda
Belirteçler
 Erken tanı
 Klinik bulgular ortaya çıkmadan
 Prognostik bilgi
 Tedaviye yanıtın takibi
 Antibiyotik tedavisinin uygunluğu
 Araya giren yeni enfeksiyon

11. Fungal Enfeksiyonlarda
Belirteçler
 Candida için antijen/antikorlar
 Mannan ve antimannan
 Anti-Candida albicans germ tube antikorları
 Fungal metabolitler
 D-arabinitol
 Aspergillus hücre duvarı bileşeni
 Galactomannan
 Panfungal belirteç
 Beta-D-glucan

12. Mannan/ Anti-mannan
 Candida hücre duvarının bir bileşeni
 İmmünojenitesi yüksek bir polisakkarit
 Enfeksiyon sırasında Ab ve Ag artar
 Beraber kullanıldıklarında duyarlılık ve
özgüllükleri daha yüksek (%83, %86)
 Eşik değeri düşürülürse negatif prediktif
değeri %100’e yükselebilmekte.
Mikulska et al. Crit Care 2010;14:R222
Arendrup et al. Clin Microbiol Infect 2010;16:855-862.

13. D-arabinitol
 Çoğu Candida türleri
 C. glabrata ve C. krusei hariç
 İnvazif kandidiaziste yükselir
 Renal fonksiyonlardan etkilenir
 D-arabinitol/kreatinin klirensi
 D-arabinitol/L-arabinitol
 Duyarlılık %88, özgüllük %91
 Takipteki değerleri daha anlamlı görülmekte.
Lehtonen et al. J Clin Micobiol 1996;34:2175.

14. Galaktomannan
 Polisakkarit yapıda
 Aspergillus hücre duvarının bir parçası
 Doku invazyonu sırasında salınır
 Serum, BAL, idrar, BOS’ta çalışılabilir.

15. Galaktomannan
 Sonuçlar OD indeksi olarak bildirilmektedir.
(optikal yoğunluk indeksi)
 OD indeksinin ≥0.5 olması pozitif.
 Serum Galaktomannan için:
 Test duyarlılığı % 30-100
 Özgüllüğü >%75 üzerinde
 Testin uygulanması pratik.

16. Galaktomannan
 Serum galactomannan testi düşük pozitif
(<%50) ve yüksek negatif (>%90) prediktif
değerlere sahiptir.
 Hastalığın yüksek riskli gruplarda bile nadir
(<%20) görülmesine bağlıdır.
 Sonuçlar mutlaka klinikle beraber
değerlendirilmelidir.

17. Galaktomannan
 Subgrup analizleri testin özellikle
hematolojik malignitesi olan ya da kök
hücre nakli olmuş grupta daha anlamlı
olduğunu, solid organ nakli olmuş kişilerde
performansının daha kısıtlı olabileceğini
düşündürmektedir.
 Hematolojik grupta invaziv hastalık sıklığı daha
fazla
 Fungal yük daha fazla

18. Galaktomannan
 Risk altındaki gruplarda erken tanı için:
 Klinik şüphe olduğunda testin prediktif
performansı daha iyi.
 Tarama amaçlı haftada 1-2 görülebilir
 Randomize çalışmalar gerekli
 Dokümante İA’de tedaviye yanıtı takipte
kullanabilir:
 Kötüleşen akciğer grafisi hastalığa mı konakçı
immün yanıtına bağlı mı?

19. Nötropenik ateşli hastalarda;
 Galaktomannan testi ve BT içeren bir
algoritma kullanılması ile
 Preemptif antifungal tedavi başlanmış
Sonuçlar daha olumlu;
 Antifungal kullanımında %78 azalma
 Klinik olarak fark edilmemiş invazif
aspregillozlu hastalarda erken antifungal
tedavi
Maertens et al. Clin Infect Dis 2005;41:1242.

20. Galaktomannan Testini
Kullanırken Dikkat
 Beta-lactam antibiyotikler (iv CAM, piperacillin-tazobactam).
 Yalancı pozitiflik piptaz kesildikten sonra 5 güne kadar
 Hücre duvarında galaktomannan bulunan invaziv
mikozlar
 Fusarium spp, Penicillium spp, Histoplasma capsulatum
 Gıdaların Aspergillus ya da ona benzerlik gösteren
Penicillium spp. gibi ajanlarla kontaminasyonu
 KHN’den sonraki ilk 100 gün – mukozit- gvhd
 Küflere etkili antifungal tedavi alanlarda,
enfeksiyonu sınırlanmışlarda yanlış negatiflik

21. BAL Galaktomannan
 Fungal antijeni tespit eder ve potansiyel olarak
invaziv hastalığa işaret eder. BAL sıvısında
çalışılması testin duyarlılığını belirgin olarak
arttırmaktadır.
 OD indeksi hem BAL sıvısı için de ≥0.5 kabul
edilebilir.
 Kolonizasyon ve kontaminasyon ile yalancı
pozitiflik görülebilir.
 BAL’da pozitiflik belirteç olarak en anlamlı
 İnvaziv pulmoner aspergillus açısından

22. (13)--D-glukan
 Çoğu mantarın hücre duvarında mevcut
(cryptococcus ve mucor spp) hariç
 İnvaziv aspergilloz
 Candidiazis
 Pneumocystis jirovecii

23. (13)--D-glukan
 2 saat içinde sonuç alınabiliyor.
 Sonuçlar
 Negatif – 60 pg/mL
 Belirsiz – 60-79 pg/mL
 Pozitif –  80 pg/mL

24.  16 çalışma
 Duyarlılık % 77 (95% CI, %67-%84)
 Özgüllük% 85 (95% CI, %80-%90)
Farklı çalışmalarda duyarlılık %55-95,
özgüllük %77-96 arasında değişmektedir.

25. (13)--D-glukan
Klinikte;
 Panfungal belirteç
 Yüksek duyarlılık ve özgüllük
 Fungal enfeksiyonu dışlamada kullanılabilir.
 cryptococcus ve mucor spp hariç
 Önceki antifungal tedaviden etkilenmez.

26. (13)--D-glukan
 Aspergillus spp, candidiasis, P.jirovecii
(mucormycosis ve cryptococosis de negatif)
 Yalancı pozitiflik
 Hemodiyalizdeki selüloz
membranlar, iv CAM, azitromisin,
pentamidine, immünoglobulinler,
albumin, bazı bakteremiler

27.  Karaciğer nakilli hastalarda Beta-D-glucan
düzeylerinin >40pg/ml olması ile preemptif
antibiyotik tedavisinin başlanmasının düşük
mortalite ve hafif yan etkiler ile ilişkili
bulunmuştur.
Akamatsu N et al. Infection 2007;35:346.

28.  (13)--D-glukan ile anti-Candida albicans
germ tube antikorlarının beraber bakılması
ile invazif kandidiazis tanısında özgüllük ve
pozitif prediktif değer %100’e
yükselmektedir.

30.  Nötropenik hastalarda invazif Aspergillosis
tanısında (13)--D-glukan ile
Galaktomannanın beraber bakılması ile
özgüllük ve pozitif prediktif değer %100’e
yükselmektedir.

32. • 25y, K, AML tanısı ile tedavi almakta.
• Dissemine fusariosis
Ostroskoy-Zeichner L. Am J Med 2012;125:S14-S24

33. TEŞEKKÜRLER ...