1. Diagnosis danTatalaksana Community-
acquired Pneumonia (CAP) pada Orang
Dewasa
Panduan Praktik Klinis Resmi AmericanThoracic Society (ATS)
dan Infectious DiseasesSociety of America (IDSA) tahun 2019
ClinicalScience Session
Oleh :
Hasna Shofiya Buntoro (1710312060)
Preseptor :
dr. Russilawati,Sp.P(K)
dr. Deddy Herman, Sp.P(K), FCCP, FAPSR, MCH, FISR
2. • Pedoman ini membahas entitas klinis pneumonia yang diperoleh di luar pengaturan rumah sakit (CAP).
Meskipun disadari bahwa CAP sering didiagnosis tanpa menggunakan radiografi dada, terutama dalam
pengaturan rawat jalan, kami telah berfokus pada penelitian yang menggunakan kriteria radiografi untuk
mendefinisikan CAP, mengingat ketidakakuratan tanda dan gejala klinis yang diketahui saja untuk diagnosis
CAP.
• Rekomendasi antibiotik untuk pengobatan empiris CAP didasarkan pada pemilihan agen yang efektif melawan
bakteri penyebab utama CAP. Secara umum, bakteri patogen ini termasuk Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, spesies Legionella, Chlamydia
pneumoniae, dan Moraxella catarrhalis.
• Karena bakteri patogen sering hidup berdampingan dengan virus dan tidak ada tes diagnostik saat ini yang
cukup akurat atau cepat untuk menentukan bahwa CAP semata-mata disebabkan oleh virus, rekomendasi kami
adalah untuk awalnya mengobati secara empiris untuk kemungkinan infeksi bakteri atau koinfeksi. Selain itu,
munculnya patogen yang resistan terhadap banyak obat (multidrug resisten pathogen), termasuk methicillin-
resistant S. aureus (MRSA) dan Pseudomonas aeruginosa, memerlukan rekomendasi terpisah ketika risiko
masing-masing patogen ini meningkat.
3. • Kami mengikuti standar GRADE untuk mengevaluasi
bukti untuk setiap PICO dan menetapkan kualitas bukti
tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah. Atas dasar
kualitas bukti, rekomendasi ditetapkan sebagai kuat atau
bersyarat.
• Rekomendasi yang didasarkan pada kualitas bukti yang
rendah atau sangat rendah dan tidak diyakini mewakili
standar perawatan diberi label sebagai rekomendasi
bersyarat. Namun dalam beberapa kasus, rekomendasi
kuat dibuat dalam kualitas bukti yang rendah atau sangat
rendah (misalnya, ketika konsekuensi dari rekomendasi
tersebut tinggi, seperti untuk mencegah bahaya atau
menyelamatkan nyawa).
• Pernyataan yang mendukung rekomendasi kuat dimulai
dengan kata-kata ”Kami merekomendasikan . . .”;
pernyataan yang mendukung rekomendasi bersyarat
dimulai dengan kata-kata “Kami menyarankan . . . ”
4. Pertanyaan 1: Pada orang dewasa dengan CAP,
haruskah pewarnaan Gram dan kultur sekresi
saluran napas bawah diperoleh pada saat
diagnosis?
5. Rekomendasi
• Kami merekomendasikan tidak dilakukan pewarnaan Gram dan kultur sputum secara rutin pada
orang dewasa denganCAP yang dikelola dalam pengaturan rawat jalan (rekomendasi kuat, kualitas
bukti sangat rendah).
• Kami merekomendasikan untuk mendapatkan pewarnaan Gram dan kultur sekresi pernapasan pra-
perawatan pada orang dewasa denganCAP yang dirawat di rumah sakit yang:
1. Diklasifikasikan sebagai CAP berat, terutama jika mereka diintubasi (rekomendasi kuat, kualitas
bukti sangat rendah); atau
2.
a. Sedang dirawat secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa (rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat
rendah); atau
b. Sebelumnya terinfeksi MRSA atau P. aeruginosa, terutama dengan infeksi saluran pernapasan sebelumnya
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sangat rendah); atau
c. Sebelumnya dirawat di rumah sakit dan menerima antibiotik parenteral, baik selama rawat inap atau
tidak, dalam waktu 90 hari terakhir (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sangat rendah).
7. Ringkasan Bukti
• Terdapat kurangnya bukti berkualitas tinggi yang menunjukkan bahwa tes diagnostik rutin
meningkatkan respon yang baik pada pasien.
• Penelitian yang mengevaluasi secara spesifik penggunaan pewarnaan Gram sputum dan kultur
sendiri, atau dalam kombinasi dengan pengujian mikrobiologi lainnya, juga tidak menunjukkan
respon pasien yang lebih baik.
• Hasil evaluasi sputum yang buruk secara keseluruhan untuk mendeteksi organisme penyebab
CAP membatasi dampaknya pada manajemen dan respon pasien.
8. Pertanyaan 2: Pada orang dewasa dengan CAP,
haruskah kultur darah diperoleh pada saat
diagnosis?
9. Rekomendasi
• Kami merekomendasikan tidak mendapatkan kultur darah pada orang dewasa denganCAP yang dikelola dalam
pengaturan rawat jalan (rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat rendah).
• Kami menyarankan untuk tidak rutin mendapatkan kultur darah pada orang dewasa denganCAP yang dirawat
di rumah sakit (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sangat rendah).
• Kami merekomendasikan untuk mendapatkan kultur darah pra-perawatan pada orang dewasa denganCAP
yang dirawat di rumah sakit yang:
1. Diklasifikasikan sebagai CAP berat (rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat rendah); atau
2.
a. Sedang dirawat secara empiris untuk infeksi MRSA atau P. aeruginosa (rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat rendah);
atau
b. Sebelumnya terinfeksi MRSA atau P. aeruginosa, terutama dengan riwayat infeksi saluran pernapasan sebelumnya
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sangat rendah); atau
c. Sebelumnya dirawat di rumah sakit dan menerima antibiotik parenteral, baik selama rawat inap atau tidak, dalam waktu
90 hari terakhir (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sangat rendah).
10. Ringkasan Bukti
• Kultur darah pada sebagian besar orang dewasa dengan CAP tidak berat hasilnya
rendah, mulai dari 2% (rawat jalan) sampai 9% (rawat inap); kultur darah jarang
menghasilkan perubahan yang tepat pada terapi empiris, dan spesimen darah yang
mengandung kontaminan kulit dapat menghasilkan hasil tes positif palsu.
Pertumbuhan organisme seperti staphylococci koagulase-negatif, yang tidak diakui
sebagai patogenCAP, dapat menyebabkan penggunaan antimikroba yang tidak
tepat yang meningkatkan risiko efek samping obat yang merugikan.
11. Pertanyaan 3: Pada orang dewasa dengan CAP,
haruskah pengujian antigen urin Legionella dan
Pneumokokus dilakukan pada saat diagnosis?
12. Rekomendasi
• Kami menyarankan tidak secara rutin menguji urin untuk antigen Pneumokokus pada orang dewasa
denganCAP (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah), kecuali pada orang dewasa denganCAP berat
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
• Kami menyarankan tidak secara rutin menguji urin untuk antigen Legionella pada orang dewasa dengan
CAP (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah), kecuali:
1. Dalam kasus di mana terdapat faktor epidemiologi, seperti pada saat wabah Legionella atau riwayat
perjalanan ke daerah terjangkit (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah); atau
2. Pada orang dewasa denganCAP berat (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
Kami menyarankan pengujian untuk antigen urin Legionella dan mengumpulkan sekresi saluran pernapasan
bawah untuk kultur Legionella pada media selektif atau uji amplifikasi asam nukleat Legionella pada orang
dewasa denganCAP berat (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
13. • Falguera dan rekannya mengacak 177 pasien untuk pengobatan yang ditargetkan berdasarkan
hasil uji antigen urin untuk S. pneumoniae dan Legionella dibandingkan dengan pengobatan
berdasarkan pedoman empiris.Tidak ada perbedaan statistik dalam kematian, kekambuhan
klinis, masuk ICU, lama rawat inap, atau lama pengobatan antibiotik.
• Percobaan kedua dari 262 pasien termasuk pengujian mikrobiologis yang lebih luas (sputum
dan kultur darah) dan hanya uji antigen urin Legionella, tetapi pasien yang menerima
pengobatan yang ditargetkan berdasarkan patogen memiliki hasil klinis yang serupa dengan
pasien yang menerima pengobatan berdasarkan pedoman empiris, termasuk kematian,
tingkat kegagalan klinis, dan lama rawat inap.
Ringkasan Bukti
14. • Buffered charcoal yeast
extract (BCYE) agar yang
mengandung 0,1% alfa-
ketoglutarat adalah media
dasar yang digunakan untuk
kultur Legionella dari
spesimen lingkungan dan
klinis.
• Uji amplifikasi asam nukleat
Legionella (NAAT):
mendeteksi dan
mengidentifikasi materi
genetic (DNA) Legionella.
15. Pertanyaan 4: Pada orang dewasa dengan CAP,
haruskah dilakukan pemeriksaan virus influenza
pada sampel saluran pernapasan saat diagnosis?
16. Rekomendasi
• Saat virus influenza beredar di komunitas, kami merekomendasikan pemeriksaan
influenza dengan rapid influenza molecular assay (seperti uji amplifikasi asam
nukleat influenza), dibandingkan rapid influenza diagnostic test (seperti uji antigen)
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
17. • Rapid influenza tests menjadi semakin tersedia, beralih dari tes deteksi berbasis antigen ke uji
amplifikasi asam nukleat (NAAT).
• Kami tidak dapat mengidentifikasi studi yang mengevaluasi dampak pengujian influenza
pada respon pengobatan orang dewasa dengan CAP. Sebaliknya, literatur substansial telah
mengevaluasi pentingnya pengujian influenza pada populasi masyarakat umum, khususnya
di antara pasien-pasien dengan influenza-like illness.
Ringkasan Bukti
18. Pertanyaan 5: Pada orang dewasa dengan CAP,
haruskah pemeriksaan prokalsitonin serum dan
penilaian klinis atau hanya dari penilaian klinis saja
yang digunakan untuk inisiasi pengobatan
antibiotik?
19. Rekomendasi
• Kami merekomendasikan pemberian terapi empiris harus segera dimulai pada
orang dewasa yang dicurigai secara klinis dan terkonfirmasi CAP melalui
radiografi bagaimanapun nilai dari prokalsitonin serum awal (rekomendasi kuat,
kualitas bukti sedang).
20. • Beberapa peneliti telah menyarankan bahwa tingkat prokalsitonin 0,1 g/L menunjukkan
kemungkinan tinggi infeksi virus, sedangkan tingkat 0,25 g/L menunjukkan kemungkinan
tinggi pneumonia bakteri.
• Namun, penelitian terbaru pada pasien rawat inap dengan CAP diketahui gagal dalam
mengidentifikasi ambang prokalsitonin yang membedakan antara virus dan bakteri patogen,
meskipun prokalsitonin yang lebih tinggi berkorelasi kuat dengan peningkatan kemungkinan
infeksi bakteri.
• Dilaporkan sensitivitas prokalsitonin untuk mendeteksi infeksi bakteri berkisar antara 38%
hingga 91%, menggarisbawahi bahwa tes ini saja tidak dapat digunakan untuk
membenarkan penghentian antibiotik dari pasien dengan CAP.
Ringkasan Bukti
21. Pertanyaan 6: Haruskah aturan prediksi klinis untuk
prognosis serta penilaian klinis dibandingkan
dengan penilaian klinis saja yang digunakan untuk
menentukan pasien rawat inap dibandingkan rawat
jalan pada orang dewasa dengan CAP?
22. Rekomendasi
• Selain penilaian klinis, kami merekomendasikan klinisi menggunakan aturan
prediksi klinis yang valid untuk menentukan prognosis, terutama Pneumonia
Severity Index (PSI) (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang) dibandingkan
dengan CURB-65 (penilaian berdasarkan kesadaran, kadar ureum, frekuensi
nafas, tekanan darah, dan umur ≥65 tahun) (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah) untuk menentukan keperluan rawatan inap pada pasien dewasa
dengan diagnosisCAP.
28. • Baik PSI dan CURB-65 dikembangkan sebagai model prognostik pada pasien
imunokompeten dengan pneumonia, menggunakan variabel demografis dan klinis pasien
dari saat diagnosis untuk memprediksi mortalitas 30 hari nya. Jika dibandingkan dengan
CURB-65, PSI mengidentifikasi proporsi yang lebih besar pada pasien sebagai risiko rendah
dan memiliki daya diskriminatif yang lebih tinggi dalam memprediksi kematian.
• PSI mungkin meremehkan keparahan penyakit di antara pasien yang lebih muda dan terlalu
menyederhanakan bagaimana dokter menafsirkan variabel kontinu (misalnya, semua
tekanan darah sistolik <90 mm Hg dianggap abnormal, terlepas dari dasar pasien dan
pengukuran aktual). Oleh karena itu, ketika digunakan sebagai alat bantu pengambilan
keputusan, PSI harus digunakan bersamaan dengan penilaian klinis.
Ringkasan Bukti
29. Pertanyaan 7: Haruskah aturan prediksi klinis untuk
prognosis serta penilaian klinis dibandingkan
dengan penilaian klinis saja yang digunakan untuk
menentukan intensitas perawatan medis umum
dibandingkan tingkat yang lebih tinggi pada pasien
rawat intensif (ICU, step-down, unit telemetri)
untuk orang dewasa dengan CAP?
30. • Kami merekomendasikan masuk langsung ke ICU untuk pasien dengan hipotensi
yang membutuhkan vasopresor atau gagal napas yang membutuhkan ventilasi
mekanis (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
• Untuk pasien yang tidak memerlukan vasopresor atau dukungan ventilator
mekanik, kami menyarankan untuk menggunakan kriteria keparahan minor
IDSA/ATS 2007 (Tabel 1) bersama dengan penilaian klinis untuk memandu
kebutuhan akan tingkat intensitas pengobatan yang lebih tinggi (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti rendah).
Rekomendasi
31.
32. • PSI dan CURB-65 tidak dirancang untuk membantu memilih tingkat perawatan yang
dibutuhkan oleh pasien yang dirawat di rumah sakit karena CAP. Beberapa model prognostik
telah dirancang untuk memprediksi kebutuhan akan tingkat intensitas perawatan rawat inap
yang lebih tinggi menggunakan parameter keparahan penyakit berdasarkan hasil pasien
(ATS 2001, IDSA/ATS 2007, SMART-COP).
• Pedoman CAP IDSA/ATS 2007 merekomendasikan satu set yang terdiri dari 2 kriteria mayor
dan 9 kriteria minor untuk menentukan pneumonia berat yang memerlukan perawatan di
ICU. Kriteria ini didasarkan pada bukti empiris dari studi yang diterbitkan dan konsensus ahli.
Satu kriteria mayor atau tiga kriteria minor memiliki sensitivitas gabungan 84% dan
spesifisitas 78% untuk memprediksi masuk ICU.
Ringkasan Bukti
33. • SMART-COP adalah alternatif, aturan prediksi
yang tervalidasi untuk mengidentifikasi pasien
dengan pneumonia yang membutuhkan
dukungan vasopresor dan/atau ventilasi mekanis.
Delapan kriteria SMART-COP dan sembilan
kriteria minor IDSA/ATS 2007 memiliki lima
elemen yang tumpang tindih: hipoksia,
confusion/kebingungan, laju pernapasan,
kekeruhan radiografi multilobar, dan tekanan
darah sistolik rendah.
• SMART-COP memiliki sensitivitas 79% dan
spesifisitas 64% dalam memprediksi masuk ICU
menggunakan ambang batas tiga atau lebih
kriteria, tetapi menggunakan penilaian albumin,
PaO2, dan pH, yang tidak tersedia secara
universal untuk pengambilan keputusan klinis
real-time.
34. Pertanyaan 8: Dalam pengaturan rawat jalan,
antibiotik mana yang dianjurkan untuk pengobatan
empiris CAP pada orang dewasa?
35. Antibiotik yang dianjurkan untuk pengobatan empiris CAP pada pasien dewasa yaitu :
1. Untuk pasien rawat jalan tanpa komorbid atau faktor risiko untuk resistensi
antibiotik patogen
• Amoksisilin 1 g, 3 kali sehari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang)
• Doksisiklin 100 mg, 2 kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah)
• Makrolida (azitromisin 500 mg pada hari pertama dan selanjutnya 250 mg setiap hari,
atau klaritromisin 500 mg 2 kali sehari kemudian diperpanjang 1.000 mg setiap hari),
hanya di daerah dengan resistensi pneumokokus terhadap makrolida <25% (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti sedang)
Rekomendasi
36. 2. Untuk pasien rawat jalan dengan komorbid (penyakit jantung, paru, hati, dan ginjal kronis;
pecandu alkohol, keganasan, atau asplenia)
a. Terapi kombinasi
• Amoksisilin/klavulanat 500 mg / 125 mg 3 kali sehari, atau amoksisilin/klavulanat 875 mg / 125 mg 2
kali sehari, atau sefalosporin (cefpodoxime 200 mg 2 kali sehari atau cefuroksim 500 mg 2 kali sehari)
DAN
• Makrolida (azitromisin 500 mg pada hari pertama dan selanjutnya 250 mg setiap hari, atau
klaritromisin 500 mg 2 kali sehari kemudian diperpanjang 1.000 mg setiap hari) (rekomendasi kuat,
kualitas bukti sedang untuk terapi kombinasi) atau doksisiklin 100 mg 2 kali sehari (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti rendah untuk terapi kombinasi)
ATAU
b. Monoterapi
• Fluorokuinolon respirasi (levofloxacin 750 mg setiap hari, moxifloxacin 400 mg setiap hari, atau
gemifloxacin 320 mg setiap hari) (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
37.
38. Pertanyaan 9: Dalam rawat inap, regimen antibiotik
mana yang direkomendasikan untuk pengobatan
empiris CAP pada orang dewasa tanpa faktor risiko
MRSA dan P. aeruginosa?
39. Rekomendasi 9.1
• Pada pasien dewasa rawat inap dengan CAP tidak berat tanpa faktor risiko MRSA
atau P. aeruginosa, kami merekomendasikan rejimen pengobatan empiris berikut (tanpa
urutan preferensi):
• Terapi kombinasi dengan b-laktam (ampisilin + sulbaktam 1,5–3 g setiap 6 jam,
sefotaksim 1-2 g setiap 8 jam, ceftriaxone 1-2 g setiap hari, atau ceftaroline 600 mg
setiap 12 jam) dan makrolida (azitromisin 500 mg setiap hari atau klaritromisin 500 mg 2
kali sehari) (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi), atau
• Monoterapi dengan fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg setiap hari,
moksifloksasin 400 mg setiap hari) (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi).
40. Opsi ketiga untuk orang dewasa denganCAP yang memiliki kontraindikasi untuk
makrolida dan fluorokuinolon adalah:
• Terapi kombinasi dengan b-laktam (ampisilin + sulbaktam, sefotaksim, seftarolin,
atau seftriakson, dosis seperti di atas) dan doksisiklin 100 mg 2 kali sehari
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
41. Rekomendasi 9.2
• Pada orang dewasa rawat inap dengan CAP berat tanpa faktor risiko untuk MRSA
atau P. aeruginosa, kami merekomendasikan (catatan: agen spesifik dan dosis adalah
sama dengan 9.1):
• b-lactam + makrolida (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang); atau
• b-laktam + fluorokuinolon respirasi (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
42. Pertanyaan 10: Dalam pengaturan rawat inap,
haruskah pasien dengan dugaan Pneumonia
Aspirasi mendapatkan tambahan cakupan
anaerobik di luar standar pengobatan empiris
untuk CAP?
43. Rekomendasi
• Kami menyarankan untuk tidak secara rutin menambahkan cakupan anaerob untuk
dugaan pneumonia aspirasi kecuali jika diduga terdapat abses paru atau empiema
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sangat rendah).
44. • Aspirasi adalah kejadian umum, dan sebanyak setengah dari semua orang dewasa
mengalami aspirasi saat tidur. Beberapa penelitian memperkirakan bahwa 5% hingga
15% rawat inap pneumonia terkait dengan aspirasi.
• Studi yang mengevaluasi mikrobiologi pasien dengan pneumonia aspirasi pada tahun
1970-an menunjukkan tingkat isolasi organisme anaerob yang tinggi; namun, studi ini
sering menggunakan pengambilan sampel trans-trakeal dan mengevaluasi pasien di akhir
perjalanan penyakit mereka, dua faktor ini mungkin berkontribusi pada kemungkinan
yang lebih tinggi untuk mengidentifikasi organisme anaerob. Selain itu, beberapa
penelitian tentang kejadian aspirasi akut pada pasien rawat inap menunjukkan bahwa
bakteri anaerob tidak memainkan peran utama dalam etiologi.
• Hingga kini, belum ada uji klinis yang membandingkan rejimen pengobatan dengan dan
tanpa cakupan anaerobik untuk pasien rawat inap dengan dugaan aspirasi.
Ringkasan Bukti
45. Pertanyaan 11: Dalam pengaturan rawat inap,
haruskah orang dewasa dengan CAP dan faktor
risiko untuk MRSA atau P. aeruginosa diobati
dengan terapi antibiotik spektrum luas
dibandingkan rejimen CAP standar?
46. Rekomendasi
• Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan kategori sebelumnya dari HCAP
(healthcare-associated pneumonia) untuk memilih cakupan luas antibiotik pada orang
dewasa dengan CAP (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
• Kami merekomendasikan dokter memberikan terapi empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa
pada orang dewasa dengan CAP hanya jika ada faktor risiko yang divalidasi secara lokal
untuk kedua patogen (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
• Pilihan pengobatan empiris untuk MRSA termasuk vankomisin (15 mg/kg setiap 12
jam, sesuaikan berdasarkan kadar) atau linezolid (600 mg setiap 12 jam).
• Pilihan pengobatan empiris untuk P. aeruginosa termasuk piperacillin-tazobactam
(4,5 g setiap 6 jam), cefepime (2 g setiap 8 jam), ceftazidime (2 g setiap 8 jam),
aztreonam (2 g setiap 8 jam), meropenem (1 g setiap 8 jam), atau ibipenem (500 mg
setiap 6 jam).
47. • Jika dokter saat ini melakukan terapi empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa pada orang
dewasa dengan CAP berdasarkan faktor-faktor risiko yang dipublikasikan tetapi tidak
memiliki data etiologi lokal, kami menyarankan untuk melanjutkan terapi empiris sambil
mendapatkan data kultur untuk memastikan etiologi untuk membenarkan pengobatan
lanjutan untuk patogen ini setelah beberapa hari pertama pengobatan empiris
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
48.
49. Pertanyaan 12: Dalam pengaturan rawat inap,
haruskah orang dewasa dengan CAP diobati dengan
kortikosteroid?
50. Rekomendasi
• Kami merekomendasikan tidak secara rutin menggunakan kortikosteroid pada orang
dewasa dengan CAP tidak berat (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi).
• Kami menyarankan tidak secara rutin menggunakan kortikosteroid pada orang dewasa
dengan CAP berat (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sedang).
• Kami menyarankan tidak secara rutin menggunakan kortikosteroid pada orang dewasa
dengan pneumonia influenza berat (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
• Kami mendukung penggunaan kortikosteroid pada pasien dengan CAP dan syok septik
refraktori.
51. • Beberapa meta-analisis dari studi kortikosteroid yang diterbitkan telah menunjukkan
manfaat terhadap penurunan kematian pada pasien dengan CAP berat. Efek samping
kortikosteroid (dengan 240 mg hidrokortison per hari) yaitu termasuk peningkatan yang
signifikan pada hiperglikemia yang membutuhkan terapi dan kemungkinan tingkat infeksi
sekunder yang lebih tinggi.
• Pada pneumonia karena influenza, sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa kematian
dapat meningkat pada pasien yang menerima kortikosteroid.
Ringkasan Bukti
52. Pertanyaan 13: Pada orang dewasa dengan CAP
yang tes influenzanya positif, haruskah rejimen
pengobatan antiviral diberikan?
53. Rekomendasi
• Kami merekomendasikan bahwa pengobatan antiinfluenza, seperti oseltamivir, diresepkan
untuk orang dewasa dengan CAP yang mempunyai hasil tes positif untuk influenza dalam
pengaturan rawat inap, terlepas dari durasi penyakit sebelum diagnosis (rekomendasi
kuat, kualitas bukti sedang).
• Kami menyarankan agar antiinfluenza pengobatan diresepkan untuk orang dewasa
dengan CAP yang mempunyai hasil tes positif untuk influenza dalam pengaturan rawat
jalan, terlepas dari durasi penyakit sebelum diagnosis (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah).
54. • Beberapa penelitian observasional menunjukkan bahwa pengobatan dengan oseltamivir dikaitkan
dengan penurunan risiko kematian pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena CAP dengan tes
positif virus influenza. Pengobatan dalam waktu 2 hari dari onset gejala atau rawat inap dapat
menghasilkan hasil terbaik, meskipun mungkin ada manfaat hingga 4 atau 5 hari setelah gejala
dimulai.
• Penggunaan agen antiinfluenza dalam pengaturan rawat jalan dapat mengurangi durasi gejala dan
kemungkinan komplikasi saluran pernapasan bawah di antara pasien dengan influenza, dengan
memberikan manfaat terbaik jika terapi diterima dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala.
Ringkasan Bukti
55. Pertanyaan 14: Pada orang dewasa dengan CAP
yang tes influenzanya positif, haruskah diberikan
rejimen terapi antibakteri?
56. Rekomendasi
• Kami merekomendasikan bahwa pengobatan antibakteri standar
diresepkan untuk orang dewasa dengan bukti klinis dan radiografi CAP yang
dites positif untuk influenza dalam pengaturan rawat inap dan rawat jalan
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
57. • Pneumonia bakteri dapat terjadi bersamaan dengan infeksi virus influenza atau muncul kemudian sebagai gejala
yang memburuk pada pasien yang pulih dari infeksi virus influenza primer mereka.
• S. aureus adalah salah satu penyebab infeksi bakteri paling umum yang terkait dengan pneumonia influenza,
diikuti oleh S. pneumoniae, H. influenzae, dan Streptococcus grup A. Mengingat spektrum patogen ini, agen yang
tepat untuk terapi awal termasuk agen yang sama yang umumnya direkomendasikan untuk CAP.
Ringkasan Bukti
58. Pertanyaan 15: Pada rawat jalan dan rawat inap
pasien dewasa dengan CAP yang mengalami
perbaikan, berapa lama durasi yang tepat untuk
pengobatan antibiotik?
59. • Kami merekomendasikan bahwa durasi terapi antibiotik harus dipandu oleh ukuran
stabilitas klinis yang tervalidasi (resolusi kelainan tanda vital [denyut jantung, laju
pernapasan, tekanan darah, saturasi oksigen, dan suhu], kemampuan makan, dan
mentalitas normal), dan terapi antibiotik harus dilanjutkan sampai pasien mencapai
stabilitas dan tidak kurang dari 5 hari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
Rekomendasi
60. • Diketahui bahwa beberapa pasien tidak menanggapi durasi terapi standar. Berbagai kriteria untuk menentukan
perbaikan klinis telah dikembangkan untuk pasien dengan CAP dan divalidasi dalam uji klinis, termasuk resolusi
kelainan tanda vital (denyut jantung, laju pernapasan, tekanan darah, saturasi oksigen, dan suhu), kemampuan
makan, dan mentalitas normal.
• Kegagalan untuk mencapai stabilitas klinis dalam 5 hari dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi dan hasil
klinis yang lebih buruk. Kegagalan tersebut harus dilakukan penilaian untuk patogen yang resisten terhadap terapi
saat ini dan/atau komplikasi pneumonia (misalnya, empiema atau abses paru) atau untuk sumber alternatif infeksi
dan/atau respons inflamasi.
• Pemberian terapi antibiotik yang lebih lama direkomendasikan untuk
• 1) pneumonia dengan komplikasi meningitis, endokarditis, dan infeksi mendalam lainnya; atau
• 2) infeksi dengan patogen lain yang kurang umum yang tidak tercakup dalam pedoman ini (misalnya, Burkholderia
pseudomallei, Mycobacterium tuberculosis atau jamur endemik).
Ringkasan Bukti
61. Pertanyaan 16: Pada orang dewasa dengan CAP
yang mengalami perbaikan, haruskah dilakukan
rontgen dada lanjutan?
62. • Pada orang dewasa dengan CAP yang gejalanya telah sembuh dalam 5 hingga 7
hari, kami menyarankan untuk tidak secara rutin melakukan pencitraan dada
lanjutan (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
Rekomendasi
63. • Terdapat data yang terbatas tentang kegunaan klinis reimaging pasien dengan pneumonia.
• Sebagian besar data yang tersedia telah mengevaluasi apakah pasien reimaging mendeteksi keganasan
paru-paru yang tidak dikenali pada saat pengobatan pneumonia. Tingkat keganasan yang dilaporkan
pada pasien yang pulih dari CAP berkisar antara 1,3% hingga 4%. Hampir semua pasien dengan
keganasan yang dilaporkan adalah perokok atau mantan perokok. Namun, hanya 27% yang didiagnosis
dalam 90 hari setelah keluar dari rumah sakit, menunjukkan hasil tindak lanjut rutin pasca pulang akan
rendah.
Ringkasan Bukti
