Pada pedoman praktik klinis terbaru untuk hiperplasia adrenal kongenital akibat defisiensi steroid 21-hidroksilase, komite penulis merekomendasikan protokol terperinci untuk diagnosis, pengobatan, dan pemantauan pasien selama masa bayi, anak-anak, dewasa, dan kehamilan. Pedoman ini memperbarui rekomendasi dari tahun 2010 dengan mempertimbangkan bukti baru dan pendapat ahli serta menekankan pada keselamatan

1. HIPERPLASIA ADRENAL BAWAAN
KARENA DEFISIENSI STEROID 21-
HYDROXYLASE: PEDOMAN ENDOKRIN
PRAKTEK KLINIS
Phyllis W. Speiser, Wiebke Arlt,
Richard J. Auchus, Laurence S.
Baskin, Gerard S. Conway, Deborah P.
Merke, Heino F. L. Meyer-Bahlburg,
Walter L. Miller, M. Hassan Murad,
Sharon E. Oberfield, and Perrin C.
White
J Clin Endocrinol Metab 103: 4043–
4088, 2018

2. Memperbarui hiperplasia adrenal kongenital
akibat defisiensi steroid 21-hidroksilase
pedoman praktik klinis yang diterbitkan oleh
Endocrine Society pada tahun 2010.
Komite penulisan menyajikan pedoman praktik
terbaik yang diperbarui untuk klinis
manajemen hiperplasia adrenal kongenital
berdasarkan bukti yang diterbitkan dan
pendapat ahli dengan pertimbangan
tambahan untuk keselamatan pasien, kualitas
hidup, biaya, dan pemanfaatan.
Tujuan Kesimpulan

3. DAFTAR REKOMENDASI
Skrining bayi baru lahir
: dilakukan juga
skrining CAH karena
defisiensi 21-
hidroksilase
Perawatan prenatal
CAH : diberikan pada
ibu dengan resiko
janin CAH
Diagnosis CAH:
disarankan rujuk pada
ahli endokrin pediatrik
(jika tersedia) dan
evaluasi dengan
stimulasi pengujian
cosyntropin
Pengobatan CAH klasik
: terapi pemeliharaan
dengan menggunakan
hidrokortison,
pemantauan tanda
defisiensi atau
kelebihan
mineralokortikoid

4. Konseling genetik : untuk
perencanaan kehamilan,
direkomendasikan untuk
penyuluhan genetik
Konseling kesuburan : saran
rujukan ke endokrinologi
reproduksi dan/atau spesialis
fertilitas
Penatalaksanaan selama masa
kehamilan :
•Glukokortikoid yang tidak melewati plasenta, dosis hidrokortison/ terapi
prednisolon dan fludrokortison, dengan penyesuaian dosis jika gejala dan
tanda-tanda insufisiensi glukokortikoid terjadi.
•Pada wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital yang sedang hamil,
atau mencoba untuk hamil, kami merekomendasikan untuk tidak
menggunakan glukokortikoid yang melewati plasenta, seperti
deksametason.
•Pada wanita dengan hiperplasia adrenal kongenital yang sedang hamil,
kami menyarankan agar rencana melahirkan pada spesialis kandungan.

5. RINGKASAN PERUBAHAN
PEDOMAN HIPERPLASIA ADRENAL
KONGENITAL PADA 2018
Metode diagnosis neonatal telah disempurnakan untuk menggunakan usia
kehamilan selain berat lahir untuk cut-point interpretasi atau menggunakan
kromatografi cair– bersamaan dengan spektrometri massa (LC-MS/MS) sebagai tes
skrining sekunder.
Pengukuran 21-deoxycortisol dapat menyederhanakan identifikasi pembawa CAH.
Penggunaan analis ini, atau dari profil steroid untuk memantau pengobatan, belum
diuji.
Pedoman ini lebih banyak mengandung protocol terperinci untuk orang dewasa
terutama wanita hamil
Potensi baru terapi dan cara masa depan untuk meningkatkan kualitas hidup (QOL)
untuk individu dengan CAH

6. DEFINISI, PATOFISIOLOGI, DAN
MORBIDITAS DARI CAH
CAH : sekelompok gangguan resesif autosomal ditandai dengan gangguan sintesis kortisol.
Berdasarkan tentang skrining neonatal dan pendaftar kasus nasional, kejadian di seluruh dunia dalam kebanyakan
studi berkisar dari 1:14.000 hingga 1:18.000 kelahiran, tetapi kondisi ini lebih lazim pada kelompok kecil yang
terisolasi secara genetik dengan kumpulan gen, khususnya di wilayah geografis terpencil
95% kasus disebabkan oleh mutasi pada CYP21A2. merupakan pengkodean gen adrenal steroid 21-hidroksilase
(P450c21). Enzim ini mengubah 17OHP menjadi 11-deoxycortisol dan progesteron menjadi deoksikortikosteron,
dengan ini produk menjadi prekursor untuk kortisol dan aldosteron.
Skrining bayi baru lahir dapat mengurangi resiko morbiditas dan mortalitas neonatal dini dari CAH

7. TINJAUAN SISTEMATIS
Ulasan sistematis pertama tentang morbiditas jantung dan
metabolik yang terkait dengan CAH. merangkum 20 studi
observasional dan menunjukkan peningkatan kecil tapi
signifikan pada tekanan darah sistolik dan diastolik, resistensi
insulin, dan intima karotis ketebalan pada individu dengan
CAH dibandingkan dengan kontrol non-CAH
Ulasan kedua dirangkum 29 studi observasi mengevaluasi
pasien yang telah menjalani operasi genital di usia rata-rata 3
tahun. Studi mengevaluasi berbagai teknik bedah dan
melaporkan kepuasan pasien dan ahli bedah yang baik secara
keseluruhan dengan kosmetik danhasil fungsional.

8. PENJABARAN
REKOMENDASI

9. SKRINING BAYI BARU LAHIR
Rekomendasi semua program skrining bayi baru lahir menggabungkan
skrining untuk CAH karena Defisiensi 21-hidroksilase (21OHD).
Pengenalan dini dan pengobatan CAH dapat mencegah morbiditas dan
mortalitas yang serius.
Skrining tingkat pertama untuk CAH menggunakan immunoassays
mengukur 17OHP di bercak darah kering pada filter yang sama kartu kertas
(“Guthrie”) yang digunakan untuk tes skrining bayi baru lahir lainnya.
Skrining tingkat kedua dengan pemeriksaan laboratorium menggunakan
dengan LC-MS/MS di preferensi untuk semua metode lain (misalnya,
genotipe) untuk meningkatkan nilai prediksi positif pemeriksaan CAH.

10. PERAWATAN PRENATAL CAH
Tidak ada rekomendasi protockl pengobatan khusus
Pada ibu hamil yang beresiko mengandung janin terpengaruh dengan CAH dan yang sedang
mempertimbangkan perawatan prenatal, kami sarankan untuk mendapatkan terapi prenatal hanya melalui
protokol yang disetujui oleh Institutional Review Boards di pusat-pusat yang mampu mengumpulkan hasil dari
cukup besar jumlah pasien, sehingga risiko dan manfaat bisa didefinisikan lebih tepat.
Perawatan prenatal dengan Dex bertujuan untuk mengurangi virilisasi genital wanita dan risiko sosial yang
terkait stigma, perlunya bedah rekonstruktif, dan tekanan emosional yang terkait dengan kelahiran anak
dengan perkembangan seksual atipikal.
Perawatan prenatal telah disarankan untuk wanita yang pernah melahirkan anak dengan CAH dan sedang
hamil lagi melalui pasangan yang sama.
Janin akan memiliki peluang 1:4 untuk menderita CAH dan peluang 1:2 untuk menjadi perempuan; dengan
demikian, ada peluang 1:8 untuk janin perempuan dan memiliki CAH.

11. DIAGNOSIS CAH
Pada bayi dengan skrining bayi baru
lahir positif untuk CAH kami
merekomendasikan rujukan ke ahli
endokrin pediatrik (jika tersedia secara
regional) dan evaluasi dengan uji
stimulasi cosyntropin sesuai
kebutuhan.
Pada individu bergejala melewati masa
bayi, kami merekomendasikan skrining
pada pagi hari (sebelum 08:00)
pengukuran serum awal 17OHP oleh
LC-MS/MS.
Pada individu dengan tingkat batas
17OHP, kami merekomendasikan
mendapatkan adrenokortikal lengkap
profil (didefinisikan di bawah) setelah
tes stimulasi cosyntropin untuk
membedakan 21OHD dari cacat enzim
lainnya.
Pada individu dengan CAH, kami
menyarankan genotyping hanya ketika
hasil dari profil adrenokortikal setelah
uji stimulasi cosyntropin tidak jelas,
atau stimulasi cosyntropin tidak dapat
akurat dilakukan (yaitu, pasien
menerima GC), atau untuk tujuan
konseling genetik.

12. PENGOBATAN CAH KLASIK
Pada individu yang sedang tumbuh dengan CAH klasik, kami merekomendasikan terapi
pemeliharaan dengan hidrokortison (HC).
Pada individu dewasa dengan CAH, kami merekomendasikan terhadap penggunaan
suspensi HC oral dan terhadap penggunaan kronis dari GCs poten jangka panjang.
Pada bayi baru lahir dan masa bayi awal, kami merekomendasikan penggunaan
fludrokortison dan natrium klorida melengkapi rejimen pengobatan.
Pada orang dewasa dengan CAH klasik, kami merekomendasikan penggunaan HC harian
dan/atau GC kerja panjang plus mineralokortikoid (MC), sesuai indikasi klinis.
Pada semua individu dengan CAH klasik, kami merekomendasikan pemantauan tanda-
tanda kelebihan GC, serta untuk tanda-tanda normalisasi androgen yang tidak adekuat,
untuk mengoptimalkan profil pengobatan steroid adrenal.

13. DOSIS STRESS
Pada semua pasien CAH yang
membutuhkan pengobatan GC
(Glucocorticoid), untuk situasi
seperti penyakit demam
(0,38,5°C), gastroenteritis
dengan dehidrasi, operasi
besar disertai anestesi umum,
dan trauma besar kami
merekomendasikan
peningkatan dosis GC begitu
pula pada pasien di bawah
tekanan mental sehari-hari,
stress emosional, dan penyakit
ringan, ataupun latihan fisik
Pada pasien CAH yang
membutuhkan pengobatan
kami merekomendasikan
selalu memakai atau
membawa identifikasi medis
yang menunjukkan bahwa
mereka memiliki
ketidakcukupan adrenal.

14. TERAPI PEMANTAUAN
Pada pasien 18 bulan dengan CAH, kami merekomendasikan pemantauan ketat dalam 3 bulan pertama
kehidupan dan setiap 3 bulan setelahnya. Setelah 18 bulan, kami merekomendasikan evaluasi setiap 4
bulan.
Pada pasien anak dengan CAH, kami merekomendasikan melakukan penilaian secara berkala
terhadap kecepatan pertumbuhan, berat badan, tekanan darah, serta fisik pemeriksaan selain
mendapatkan biokimia pengukuran untuk menilai kecukupan GC dan MC.
Pada pasien anak dengan CAH di bawah usia 2 tahun, kami menyarankan penilaian usia tulang
tahunan sampai tinggi mendekati dewasa tercapai.
Pada orang dewasa dengan CAH, kami merekomendasikan tahunan pemeriksaan fisik yang meliputi
pengkajian tekanan darah, indeks massa tubuh (BMI), dan Fitur Cushingoid selain memperoleh
pengukuran biokimia untuk menilai kecukupan penggantian GC dan MC.
Pada orang dewasa dengan CAH, kami merekomendasikan pemantauan pengobatan melalui hormon
yang diatur waktunya secara konsisten pengukuran relatif terhadap jadwal pengobatan dan waktu
hari.

15. PENGOBATAN NCCAH
Pada anak-anak dan remaja dengan tidak tepat onset dini dan perkembangan pubarche yang cepat
atau usia tulang dan pada pasien remaja dengan overt virilisasi kami menyarankan pengobatan GC
untuk NCCAH.
Pada individu tidak hamil asimtomatik dengan NCCAH kami merekomendasikan terhadap
pengobatan GC.
Pada pasien yang sebelumnya dirawat dengan NCCAH kami menyarankan memberikan pilihan
untuk menghentikan terapi ketika tinggi dewasa tercapai atau gejala lainnya menyelesaikan.
Pada wanita dewasa dengan NCCAH yang juga memiliki hiperandrogenisme atau infertilitas yang
penting bagi pasien, kami menyarankan pengobatan GC.
Pada kebanyakan pria dewasa dengan NCCAH, kami menyarankan bahwa dokter umumnya tidak
meresepkan GC setiap hari
Pada pasien dengan NCCAH, kami menyarankan stres HC dosis untuk operasi besar, trauma, atau
melahirkan hanya jika pasien memiliki suboptimal (,14 sampai 18 mg/dL, ,400 hingga 500 nmol/L)
respons kortisol cosyntropin atau supresi adrenal iatrogenic.

16. PENATALAKSANAAN PASIEN JANGKA
PANJANG DENGAN CAH TRANSISI KE
PERAWATAN ORANG DEWASA
Pada pasien remaja dengan CAH, kami
menyarankan hal tersebut transisi ke
perawatan orang dewasa dimulai beberapa
tahun sebelum pemberhentian dari
endokrinologi pediatrik.
Pada wanita remaja dengan CAH, kami
menyarankan riwayat ginekologi dan
pemeriksaan untuk memastikan anatomi
wanita fungsional tanpa stenosis vagina atau
kelainan pada menstruasi.

17. KONSELING GENETIK
Pada anak-anak dengan CAH, remaja bertransisi ke perawatan orang dewasa,
orang dewasa dengan NCCAH setelah diagnosis, dan mitra pasien dengan CAH
yang merencanakan kehamilan, kami merekomendasikan bahwa medis
profesional yang akrab dengan CAH menyediakan penyuluhan genetik.

18. KONSELING KESUBURAN
Pada individu dengan CAH dan gangguan fertilitas
kami menyarankan rujukan ke ahli endokrinologi
reproduksi dan/atau spesialis fertilitas.

19. MANAJEMEN CAH DAN NCCAH
SELAMA KEHAMILAN
Pada wanita dengan NCCAH yang tidak subur atau memiliki riwayat keguguran sebelumnya, kami sarankan
pengobatan dengan GC yang tidak melintasi plasenta.
Pada wanita dengan CAH yang sedang hamil, kami anjurkan manajemen oleh seorang ahli endokrin akrab
dengan CAH.
Pada wanita dengan CAH yang hamil kita merekomendasikan dosis lanjutan sebelum hamil HC / terapi
prednisolon dan fludrokortison, dengan penyesuaian dosis jika gejala dan tanda GC terjadi ketidakcukupan.
Pada wanita dengan CAH yang sedang hamil, atau sedang berusaha untuk hamil, kami menyarankan untuk
tidak menggunakan GC yang melintasi plasenta, seperti Dex.
Pada wanita dengan CAH yang sedang hamil, kami anjurkan bahwa rencana persalinan termasuk spesialis
kandungan.

20. SURVEILANS UNTUK KOMPLIKASI
JANGKA PANJANG CAH DAN
PENGOBATANNYA
Untuk pasien dengan CAH, kami
sarankan memperkenalkan konseling
mengenai pilihan gaya hidup sehat di
sebuah usia dini untuk
mempertahankan BMI dalam batas
normal kisaran untuk menghindari
sindrom metabolik dan terkait gejala
sisa.
Pada pasien dewasa dengan CAH, kami
menyarankan skrining BMD pada siapa
pun yang mengalami dosis GC yang
lebih tinggi dari rata-rata dalam waktu
lama, atau siapa mengalami fraktur
nontraumatik.
Pada orang dewasa dengan CAH klasik,
kami merekomendasikan untuk tidak
pencitraan adrenal rutin.
Pada pria dengan CAH klasik, kami
merekomendasikan USG testis periodik
untuk menilai perkembangan TART
Pada pasien dengan CAH, kami
merekomendasikan untuk tidak
evaluasi rutin untuk penyakit jantung
dan metabolik
Pada pasien dengan CAH di luar yang
direkomendasikan untuk populasi
umum.

21. MENGEMBALIKAN ANATOMI
FUNGSIONAL OLEH PEMBEDAHAN
PADA INDIVIDU DENGAN CAH
Pada semua pasien anak dengan CAH, khususnya gadis minimal virilisasi, kami menyarankan agar
orang tua informasi tentang pilihan bedah, termasuk menunda operasi dan/atau observasi sampai
anak lebih besar.
Pada wanita dengan virilisasi parah (pembukaan urogenital tunggal) kami menyarankan diskusi
tentang operasi dini untuk memperbaiki sinus urogenital.
Dalam penanganan anak di bawah umur dengan CAH, kami menyarankan bahwa semua keputusan
bedah tetap menjadi CAH prerogative keluarga (yaitu, orang tua dan persetujuan dari yang lebih tua
anak-anak) dalam pengambilan keputusan bersama dengan yang berpengalaman konsultan bedah.
Pada pasien wanita dengan CAH yang menjalani pembedahan dipilih, kami menyarankan vaginoplasty
menggunakan urogenital mobilisasi dan, jika dipilih, klitoroplasti hemat neurovaskular untuk
klitoromegali parah.

22. TERAPI EKSPERIMENTAL DAN ARAH MASA DEPAN
PERTIMBANGAN UMUM DAN KEBUTUHAN KLINIS YANG TIDAK
TERPENUHI
Strategi medis lainnya :
Mengurangi produksi ACTH
Adrenalektomi tidak
direkomendasikan
Investigasi defisiensi epinefrin
Singkatnya, individu dengan CAH dapat mencapai tinggi orang dewasa normal melalui penggunaan standar yang
bijaksana Terapi GC dan MC, serta obat penambah tinggi badan dipertimbangkan hanya untuk individu yang tingginya,
atau diharapkan, secara signifikan lebih pendek daripada peer, didefinisikan sebagai tinggi minimal 22,25 SDS.
Pada pasien dengan CAH kami menyarankan untuk tidak menggunakan pendekatan pengobatan eksperimental di luar
uji klinis yang disetujui secara formal.

23. KESEHATAN MENTAL
Untuk individu dengan CAH dan orang tuanya, kami
merekomendasikan konsultasi perilaku/kesehatan mental dan
evaluasi untuk mengatasi setiap masalah yang terkait dengan CAH.