Salon b 19 kasim 2011 11.00 11.20 gökay güngör

1. Yoğun Bakım Ünitesinde
Sıfır Enfeksiyon
Nasıl Başarılır ?
Dr Gökay Güngör
SB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi

2. Hastane Enfeksiyonları
 Hastanede bulunmakla sebep ilişkisi
gösteren; yatan hasta, sağlık personeli,
ziyaretçi ve hastaneyle ilişkili diğer
kişilerde oluşan enfeksiyonlardır.
 "Sağlık hizmetiyle ilişkili
enfeksiyonlar"dır.
 Hastane enfeksiyonlarının % 30-50’si
hastanın kendi florasından
kaynaklanır.

3. Hastane Enfeksiyonları
Görülme sıklığı %5-%10
Etkilenen hasta sayısı yılda 2 milyon
Ölüm 90,000/yıl
JP Burke, N Engl J Med, 2003; 348:651
Görülme sıklığı %12
Etkilenen hasta sayısı yılda 1.7 milyon
Ölüm 99,000/yıl
Klevens et al. Public Health Rep. 2007;122:160-6

4. Hastane Enfeksiyonları
75%’den 4 infeksiyon sorumlu
Çoğunlukla işlemlere ve alete bağlı
Çoğu önlenebilir.
HHS National Action Plan for the Prevention of HAIs, 2009

5. Yoğun bakımda infeksiyon
 %6-54 nozokomiyal infeksiyon sıklığı
 3-5 kat daha sık
 İnfeksiyon gelişmeyen hastalarda
mortalite % 17
 Tekrarlayan infeksiyon gelişen
hastalarda % 54

6. Hasta ilişkili faktörler
 Altta yatan ciddi hastalık
 Birden çok hastalık
 Malnütrisyon
 Uç yaşlar(<1 y,>60y)
 İmmünsupresyon,steroid kullanımı
 Hastanede kalış süresi
 Geniş spektrumlu antibiotik kullanımı
 Parenteral beslenme
 Travma ve yanıklar
 Kolonizasyon

7. Mikroorganizma ilişkili faktörler
 Çoğul dirençli/panrezistan bakteri
 Sık görülmeyen patojenlerle flora
değişiklikleri
 Bakterilerin tıbbi aletler üzerinde
yaşayabilme özelliği

8. İnvazif girişim ile ilgili faktörler
 Tanı ve tedaviye yönelik invazif işlemler
(endoskopi, bronkoskopi,ETT,MV)
 Cerrahi girişimler
 Yaygın katater kullanımı (üriner,IV,arter,
SVK)

9. EPIC çalışması
• 10038 hasta, 1417 YBU
• Prevalans %20.6
• İnfeksiyonların dağılımı
Pnömoni %46.9
Alt solunum yolları infeksiyonu %17.8
Üriner sistem infeksiyonu %17.6
Bakteremi %12
Cerrahi yara infeksiyonu %6.9
JAMA 1995;274:639.

10. 2002-2005 arası
21069 hasta
Arjantin,Brezilya,Kolombiya,Hindistan,Meksika,Fas,Peru,Türkiye
Alet ilişkili enfeksiyon 22.5/1000 YBÜ günü
%41VİP,%30 KDİ,%29 ÜSİ
VİP→24.1/ventilatör günü (5 kat daha ↑ )
KDİ→12.5/1000 katater günü (3 kat daha ↑)
ÜSİ→8.9/1000 katater günü (3 kat daha ↑)

11. International Nosocomial Infection Control
Consortium (INICC) report, data summary of 36
countries, for 2004-2009
Victor D. Rosenthal MD et al Am J Infect Control 2011 Sep 10.
[Epub ahead of print]
2004-2009
36 ülke, 422 YBÜ
313008 vaka
15.8/1000 VG VİP
6.8/1000 KG KDİ
6.3/1000 KG ÜSİ

12. YBÜ infeksiyonu morbidite-mortalitesi
Pnömoni ÜSİ KDİ
Atfedilen
mortalite
% 34 %5-10 %12-35
Yatış süresinde
uzama
10-12 gün 5 gün 13-24 gün
Maliyet(vaka başı) 40.000$ 5000$ 3700-29000$

13.  Multidisipliner visitler
 Bundle uygulanması
 Yatak akışı için günlük toplantı
 Kültür değişikliği
VAP:7.5 →3.2/1000 ventilatör günü
KDİ:5.9 →3.1/1000 katater günü
ÜSİ: 3.8 →2.4/1000 katater günü

14. ABD, Michigan eyaleti
103 YBÜ
SVKİ-KDE hızı 7.7/1000 kateter günü
18 aylık takip
El hijyeni
Maksimum bariyer önlemleri
Klorheksidinle cilt antisepsisi
Femoral venden kaçınma
Gereksiz kataterlerin çekilmesi
• Eğitim
• SK arabası
• Uyum kontrolü
• Uyumsuzluk olduğunda
sonlandırılma
• Geri bilgilendirme
SVKİ-KDE hızı 1.4/1000 kateter günü

15.  The PRHI,Pennsylvania
 2001-2005
 32 hastane
 Doktor-hemşire
• Online eğitim modülü
El yıkama
Takılacak yerin sterilazasyonu
Kataterin takılma şekli
KİKDİ tanınması
• Video sunumu
• Test
• 30 dk manken üzerinde pratik
 KİKDİ’da %68 azalma
 Sıfır enfeksiyonlu üniteler

16. Ventilatör ilişkili pnömoni
(1) Baş elevasyonu
(2) Günlük sedasyon kesilmesi
(3) Günlük weaning değerlendirilmesi
(4)DVT ve peptik ülser profilaksisi
VİP: 6/1000 VG
0.72/1000 VG
Burger CD, Mayo Clin Proc. June 2006;81(6):849-850

17.  >3000 hastane
 SVKİ-KDE, VİP ve CAE’nu önlemeye
yönelik önlem paketlerini içeren
uygulamalar
 Aralık 2004-Haziran 2006 arasında
yaklaşık 122300 (115400-148800) hayat
kurtarılmıştır.

18. Damar içi kateter enfeksiyonları
Üriner kateterle ilişkili enfeksiyonlar
Mediastinit( by pass sonrası)
Bası ülserleri
Düşmeler
Yanlış taraf ameliyatları
ABD’de Ekim 2008’den beri
ÖDEME YAPILMIYOR!!!

19. Hastane Enfeksiyonu
 Kalite kontrol programları,
akreditasyon
 Toplumun haberdar edilme
zorunluluğu
 Maliyetin geri ödemesinin olmaması
 Hukuki problemler

20. Hedef sadece kıyaslama yaparak hastane
enfeksiyonu hızlarını azaltmak yerine
Sıfır tolerans
Sıfır hastane enfeksiyonu

21. National Healthcare Safety Network
(NHSN) Report, Data Summary for 2009

22. National Healthcare Safety Network
(NHSN) Report, Data Summary for 2009

23. National Healthcare Safety Network
(NHSN) Report, Data Summary for 2009

26. 16.4 10.4/1000 katater günü YBÜ
6.4 5.0/1000 katater günü YBÜ
7.6 5.0/1000 katater günü YBÜ
Faz 1 Faz 2
(Rutin uygulama) (Rutin uygulama+periodik gözlem)

27.  2000-2001
 434 hasta
 56.8/1000 hasta günü,%51.8
 Pnömoni %40.9
 KDİ: %30.2
 ÜSİ: %23.6
 CAE:%5.3

28. YBÜ’lerde hastane infeksiyonlarının
prevalansı
Nokta prevalans çalışması
22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu
YBÜ’de kazanılmıs infeksiyon prevalansı=%49
En sık görülen infeksiyonlar:
Pnömoni ve diğer ASYE: %28
Kan dolaşımı infeksiyonu : %23
Üriner sistem infeksiyonu %16
.
Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148

29. 2002-2005
12 hastane, 13 YBÜ
3288 vaka
Alet ilişkili enfeksiyon %38.3
33.9/1000 YBÜ günü
%47.4 VIP,%30.4 KDİ,%22.1 ÜSİ
VİP: 26.5/1000 ventilatör günü
KDİ: 17.6/1000 katater günü
ÜSİ: 8.3/1000 katater günü

30. Eski bakanın ölümüne yol açan enfeksiyon masaya yatırılıyor
Sağlık Bakanı Recep Akdağ, eski bakan Veysel Atasoy'un vefatının ardından
gündeme gelen hastane enfeksiyonlarının incelenmesi için talimat verdi.
……… yaklaşık 100 bilim adamı 3 Eylül 2004 tarihinde Ankara'da
toplanarak konuyu masaya yatıracak. ………..Bakanlık, büyük
hastanelerin ‘Enfeksiyon Kontrol Komitesi Başkanları'nı ……….. acil
toplantıya çağırdı. Bakan Akdağ'ın başkanlık etmesi beklenen
toplantıya 30 eğitim ve araştırma hastanesiyle, tıp fakültelerinden
yaklaşık 100 kadar bilim adamı katılacak. Toplantıda hastanelerdeki
enfeksiyon riskleri tartışılacak ve bundan sonra enfeksiyon
kontrollerinin ve denetimlerin ne şekilde yapılacağı görüşülecek.
……………. Ankara 29.08.2004

31. YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI
ENFEKSİYON KONTROL
YÖNETMELİĞİ
11.08.2005 tarih ve 25903 sayılı RG
Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin Kurulması

35. Türkiye YBÜ’lerinin UHESA
2008-2009 infeksiyon verileri

36. UHESA 2010 ÖZET VERİSİ

37. UHESA 2010 ÖZET VERİSİ

38. UHESA 2010 ÖZET VERİSİ

39. SVKİ-KDE
 Bazı YBÜ’de 90. persentile denk gelen SK kullanım
oranının “1” olması bu kateterlerin gereğinden
fazla kullanıldığını (hem sayı, hem süre olarak)
düşündürmektedir.
 Gereksiz santral kateter kullanımından kaçınmalı
 Etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış enfeksiyon
kontrol önlemlerine
- El hijyeni,
-Santral kateter takarken maske, bone, steril
eldiven ve büyük steril örtü kullanılması,
-Doğru kateter bakımı
uyum arttırılmalıdır.

40. ÜKİ-ÜSE
 Tüm yoğun bakım ünitelerinde 75. ve/veya 90.
persentile karşılık gelen üriner kateter kullanım
oranlarının “1” olması her hastaya sonda
takıldığını göstermektedir.
 ÜKİ-ÜSE hızları gelişmiş ülkelere oranla 2-3 kat
daha yüksektir.
 Gelişmekte olan ülkelerle karşılaştırıldığında ise
1,5-2 kat daha düşüktür.
 Yataklı tedavi kurumlarında üriner kateter
kullanım endikasyonlarının ciddi bir şekilde
gözden geçirilmesi ve gereksiz kateter
kullanımından kaçınılması vurgulanmalıdır.

41. VİP
 Tüm invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonları
içinde en öncelikli olarak ele alınması gereken
başlık VİP’in önlenmesidir.
 VİP hızları gelişmiş ülkelere oranla 4-5 kat
yüksektir.
 Gelişmekte olan ülkelerdeki ile hemen hemen
aynı
 Birçok YBÜ’de ventilatör kullanım oranları da
çok yüksektir.
 "Ulusal VİP Önlenmesi Programı"
planlanmıştır

42. Nasıl Başarılır?
 Uygun fiziki yapı
 Yeterli hemşire ve sağlık personeli
 Sürveyans
 Personel eğitimi
 El yıkama
 İzolasyon önlemleri
 Araç, gereç ve çevre dezenfeksiyonu
 İnvazif alet uygulamaları ve takibinde
infeksiyon kontrol önlemlerine uyum
 24 saat çalışan, hızlı sonuç veren mikrobioloji
laboratuarı
 Uygun antibiotik kullanımı ve kontrolü

43. Uygun fiziki yapı
 YBÜ’leri hastane mimarisinin
gereklerine göre yapılanmalı, uygun
şekilde havalandırılmalı
 YBÜ’lerinde hasta yatağı başına
yeterli alan
 Yeterli lavabo ve izolasyon odası
 Temiz ve kirli alanlar ayrılmalı, iş
akışı temizden kirliye düzenlenmeli

44. Yeterli sayıda hemşire ve
sağlık personeli
 Seviyeye uygun hemşire, sağlık
personeli
 Üçüncü seviye bir YBÜ’sinde iki hasta
yatağı için bir hemşire
 Sağlık çalışanı enfeksiyon kontrolü
uyum eğitimine alınmalı, eğitim
belirlenmiş dönemler halinde
güncellenmeli

45. Personel Eğitimi
 Modüller
 Online eğitim
 Görsel medya
 Pre-post test
 Seminerler
 Posterler

46. Personel Eğitimi
 Bundle uygulamaları oluşturulması
 Kontrol listesi ile uyumun kontrolü
 Uyumsuzluk olduğunda takımın
müdahale edilmesi
 Özel ekipler, özel kitler oluşturulması
 Sonuçların grafiklerle aylık
yansıtılması

47. Katater ilişkili üriner sistem
enfeksiyonu kontrol listesi
Gerekli endikasyon
 İnkontinansın kontrolü için kullanma.
Gerekli süre
 Cerrahiden sonraki 24 saat içinde çıkart.
Aseptik takma
 Sadece yeterli eğitimi almış kişiler
 Aseptik teknik ve steril ekipman
Bakım
 Steril, sürekli kapalı drenaj sistemi
 Kateteri irrige edilmediği sürece ayırma.

48. 49 Santral Katater İlişkili KDİ
Kontrol Listesi
Takarken
 El hijyeni
 Uygun cilt temizliği
 Tüm maksimal barriyerlerin
kullanılması
Bakım
 Katater yeri için uygun örtü.
 Bütünlük bozulduğunda örtünün değişmesi.
 Gereksinim olmadığı zaman kaldır.

49. VİP Bundle
 Başın yükseltilmesi
 Günlük sedasyon kesilmesi
 Günlük weaning takibi
 Peptik ülser, DVT profilaksisi
 Ağız bakımı 2 saatte bir
 Subglottik sekresyon aspirasyonu
 Kaf basıncı takibi
 Sindirim sisteminin selektif dekontaminasyonu

50. Sürveyans
 Sürveyans, hastane enfeksiyonlarını
takip edip saptamak, kayıt etmek,
elde edilen verileri belirli dönemlerde
analiz edip, uygun politikalar
geliştirmektir

51. Sürveyans
 Birim/kurum verileri ulusal ve
uluslararası yoğun bakım verileriyle
karşılaştırılıp yüksek enfeksiyon
oranları durumunda gereken
önlemler belirlenip alınmalı.
 Sürveyans verilerine göre yapı, tıbbi
ekipman, sağlık personeli ve hastalar
için idari kontrol ve önlemler
alınabilir

52. El Yıkama

53. El Yıkama
Deriden her gün 106 hücre dökülür
(bu hücreler mikroorganizma içerir)
Hasta/ çevre
Diğer personelin
elleri
PERSONEL = POTANSİYEL TAŞIYICI

54. 55/
41
ÖNCE
• Hasta ile temas
• Hasta çevresi ile temas
• Her tür invaziv girişim
• Eldiven giyme
• İlaçların hazırlanması
• Yemek
• İşten ayrılma
• Tuvalet
SONRA
• Hasta ile temas
• Hasta çevresi ile temas
• Her tür invaziv girişim
• Eldivenlerin çıkartılması
• Kontamine olasılığı olan
herhangi bir objeye temas
• Tuvalet
El Yıkama

57. İYİ DAHA İYİ ÇOK İYİ
BASİT
SABUN
ANTİMİKROBİYAL
SABUN
ALKOL BAZLI
SOLÜSYON
El Yıkama

58. El Yıkama Uyumsuzluğu
Hekimler
Erkek cinsiyet
YBÜ’de çalışma
Eldiven giyilmesi
Zaman yetersizliği
Artan iş yükü
Personel yetersizliği
Lavabo yetersizliği , lokalizasyon
El cildinde tahriş

59. El yıkama
Eldiven kullanımı.
Hem sağlık personelini, hem de hastayı koruyucu
bir önlemdir.
Sekresyonlara, mukozalara veya bütünlüğü
bozulmuş cilde dokunurken mutlaka eldiven
giyilmelidir.

60. El hijyenine uyum
Kılavuzlar ve posterler devreye sokulmalıdır
El Hijyeni Klavuzu
Türk Hastane İnfeksiyonları ve
Kontrolü Derneği-2007

61. El hijyenine uyum
Çalışma arkadaşları için rol modeli oluşturduğunu
düşünenlerde uyum daha yüksek (%67 vs %48)
Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.

62. Bugüne kadar en etkili yöntemin, izlem
ve geri bildirim olduğu bildirilmiştir.
BİLGİLENDİRME
ELEŞTİRİ
TAKDİR

63. İzolasyon önlemleri
Standart koruma önlemlerine ek
El yıkama, eldiven takma, maske, önlük
giymek, gözlük takmak, uygun alet, araç
gereç kullanım ve bakımı, kesici ve delici araç
gereç kazalarından korunma önlemleri
MRSA, VRE, GSBL yapan enterik bakteriler,
ÇİD Pseudomonas veya Acinetobacter ile
kolonize veya enfekte olduğu saptanan
hastalar izolasyon odasına alınır

64. Dezenfeksiyon/sterilizasyon
• Yoğun bakımda ortak kullanılan kritik aletler
önce uygun şekilde temizlenip
(dekontaminasyon) steril edilmeli
• Yarı kritik aletlerde dekontaminasyon işlemi
sonrası yüksek düzey dezenfeksiyon işlemine
tabi tutulmalı
• HEKK ilgili talimatlarına uyum
• Temizlik personeli konuyla ilgili eğitim almış
olmalı/ eğitimleri güncellenmeli

65. Klinik mikrobioloji laboratuvarı
 Hızlı tanı, uygun antimikrobik
tedavi için 24 saat hizmet veren
klinik mikrobiyoloji laboratuvarı
 Laboratuvar salgınların erken
tanınmasına imkan verir.
 Konvansiyonel ve moleküler
tekniklerle salgın kökenlerini
analiz edip, etkin kontrol
önlemlerinin alınmasında katkıda
bulunur.

66. Akılcı antibiotik kullanımı
• Gerekli kültürler mutlaka yapılmalı
• Klinik örneklerde (endotrakeal aspirat,
idrar,apse…) gram boyamanın kısa
sürede yapılıp tedavinin yönlendirilmesi
gerekli
• Gereksiz kombinasyon,uzun süreden
kaçınılmalı
• Enfeksiyon hastalıkları uzmanı
konsültasyonu
• Kan ve steril vücut sıvıları otomatize
hemokültür sistemlerinde işlenmeli

67. SONUÇ
 Multidisipliner ekip uyumu
 Her özellikli iş için eğitim verilmesi
 Herkesin anlayacağı bir dille yazılmış
talimatlara sıkı uyum
 Düzenli sürveyans ile durumun
izlenmesi ve analizlere göre kontrol
politikaları belirlenmesi
 Yeterli sayıda sağlık çalışanı
sağlanması

68. SONUÇ
 El yıkama başta olmak üzere
uyumunun arttırılması ve korunması
 Uyumun kontolü
 Sonuçların sağlık çalışanlarına geri
bildirimi
 Ödüllendirme

69. SONUÇ
Mükemmel bir ekip uyumu sağlanarak,
Tavizsiz uygulanabilen enfeksiyon
kontrol önlemleri ile bazı yoğun bakım
enfeksiyonlarında sıfır hedefini
yakalamak ütopik olmayabilir.

71. TEŞEKKÜRLER