Salon b 12 kasim 11.00 11.30

1. Sıvı Yanıtının Moniterizasyonu ve
Dinamik Parametreler
Dr. Murat Sungur
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım Bilim Dalı

2. HİPOVOLEMİ
• Total dolaşan sıvının azalmasıdır
• Göreceli Hipovolemi
– Total sıvı yeterlidir ancak sıvının periferal ve
santral doku ve organlara ulaşımı yetersizdir

3. • Eğer sıvı veriyor isek buna
kardiyovasküler bir yanıt olmalıdır.
• SV ve KD yükselmelidir

4. Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
Stroke volüm
Sıvıya yanıt
Preload
Sıvı yanıtsızlığı

5. «Ağlayan bebek ya acıkmıştır yada susamıştır»
ANLAYIŞI !
• Volüm yüklemesi ile kardiyovasküler yanıtın
ölçülmesi.
• Sıvı eksiğinin hızla düzeltilmesi
• Aşırı sıvı yüklenmesinin ve özellikle akciğerler
üzerindeki potansiyel yan etkilerinin önlenmesi
Crit Care Med 2006; 34:1333–1337

6. Kristalloidler 500 – 1000 ml, veya
Kolloidler 300 – 500 ml
Güvenlik limiti:
SVB 15 mmHg !!

7. Bir preload değeri olarak SVB
Chest 2008;134;172-178

8. CCHHEESSTT 22000022,, 112211::22000000--88
Statik parametereler:
CVP, PAOP, LVEDA,
RVEDV
RR // NNRR RR ((%%))
Calvin (Surgery 81) 20 / 8 7711 %%
Schneider (Am Heart J 88) 13 / 5 7722 %%
Reuse (Chest 90) 26 / 15 6633 %%
Magder (J Crit Care 92) 17 / 16 5522 %%
Diebel (Arch Surgery 92) 13 / 9 5599 %%
Diebel (J Trauma 94) 26 / 39 4400 %%
Wagner (Chest 98) 20 / 16 5566 %%
Tavernier (Anesthesio 98) 21 / 14 6600 %%
Magder (J Crit Care 99) 13 / 16 4455 %%
Tousignant (A Analg 00) 16 / 24 4400 %%
Michard (AJRCCM 00) 16 / 24 4400 %%
Feissel (Chest 01) 10 / 9 5533 %%
MMeeaann 221111 // 119955 5522 %%

9. Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
Stroke volüm
Preload
Normal kalp
Kalp yetmezliği
Sıvı yanıtı
Sıvı yanıtsızlığı

10. Kristalloidler 500 – 1000 ml, veya
Kolloidler 300 – 500 ml
Güvenlik limiti:
SVB 15 mmHg !!

11. Sıvı yüklemesi sorunları
• Bir test değil, bir tedavidir
• Geri dönüşümsüzdür
• Önemli miktarda sıvı verilmelidir
Kristalloidler 500 – 1000 ml, veya
Kolloidler 300 – 500 ml
• Hastaların yalnızca % 50 si yanıt verir
• SVB preoladın iyi bir göstergesi değildir
• Gün içerisinde bir çok kez tekrarlanması
gerekir

12. Fazla miktarda tekrarlar sıvı
yüklenmesi riskini artırır
Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP
Study. Crit Care Med 2006; 34:344–353.

13. PAOP Sıvıya yanıt veren ve vermeyen hastalarda
p < 0.05
RR NNRR
Calvin (Surgery 81) 88 ±± 11 77 ±± 22
Schneider (Am Heart J 88) 1100 ±± 22 1100 ±± 22
Reuse (Chest 90) 1100 ±± 44 1100 ±± 33
Diebel (J Trauma 94) 1166 ±± 66 1155 ±± 55
Tavernier (Anesthesio 98) 1100 ±± 44 1122 ±± 33
Michard (AJRCCM 00) 1100 ±± 33 1111 ±± 22
Wagner (Chest 98) 1100 ±± 33 1144 ±± 44
Tousignant (Anesth Analg 00) 1122 ±± 33 1166 ±± 33
p < 0.05
Chest 2002, 121:2000-8

14. Preloadı göstermek için statik
parametrelerden çok, preloadı ve
kardiyak rezervi gösteren dinamik ve
noninvazif testlere ihtiyacımız var.

15. **
****
MMeekkaanniikk
ppoozziittiiff
bbaassıınnçç
** RRVV pprreellooaaddıınnaa bbaağğllıı
**** LLVV pprreellooaaddıınnaa bbaağğllıı
RRVV ddoolluummuu
RRVV EEjjeennssiiyyoonnuu
LLVV ddoolluummuu
22 –– 33 kkaallpp aattıımmıı ggeecciikkmmee
LLVV eejjeekkssiiyyoonnuu
à ll’’eexxppiirraattiioonn
PPuullmmoonneerr ttrraannssiitt zzaammaannıı
inspirasyon

16. Sonuç olarak her bir nefeste değişen
atım basıncı ve volumü
Preload yetersiz ise eğişim siklik çok belirgin olur

17. ΔΔPPPP
Dup Referans hattı
Dddoowwnn

18. TTaavveerrnniieerr eett aall.. AAnneesstthheessiioollooggyy 11999988;; 8899::11331133--11332211
D ddoowwnn
LLVVEEDDAA
PPAAOOPP

19. Pulse Pressure Variation
Anesthesiology 2005; 103:419–28

20. Sıvıya yanıt kardiak yanıta bağlıdır
Stroke volüm
Sıvı yanıtı
Preload
Sıvı yanıtsızlığı
Pulse pressure variation

21. 45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ΔΔPPPP ((%%))
Sıvı verilmesi
öncesi
YYaannııtt vveerreenn
nn == 1166
YYaannııtt
vveerrmmeeyyeenn
nn == 2244
1133 %%
AAmm JJ RReessppiirr CCrriitt CCaarree MMeedd 22000000;; 116622::113344--88

22. DPPPP == %% 3322
YYaannııtt vveerreenn hhaassttaa
SSııvvıı yyüükklleennmmeessii öönncceessii

23. DPPPP == %% 3322 DPPPP == %% 55
SSııvvıı yyüükklleennmmeessii ssoonnrraassıı
YYaannııtt vveerreenn hhaassttaa
SSııvvıı yyüükklleennmmeessii öönncceessii

24. Sıvı yanıtını değerlendirmek için pulse
pressure variation daha iyi bir araç olabilir.
Am J Respir
Crit Care Med
Vol 162. pp
134–138, 2000

25. SSaannttrraall vveennöözz kkaatteetteerr
TTeerrmmooddiillüüssyyoonn ffeemmoorraall aarrtteerriiyyeell kkaatteetteerr

26. Stroke volume variation
SVV = SV max – SV min / SV mean

28. RReeuutteerr eett aall.. Intensive Care Med 2002 28; 392-398
Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to
volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery.
SSVVVV bbaazzaall ((%%))
rr == 00..7744
SSııvvıı vveerriillmmeessii ssoonnrraassıı kkaallpp ddeebbiissii ddeeğğiişşiimmii ((%%))

29. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain
surgery
BBeerrkkeennssttaaddtt HH.. MMaarrggaalliitt NN,, HHaaddaannii MM,, FFrriieeddmmaann ZZ,, SSeeggaall EE,, VViillaa YY,, PPeerreell AA ..
Anesth Analg 2001;92:984-9
11
00..88
00..22
0 0.5 11
11-- ssppeecciiffiicciittyy
yyttii vviittii ssnneess
SSVVVV
CCVVPP
00..66
00..44
00
99..55 %% SSeennssiittiivviittyy == 7799 %%
SSppeecciiffiicciittyy == 9933 %%

30. Crit Care Med 2011; 39: 402-3

32. Chest 2005;128;848-854
SSıınnıırr ddeeğğeerrlleerr
DPPPP :: %% 1133..55
SSVVVV:: %% 1122..55
SSVVVV
DPPPP
CCVVPP
PPAAOOPP
GGEEDVV
LLVVEEDAA

33. RSVT

34. rr == 00..7788 rr == -- 00..5555
RRSSVVTT ((mmmmHHgg//ccmmHH22OO)) PPAAOOPP ((mmmmHHgg))
rr == -- 00..6600 rr == -- 00..2288
EEDAAII ((ccmm22//mm22)) CCVVPP ((mmmmHHgg))
%% cchhaannggee iinn CCII
%% cchhaannggee iinn CCII
%% cchhaannggee iinn CCII
%% cchhaannggee iinn CCII
PPeerreell eett aall.. AAnneesstthh AAnnaallgg
22000055

35. RRSSVVTT
PPPPVV
SSPPVV
ddDOOWWNN SSVVVV
EEDAAii IITTBBVVii
MMAAPP CCVVPP

36. Vpeakmin
ΔVpeak
Vpeakmax
ΔΔVVppeeaakk ((%%)) == %% 1122
ΔΔVVppeeaakk
((%%))
SSIIVVII ÖÖNNCCEESSİİ
36
32
28
24
20
16
12
8
4
YYAANNIITT VVEERREENN YYAANNIITT VVEERRMMEEYYEENN

38. SSllaammaa MM,, MMaassssoonn HH,, TTeebboouull JJLL eett aall..
MMoonniittoorriinngg ooff rreessppiirraattoorryy vvaarriiaattiioonn ooff aaoorrttiicc bblloooodd vveelloocciittyy uussiinngg eessoopphhaaggeeaall ddoopppplleerr
IInntteennssiivvee CCaarree MMeedd 22000044,, 3300 ::11118822--11118877
50
45
40
35
30
25
20
15
10
D aaoorrttiicc bblloooodd vveelloocciittyy
B -5 -10 -15 -20 -25 -30 +30
KKaann aallıınnmmaassıı ((mmll))
*
*
*
*
*
*
%

39. DAABBFF %% == RR NNRR AABBFF mmaaxx -- AABBFF ddkk
((AABBFF mmaaxx ++ AABBFF ddkk))//22

40. Bazal Sıvı yüklenmesi sonrası
OOrrttaallaammRRaa AABBFF == 33..9922NN LLRR//ddkk
DAABBFF == 1133%%
OOrrttaallaammaa AABBFF == 22..3300 LL//ddkk
DAABBFF == 3399%%

41. Pasif bacak yükseltilmesi
Hızlı olmalı ve en az 30 – 90 sn olmalı
Karın ve bacaklardan gelen venöz kan preloadı artırır
Aynı sıvı yüklenmesi gibidir ama geri dönüşlüdür
Real time KD monitörizasyonu gerektirir

42. PBY ve sıvı yüklenmesinin
karşılaştırılması
Bazal 1 PBY Bazal 2
KH
SV
VF
Sıvı yüklenmesi
sonrası
KH
SV
VF
KH
SV
VF
KH
SV
VF
500 ml kolloid infüzyonu
Spontan soluyan hastalarda
Crit Care Med 2010; 38:819–825

43. PBY sıvı yanıtını doğru olarak belirler
Crit Care Med 2010; 38:819–825

44. 100
80
60
40
20
0
PPLLRR--iinndduucceedd cchhaannggeess iinn AABBFF
PPLLRR--iinndduucceedd cchhaannggeess iinn PPPP
DPP
ppaattiieennttss
wwiitthh ssppoonnttaanneeoouuss
bbrreeaatthhiinngg
nn == 1199
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
sensitivity
MMoonnnneett eett aall.. CCrriitt CCaarree MMeedd 22000066

45. DİKKAT: Abdominal hipertansiyonu olan hastalarda PBY
kullanma
AYNI ÇALIŞMA
PROTOKOLÜ, MV
HASTALARI
Crit Care Med 2006; 34:1402–1407

46. Sıvı yanıtının değerlendirilmesinde
ekokardiyografi
• Statik parametreler
– LVEDA
– IVC
• Dinamik parametreler
– SVV tekrarlanan SV ölçümleri ile
– IVC/SVC çapında değişiklik
– IA septum pozisyonu
• Değerlendirme
– Kalp akciğer ilşkileri
– Pasif bacak yükseltilmesi
– Sıvı yüklenmesi
TIDAL
VOLUMUN
ETKISI !!!

47. Sıvı Yanıtının Değerlendirilmesinde
Ekokardiyografi. KD ölçümü
• KD = CSA (LVOT) x VTI (LVOT)

48. SOLUNUMSAL IVK
ÇAP DEĞİŞİKLİĞİ
• Mekanik ventilasyonda
septik şok hastaları
• 8 ml/kg HES IV bolus.
*Artış KD > %15
R= ΔDIVC 25%
NR= ΔDIVC 6%

49. Solunumsal SVK
Çap Değişikliği
• Mekanik ventilasyonda
septik şok hastaları
• 10 ml/kg HES IV bolus.
*Artış CI > %11
Intensive Care Med (2004) 30:1734–1739

50. Dinamik Parametrelerin
Sorunları
• Spontan soluyan hastalar
• Aritmiler
• Ciddi taşikardi ?
• Çok düşük tidal volümler

51. PPV (threshold: 12 %)
PPV
1 - specificity
sensitivity
ppaattiieennttss wwiitthh SSBB
sseeddaatteedd ppaattiieennttss

52. PPPPVV %% 88
PPPPVV %% 1122..88 %%
1- Specificity
Sensitivit
y
NNoorrmmaall TTVV
DDüüşşüükk TTVV

53. TEŞEKKÜR EDERİM

54. • SIVI TİPLERİ
• HANGİ SIVIYI KULLANMALIYIM?

55. Resusitasyon Sıvıları
• Kristalloidler ve Kolloidler
– Fizyolojik verilere rağmen kolloidlerin kristalloidlere
üstünlüğü yoktur
• Albümin; tercih edilen kolloid solüsyonu
– Maliyet
– Travmatik beyin hasarında mortalite artabilir
• HES solüsyonları
– RRT gereksiniminde artış
– Artmış mortalite ?
• Dengeli tuz solüsyonları
• Serum fizyolojik; metabolik asidoz ve AKI
• Hipertonik tuz solüsyonları
– Güvenlik ? N Engl J Med 2013;369:1243-51.

56. Önerilerin Derecelendirilmesi
DERECELENDİRME SİSTEMİ
• 1- Güçlü Öneri
– Kuvvetle öneriyoruz
• 2- Zayıf Öneri
– Öneriyoruz

57. Sıvı tedavisi
1. Ağır sepsisin başlangıç resusitasyonunda
kristalloidlerin kullanılmasını öneriyoruz
(Grade 1B).

58. Sıvı tedavisi
1. Hastalar fazla miktarda kristolloide gereksinim
duyduklarında ağır sepsisin ve septik şokun
sıvı resusitasyonunda albümin kullanılmasını
öneriyoruz. (Grade 2C).

59. Sıvı tedavisi
• Ağır sepsis ve septik şokun sıvı
resusitasyonunda hidroksietil nişasta (HES)
kullanılmamasını öneriyoruz (grade 1B).

60. SAFE Çalışması
• 6045 yoğun bakım hastası
• Tüm yoğun bakım kalışı süresince sıvı
resusitasyonu için %4 albümin veya serum
fizyolojik.
BMJ 2006;333:1044.

62. SAFE Çalışması - SEPSİS
• 1218 hasta
• 603 albümin %4 ve 615 SF
Intensive Care Med (2011) 37:86–96

63. SAFE ÇALIŞMASI – SEPSİS –
ORGAN YETMEZLİĞİ
DÜZELTİLMİŞ MORTALİTE ORANI: ALBÜMIN vs. SF:
P= 0.03 odds ratio: 0.71; 95% CI: (0.52–0.97)
Intensive Care Med (2011) 37:86–96

64. Sentetik Kolloidler
• Hidroksietil nişasta solüsyonları (HES)
– %6, moleküler ağırlık 130 kD
– Maks. Günlük doz 30 – 50 ml/kg/gün
• Jelatinler
• Dekstran solusyonları

65. VISEP Çalışması
• 537 ağır sepsis hastası (275 Ringer Laktat
ve 262 HES)
• HES…. %10 > 200kD
N Engl J Med 2008;358:125-39.

66. VISEP Çalışması
• 28 günlük mortalite: fark yok
– RL: 66/274 (24.1 %). HES: 70/262 (26.7 %)
• 90 günlük mortalite: fark yok
– RL: 93/274 (33.9 %). HES: 107/261 (41.0 %)
• SOFA alt skorları
– Daha fazla AKI HES ile (p < 0.001)
– Daha fazla koagülasyon sorunları HES ile
(p=0.02)
• Renal replasman tedavisi
– RL: 51/272 (18.8 %). HES: 81/261 (31.0 %)
N Engl J Med 2008;358:125-39.

67. VISEP Çalışması
Renal replasman tedavisi ve 90 günlük mortalite HES in kümülatif dozları ile ilişkilidir
(P<0.001 and P = 0.001sırası ile) fakat Ringer Laktat ile ilişkili değildir (P = 0.11 and P =
0.31, sırası ile).
N Engl J Med 2008;358:125-39.

68. DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.
CHEST ÇALIŞMASI
• 7000 YBÜ hastası
• 3315 HES, 3336 SF
N Engl J Med 2012;367:1901-11.

69. DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.
CHEST ÇALIŞMASI
•HES ile daha fazla RRT
•Daha fazla kan
transfüzyonu
•Daha fazla yan etki
N Engl J Med 2012;367:1901-11.

70. N Engl J Med 2012;367:1901-11.

71. HES (130/0.42) ve Ringer Asetat
Ağır Sepsis (6S Çalışması)
• 800 hasta
• HES maks. 33
ml/kg
• 400 HES ve 400
RA
• Fark yok
– 28 mortalite
– Organ
yetmezliği
sayısı
– Volüm
gereksinimi
P=0.03 Önemli farklar
P=0.04
N Engl J Med 2012;367:124-34.

72. HES (130/0.42) ve Ringer Asetat
Ağır Sepsis (6S Çalışması)
• Protokolün çiğnenmesi
– HES gurubunda 28 hasta ve RA gurubunda
41 hasta (çalışma sıvıları maksimum günlük
dozundan daha fazla verilmiştir)
• RRT başlanması için belirlenmiş bir kriter
yoktur
• Sıvı miktarı; klinik değerlendirmeye göre.

73. HES (130/0.4) vs. SF
CRYSTMAS Çalışması
• 186 ağır Sepsis hastası
• 100 HES ve 96 SF
• Hemodinamik hedef
– MAP ≥ 65 mmHg ve dört saat boyunca
aşağıdaki parametrelerden en az 2 si.
• CVP 8 – 12 mmHg
• Urine output > 2 ml/kg
• ScvO2 ≥ 70 %
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

74. HES (130/0.4) vs. SF
CRYSTMAS Çalışması
• Maks. sıvı: 50 ml/kg 1.gün ve 25 ml/kg 4.
güne kadar.
NS
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94
P=0.018

75. HES (130/0.4) vs. SF
CRYSTMAS Çalışması
• AKI farkı yok
• 28 mortalite farkı yok
– HES grubu %31 ve SF grubu %25.3 (p>0.05)
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

76. • SIVILAR HAKKINDA
HENÜZ SON SÖZ
SÖYLENMEMİŞTİR…
• KLİNİK REHBERLERİ
TAKİP EDELİM