Karaciğer transplantasyonu ve Vazopressör tedavi

1. KARAC ERİĞ
TRANSPLANTASYONU
VE
VAZOPRESSÖR TEDAVİ
Dr.Anı Arıbo anş ğDr.Anı Arıbo anş ğ
Ba kent Üniversitesi Tıp FakültesişBa kent Üniversitesi Tıp Fakültesiş
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim DalıAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2. ANKARA TIP MECMUASI (THE JOURNAL OF THE FACULTY OF MEDICINE)
Vol. 47 : 695-704, 1994

3. Karaci erğ
transplantasyonunda
vazopressör tedavi
neden gereklidir?

4. Kundakcı A. Türk Yo un Bakım Dergisiğ
2011;9:14-8
Xia VW.Liver Transpl 2006;12(4):614-20

5. Son dönem Karaci er Hastalı ığ ğ
Bakteriyel
translokasyon
Endotoksin,
TNF-alfa
eNOS
NO
HO veCM
Endokanabinoid
ASİTHRS
Splanik vazodilatasyon
Sistemik vasküler direnç
SKM
HPS
Santral venöz basınç
RAA sistem,
ADH
Sodyum tutulumu
Su retansiyonu
Sempatik SS
Kim MY Korean J Hepatol 2010; 16: 347-
52
Portal hipertansiyon
VEG
NO
VEG
Hepatik
ansefalopati
KD
Varisler
Porto sistemik şant
Kalbe venöz dönüş
VAZODİLATÖR ŞOK
İntrahepatik direnç

6. Anestezi ve Cerrahin
Etkileri
Vazodilasyon
Kan ve sıvı kaybı
Ön yükte azalma
Postperfüzyon Sendromu/PRS
Ayano lo Ö. Transplant Proc 2003; 33: 1442-ğ
44

7. 1.Karaci erğ
transplantasyonunda
hipotansiyon
risk midir?

8. Hipotansiyon ;
Reich DL . J Cardiothorac Vasc Anesth2003;17:699-
702
 Retrospektif kohort analiz
 789 hasta/ 142 hasta (%18.0)
Postoperatif cerrahi komplikasyon;
Erken dönem graft fonksiyon bozuklu u(<31 gün)ğ
Primer Graft fonksiyon yoklu u(retrans<30 gün)ğ
Hemodinami -ba lantılı ölüm (perop MI,aritmi)ğ
Sonuç;
OAB<40mmHg ba ımsız bir risk faktördürğ

9. Hipotansiyon / Akut Böbrek Yetmezli i;ğ
Grande D. Hepatology
1996;23:1418-28
Prospektif , randomize , kontrollü çalı maş
77 hasta ;38 VVB/39 Kontrol
Akut böbrek yetmezli i;ğ 63 hasta/ 15 (%23.8)
Tübüler fonksiyon ve tübüler hücre hasarı
(İnulin Klirensi ,/ drarİ ß2-microglobulin düzeyi/ “NAG”
eksresyonu) ile de erlendiriliyorğ
Sonuç
Anestezi indüksiyonunda hipotansiyon ;
OAB<40 mmHg ABY için ba ımsız risk faktördürğ

10. Hipotansiyon / Akut Böbrek Yetmezli i;ğ
Rueggeberg A. Anaesthesia,2008 63:1174-
1180
Prospektif kohort /risk katmanlandırma
78 nakil / 71 hasta/167 validasyon hastası
71 hasta /13 hasta ABY (%18.3)/RR tedavisi:
Volüm yükü+pulmoner komplikasyon:6 hasta(%46)
Üremik komplikasyon: 5 hasta(%39)
Ciddi metabolik asidoz :2 hasta(%16)
Sonuç;
OAB<50mmHg E rken -Akut böbrek yetmezli i içinğ
ba ımsız risk faktördür..ğ

11. Hipotansiyon
Adrenalin
NoradrenalinDopamin
DobutaminVazopressinMetilen
Mavisi
Adrenalin
NoradrenalinDopamin
DobutaminVazopressinMetilen
Mavisi
Vazopress
ör
Sıvı
tedavisi
Skagen CL. Minerva Gastroenterol Dietol 2010; 52:
279-96

12. 2.Karaci erğ
transplantasyonunda
vazopressör ler seçimi nasıl
yapılmalıdır?

13. Nativ, denerve, nakil karaci er/ KC yet Ø/ 3 grup /ğ
Adrenalin ve noradrenalin infüzyonu;(5-10mic/kg/dak)
Nakil KC;
Vazopressör-OKT
Mehrabi A. Liver Transpl 2005;11:174-
187
Hep.makrosirkülasyon (33-
75)
Hep.microsirkülasyon (%39-
58)

14. Mehrabi A. Liver Transpl 2005;11:174-
187
Vazopressör-OKT
Nakil karaci erde ; “ğ SKEM -REPERFÜZYON”İ İ
sonucu!!!
Hepatik vasküler duyarlı ın artı ığ ş
Hepatik kan akımı regülasyonu bozulması
Hepatosit metabolizması azalma ile vazopressör
cevabın uzaması
“Vazopressör Endikasyonu dikkatle
de erlendirilmelidirğ ’

15. Vazopressör-OKT
Ponnudurai RN .2005;27;:192-8
Prospektif, randomize, çift-kör, placebo-kontrol/65 OKT
33/32 hasta ; -Vazopressör grup;(Noradrenalin 0.5 -6 mic/dak)
-Kontrol grup ;1-7 ml/kg sıvı replasmanı
(Fenilefrin /her iki gr/10-60 mic/dak /OAB,PCWB>%80
BD)
Postoperatif ; Endotrakeal RE-entübasyon
Uzamı mekanik ventlasyonş
Ventilasyona ba lı morbidite/mortaliteğ
Sonuç;
Vazopressör kullanımı ; Postoperatif re-entübasyon
gereksinimini azaltabilir (6 vs 1)

16. Vazopressör-OKT
Bennett-Guererro E.Arch Surg 2001;136:1177-1183
Prospektif, kohort /Multivaryant analiz/190 OKT hastası
 ntraoperatif vazopressor /İ
Postoperatif komplikasyonlar (%44.7) ;
Erken graft fonksiyon yoklu u(%4.2)ğ
Erken graft fonksiyon yetersizli i (%1.1)ğ
Erken rejeksiyon (%31.2)
Morbidite ile uzamı yo un bakım süresi(>14 gün)ş ğ
Ölüm (%8.4)
Sonuç;
Vazopressör kullanımı ; Postoperatif komplikasyonlar
için ba ımsız belirleyici de ilğ ğ dir (p=.01)….

17. Vazopressör-OKT
Schroeder RA.J Card io thorac Anesth 2004; 438-
41
Retrospektif, 2 farklı TM kayıtları
73/78 OKT (kadavradan)
I. Grup SVB<5 mmHg
II.Grup SVB=7-9 mmHg
OAB<75 mmHg ; Noradrenalin veya adrenalin inf.
Dü ük SVB ile ; Post_OKT renal hasarlanmaş
/ replasman tedavisi riski artar

18. Vazopressör-OKT
Prospektif, survey çalı ma ; (Retrospektif kayıt ile kontrol)ş
98 OKT ; Anhepatik fazda dü ük SVBş
206 OKT ; Kontrol (Retrospektif kayıt)
SVB <5-7 mmHg: için ;
Kan-plazma transfüzyonu
sınırlı
Aprotinin
Flebotomi + ”Cell Saver”
Hemodilüsyon Ø
OAB<%20 ise ;
Fenil efrin veya Vazopressin
Sonuç;
Flebotomi dü ük volüm için etkin olabilirş
“Dü ük volüm +vazopressörler “uygulamasında post_OKTş
renal replasman/ dializ gerekmeyebilir ……
Massicotte L .Liver Transplantation 2006; 12:
117-23

19. Vazopressör-OKT
Cabuzuelo Kidney International
2006;69:1073-80
Retrospektif, Kohort, 184 OKT hastası
Univaryant analiz + Lojistik regresyon
Pre- ntra- Post cerrahi parametreler /İ
Erken-ABY ve Geç-ABY arasındaki ili kiş
Sonuç;
Vazopressör kullanımı (öz. Dopamin)/ E-ABY ;
Univaryant analiz ile ba ımsız risk faktörğ dür
Multivaryant ile ba ımsız risk faktörğ de ildirğ

20. Vazopressin-OKT
Wagener .G Liver Transplant 2008; 14:1664-
1670
Prospektif, klinik çalı ma ; 16 eri kin OKT hastasış ş
Nativ karaci er ; Portal Ven Basıncı ve Akım Hızığ
Ölçümü
Kaval klemp ve anhepatik fazdan hemen önce /
Hepatik arter ligasyonundan hemen sonra
 Vazopressin infuzyonu 3-6 U±1.1 U/saat (OAB<60
mmHg ise)

21. Vazopressin-OKT
Wagener .G Liver Transplant 2008; 14:1664-
1670
Sonuç;
Dü ük doz vazopressin ;ş
Kardiyak debiyi de i tirmez/Spalnik hipoperfüzyon Øğ ş
Portal ven basıncı ve kan akımı azalır
 Ancak ; Direkt vazokonstrüksiyon etki?????

22. Vazopressin-OKT
Wagener G . J Cardiothorac and Vasc Anesth
2010,Baskıda
Prospektif, gözlemsel çalı maş
VP düzeyi için ;28 OKT hastası /7 kontrol
Hemodinamik yanıt için; 20 OKT hastası;
VP inf.;3 U/bolu-s+3U/saat infüzy on
Sonuç;
Karaci er hastalıklarında ;ğ
rölatif VP yetmezli i ve artmı VP duyarlılı ığ ş ğ
vazodilatastor okun önemli bir nedeniş
olabilir (SEPT K OK gibi!!!!!!!!!)İ Ş

23. Vazopressor-Karaci er perfüzyonuğ
Meierhenrich R;.Anesth&Analg 2009; 108:1331-
7
Torasik epidural anestezi/ Hepatik kan akımına etkisi
Noradrenalin – TEA ili kili hipotansiyon etkile imiş ş
20 eri kin /G +Epid Anest / NA-infüzyonu; (OAB<60 mmHg)ş
10 kontrol/+ GA (+) / Epidural (Ø)
TEE ile; Sa -orta hepatik ven kan akımı indeksiğ
Sonuç;
Torasik epidural hepatik kan akımı azaltır/
lomber epidural anesteziye üstünlük göstermez
Noradrenalin hepatik kan akımını azaltır

24. Vazopressor-Karaci er perfüzyonuğ
Tanaka N. Anesth Analg 1997; 85: 286-
90
Torasik Epidural anestezi + HES ve DOPA/ Hepatik kan akımı
28 eri kinş
Grıp C: epidural yok
 Grup E; epidural+ HES
Grup D; Epidural+HES+
DOPA 5mic/kg/dak
Hepatik kan akımı
( ndosiyanin Ye ili ile )İ ş
Sonuç;
Hepatik arteriyel kan akımı ; Epidural anestezi ile
azalır
-HES infüzyonu; azalma üzerine etkili de ildirğ
-DOPA infüzyonu; epidural anestezi etkisini geri çevirir

25. Vazopressor-Karaci er perfüzyonuğ
Priebe HJ Acta Anesthesiol Scand 1995; 39:
1088-96
Prospektif, kontrollü deneysel çalı maş
9 domuz;
DOPA; 15mic/kg/dak
DOBU; 13 mic/kg/dak
NA; 0.4 mic/kg/dak
Hepatik ve splanik kan
akımı
Hepatik ve portal ven oksijen
sunumları
Sonuç;
Hepatik arteriyel kan akımı ;DOPA ve NA ile azalır
Portal venöz kan akımı ;DOPA ile artar
Splanik oksijen sunumu ve reserv kapasitesi ;
DOPA ile iyile irken NA ile bozulur, DOBU etkisizdirş

26. 3. Karaci er transplantasyonuğ
hastalarında
sepsis ve vazopressör
arasındaki etkile im nasıldır?ş

27. Woolsey CA. Curr Opin Crit Care 1 2006;2:155-59
Yo un bakım-KTğ
Holmes CL. Curr Opin Crit Care2009; 15: 398-
402

28. Yo un Bakım-OKTğ
Sepsis /Travma/ OK tedavisinde;Ş
Öncelikli yakla ım sıvı ve tranfüzyon tedavisidir (1B)ş
Erken vazopresör tedavi sa kalım üzerineğ olumsuz
etkilidir
Sepsis-OLT arasında ;
Vazopressörler arasında bir tercih mümkün de ildirğ
(1C)
Vazopressin ; OLT sırasında di er oklar kadar etkinğ ş
de ildirğ Dellinger RP. Crit Care Med 2008; 36: 296-
327
Sperry JL. J Trauma 2008; 64: 9-14
Keegan MT. Liver Transpl 2010; 42: 2594-98

29. Vazopressör-OKT
Ayano lo Ö.ğ Transplant Proc 2003; 33: 1442-
44
Ayano lu Ö. Turk Anestğ Rean Der Dergisi 2003; 31:
73-8
Retrospektif kohort analiz
145 OKT hastası/ 77 kadavra/68 ya ayan donor sa lob KTş ğ
Postreperfüzyon ; OAB <%30 ba langıç de erine göreş ğ
PRSnsidans;
145/71 hasta (%48.9 )
77/38 kadavra (%49.3) ve 68/33 canlı (%48.5)
Sonuç;
Postreperfüzyon /Vazodilasyon multifaktöriyel bir
sonuçtur
VAZOPRESSÖR ; efedrin ve adrenalin ; hipotansiyon
tedavisinde etkindir

30. 4. Karaci erğ
transplantasyonunda
“metilen mavisi “nin septik
tabloya etkisi ne olur?

31. Metilen Mavisi- OKT
Cao Z. Anesth&Analg 108: 1941-
43
VAZOPLEJİK SENDROM
NO cGMP
Taşikardi
Normal SaO2
Volüm ve vazopressör
tedaviye direnci!!!!!
 Ciddi hipotansiyon
(SAB<80 mmHg)
Normal veya artmış KD
(KI>2.5 L/dak/m2
)
Düşük SVR
SVR <800 dyn.s./cm5
.m1
İlaçlar;
ACE-inhibitörü
Ca-kanal bloker
Amiodaron
Heparin
Hasta;
SVEF<35
KKY
DM
OKT-VPS???;
Cerrahi
Transfüzyon
İskemi-reperfüzyon
NE- patoloji
SIRS
Endotoksemi
METİLEN MAVİSİ

32.  66 hasta –OKT-VVB
 skemi-reperfüzyon; %1 MM 0.5mg/kgİ
Metilen Mavisi-OKT
Koelzow HK. Anesth&Analg 2002: 824-
9
Sonuç;
Metilen Mavisi Hipotansiyonu geri çeviriyor’!!!!

33. Metilen Mavisi-OKT
Koelzow HK. Anesth&Analg 2002: 824-
9
Sonuç
SVR; Gruplar arasında fark yok
C-GMP ;MM grubunda önemli
derecede dü ük seyretmektedirş

34. Metilen Mavisi-OKT- Vazoplejik sendrom
Fischer GW. J Card Vasc Anesth 2010; 24:
463-66
61 ya -OKBTş
6yıl önce okt +DM mevcut
Vazopressor yanıtsız
MM;
Bolus; 2 mg/kg /30 dakika
dame; 0.5 mg/kg /saat -6İ
saat
???? lk tercih ???İ

35. KARAC ER TRANSPLANTASYONUNDA;İĞ
1.Hipotansiyon KÖTÜDÜR…(OAB>50mmHg OLMALIDIR)
2.Vazopressör kullanımı GEREKL D R…….İ İ
-Üstünlük/ Kanıta dayalı /Güçlü bilgi Ø
3.Vazopressin etkisi tartı malıdır……ş
4.Metilen Mavisi denenmeye de er!!...............ğ
5.Vazopressör tedavi sıvı kaybı kar ılanıncaya kadarş
öncelikli olabilir….UYGUN SIVI VOLÜMÜ
NED R???...........................İ
SONUÇ OLARAK………