Sag kalp ybakımda

1. Sağ Kalp yetmezliği
Dr.Ahmet COŞAR
SBÜ Gülhane Tıp Fakültesi

2. İnsidans
ARDS %25
PE %25
MV %5-30
AC-Kalp Trans.%10-30
Post LAD %40-60
Sepsis: %4-20

3. Anatomi
• Sistemik venöz dönüş ile pulmoner sirkülasyon arasında
• Basınç sistemik dolaşıma göre daha düşük
• RV/ LV boyut :2/3 kas kitlesi:1/6
• Venöz dönüşteki dalgalanmaları iyi tolere eder
• RV perfuzyonu sistol /diyastol
• Ventriküler karşılıklı bağımlılık

4. BJA E
BJA- Education - Volume 18, Number 8, 2018
Sağ /Sol Kalp

5. Fizyoloji
Afterload
Preload
İnterventriküler bağımlılık
MV
RCA perfüzyonu
Sağ kalbin fonksiyonu düşük
basınçla venöz dönüşün
sağlanarak yeterli preload
Optimizasyonu
Yeterli C.O. oluşturmak için
periferden merkeze kanın
dönüşü ve polöoner sisteme
pompalanması

6. Preload
Kalp aldığını veren bir pompa (emme-basma tulumba)
Alım venöz dönüşe(VR) bağlı
VR :MCFP-CVP / Venöz direnç
VR : S
C.O.: SV X KAH
VR ↑ SV ↑ C.O. ↑
Sağ kalp preload’u iyi tolere ederken afterload artışına intoleran

7. İnterventriküler Bağımlılık

8. Afterload
• Yetmezlik sağ ventrikül
afterloadunda ani artışa bağlı gelişir
Sağ Ventrikül Yetmezliği ≈ Afterload
• Sağ Ventrikül Yetmezliği:
↑ RV Afterload
↓C.O.
Sistemik hipoperfüzyon

9. ↑ RV afterload RV Dilatasyonu
RV yetmezliği
↑ miyokard duvar stresi
RV hipertrofisi
Septum deviasyonu LV yetmezliği
RV iskemisi
Azalmış
Perfüzyon

12. Ybakımda sağ kalp yetmezliği konu edildiğinde
Sağ ventrikül afterloadunda akut artış
bu ise
ARDS veya PE’ye bağlı gelişen Akut kor pulmonale(ACP)
ile
Pulmoner hipertansiyonun akut dekompansasyonu
ANLAŞILMALIDIR

13. PE
Pıhtı /Obstrüksiyon /↑ afterload /ACP
Hemoliz
Non-obstrüktif alanlarda vazokonstriksiyon
EKO: > %50 olguda anlamlı
Kard. Şok: %5
Direk Mortalite:% 1.1 - 3.3
N.Kucher, E. Rossi, M. Circulation, vol. 113, no. 4, pp. 577–582, 2006
RVD : sPAP > 50mmHg

14. https://emcrit.org/ibcc/pe

15. https://emcrit.org/ibcc/pe

16. Moloney ED et al. Eur Respir J 2003;21(4):720-727.
ARDS
HPV
Vazokonstriktif mediatörlerin salınımı
Ödeme bağlı vasküler kompresyon
Kan damarlarında remodeling
Thromboembolik olaylar
↑PVR
PHT
↑RV afterload
RVF
MV ve Hemodinami
↑ transpulmoner basınç ↑ RV afterload
↑ Havayolu basınçları ↓VR
↑ Plevral basınç ↓ RV diyastolik dolumu
CHEST 2005; 128:1836-1852

17. Atelektazi Alv.distansiyon

18. ACP: RV afterload akut artış
Tanı:EKO
ACP: RVEDA /LVEDA >0.6 + Septal diskinezi
752 hasta/ 11 merkez
Prevalansı: % 22

19. 282 septik şok hastası
CVP ,RV ,RVEDA/LVEDA
RVEDA/LVEDA <0.6 : NORMAL ( %41)
RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP<8mmHg:Venöz konjesyon yok (%17)
RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP >8mmHg :RV yetmezliği (%42) TAPSE(%63 normal)
RVF:RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP >8mmHg
PLR /TAPSE sıvı cevabı kötü

20. RV-koruyucu MV
• MV: Preload ↓ afterload ↑
• Afterload: hipoksi/hiperkarbi/
asidemi/HPV/ havayolu
basınçları
DENETİMİ
• 5-10 cm H2O PEEP
• SpO2>% 91
• PaO2> 8 kPa
• CI >2.5 l / min / m2.
• TV<6 ml/kg
• PP <27 cmH2O
• PaCO2 <60 mmHg
• Prone positioning

21. RV-Koruyucu Ventilasyon
• AC Stresi
↓ PP /DP
• Oksijenasyonu iyileştirme
HPV önlemek
• Hiperkapni ↓
PRON POZİSYONU ?

22. Pron Pozisyonu
Overdistansiyona yolaçmadan alveolar recruitment
• Sitokin salınımı↓ / sistemik inflamasyon ↓
Kardiyak bozulmada ↓
• RV afterload ↓
• PEEP / PaCO2 /DP↓
Sonuç: Hemodinami(RV) olumlu katkı

25. Alexis Paternot MD, Xavier Repesse´ MD, and Antoine Vieillard-Baron MD PhDRESPIRATORY CARE • OCTOBER 2016 VOL 61 NO 10

26. RVMI
İnferior STEMI (%30-50) /RCA /İskemik injury ↓
Preload sensitif hipotansiyon: sıvı (nitrat ₵)

28. Cerrahi
Uzun CPB zamanı
Sağ koroner emboli / greft tıkanması
Yetersiz miyikart koruması
Reperfüzyona bağlı injürü
Protamine bağlı PHT
Aritmiler
Önceden var olan pulmoner vasküler hastalıklar

29. Ne Zaman Aklımızda Olmalı
PE /ARDS / Sıkıntılı Cerrahi / İnf. STEMI
RHF saptanması
Tetikleyici unsurlar/reversible kaynaklık eden koşulların düzeltilmesi
Sıvı durumunun uygun yönetimi
Sıvıya yanıt vermeyen anlamlı SV/PP varyasyonları≈ RVF !

30. TANI
Hikaye /FM
EKG
AC grafi
Kardiyal belirteçler
TTE
CT
MRI
Kateterizasyon

31. RV TTE :
Boyut
Fonksiyon
Septal pozisyon
PAB

32. • PHT tanısında altın standart
• Genel y.bakımlarda yaygın kullanılmamasına
karsın sağ kalp yetmezliğinin yönetiminde yeri vardır
• Sag kalp parametrelerinin ölçülmesi (C.O. )
ve dolaylı olarak PVR (AFTERLOAD) hesaplanması
Akut RV yetmezliği (PAK):
CVP>PCWP
Düşük CI
Düşük SV
Scvo2< % 55
Pulmoner Arter Kateteri (PAK)

33. https://doi.org/10.1155/2017/8217105
ACP: ↑ RV afterlood bağlı RVD
RVF: RVD+ CO↓
RHF: Venöz kanın pulmoner sisteme transferinde yetersizlik

34. Yatakbaşı ŞOK
Monitörizasyon:
AKB/NH
CVP
SpO2
svo2
Laktat
İdrar
EKO
MV
Kan basıncı destek
EKO
RV yetmezlik varsa
Nedene yönelik
PE :Trombolizis/Heparinizasyon
PH : Pulm.vazodilatatörler
MV: Ayarlar
İskemi :İnotroplar
Yeterli değilse
ECMO

36. Tedavi
Genel tedbirler
Afterload artışı /Kontraktilite azalması ENGELLEMEK
Preload optimizasyonu
RV-koruyucu ventilasyon
Sinüs ritmi/ atrıo-ventriküler senkronizasyon
Farmakolojik tedavi
İnotroplar / Vazokonstriktörler
Mekanik sirkülatuar destek cihazları
REAL-TİME MONİTÖRİZASYON
EKO ± İHM

37. Preload Optimizasyonu
Venöz dönüşte azalma
Sepsis
İlaçlar
Vazopleji
PPV
Sıvı kaybı
SIVI TEDAVİSİ
HEDEF
CVP: 8-12mmHg
Konservatif yaklaşım
Hipovolemi:
0.3- 05 L sıvı challenge
Yanıta göre devam
Hipervolemi
Diüretik
‘FİNE TUNİNG’

38. Uygun sistemik basınç
RV afterload↓
RV kontraktilitesi ↑
Sistemik vazokontsriksiyon
Pulmoner vazodilatasyon
İnotropi

39. Pulmoner Vazodilatatörler
Sistemik değil İnhalasyon
RV afterload↓
---------------------

40. KABACA
İnfarküs Azalmış RV kontraktilitesi Erken reperfüzyon( PCI/ Sistemik trombolizis
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PE Artmış RV afterload Sistemik antikoagülasyon/Trombolizis/ embelektomi
(Mek.obstr /vazokonstr.)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PAH Artmış RV afterload Par. Prostonoidler/inh.pulm.vazodil.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ARDS Artmış RV afterload TV ve PEEP azaltılması
Azalmış RV kontraktilitesi Hipoksi/Hiperkapni/ Asidozis kaçınılması
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nonkard. Cer. PAH / Azalmış kontraktilite Pulm.vazodil./ İnotroplar/Reperfüzyon
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kar.Cer. Volum yüklenmesi/Aritmi/İskemi Diüretik/İnotrop/Antiaritmik ,CV

41. DOI: https://doi.org/10.15420/cfr.2019.15.2
Ne zaman Ne yapılmalı

42. Sonuç
Ybakım hastasında sağ kalp KVS ile solunum sistemi arasında köprü
vazifesi görmekte olup sol kalbin performansınında belirleyicisidir
Ödem, artmış JVP , hipotansiyon ve ŞOK
Sağ kalp yetmezliği Y.bakımda pratiğinde yaygın olup morbidite ve
mortaliteyi ileri derecede etkiliyen bir tablo olmasına karşın gözden
kaçırılabilmektedir. Bu nedenle yatakbaşı EKO izlemi yaşamsaldır
Öncelikle aklımızda bulunması,erken tanı ve etyolojiye spesifik tedavi
yaşamsaldır.
Başta sıvı tedavisi olmak üzere girişimler DAR ARALIKTA yapılmalıdır