1. 17.11.2014
1
Demir Eksikliği Anemisi
com
wordpress.tipdersnotlari.Demir Eksikliği- Demir Eksikliği
Anemisi
•Demir Eksikliği: Anemi olmaksızın özellikle genç
bayanlarda Demir depoları AZALMIŞ ancak serum
demir kons. Ve kan Hemoglobin NORMAL
•Demir Eksikliği Anemisi: Demir eksikliğinin ileri bir
durumudur.
•Hematolojik hastalıkların en sık rastlananıdır.
•Halk sağlığı problemidir.
Demir Metabolizması
• İnsan metabolizmasında en fazla bulunan metal demir
• Erkeklerde 3800 mg,kadınlarda 2300 mg
• Oksijen taşıma, depolama, elektron taşıma, oksidatif metabolizma,
hücre büyüme ve proliferasyonunda etkili
• Ferro Fe+2 / Ferrik Fe+3 formlarında olabilir.
Demir Kompartmanları:
1.Hemoglobin
• Hemoglobin normalde demir kompartmanının en büyük bölümünü
oluşturur.
• Erişkinde cins ve yaşa göre değişen Hb deki demir 2 gr.
Demir Kompartmanları:
2.Depo Demiri
• Ferritin ya da Hemosiderin
• Erkekte normalde depo 1000 mg demir içerir.
• Kadında 0-500 mgr.
• Depo demirinin çoğu RES te KC, dalak, lenf nodları, kemik iliği
2. 17.11.2014
2
Demir Kompartmanları:
Ferritin
• Suda erir.
• Ortasında apoferritin (Fe+++)
• Hücrede demir gerekirse FeOOH salınır
• Hücrede demir fazla gelirse Fe+2 içeri girer FeOOH okside olur.
Demir Kompartmanları:
Hemosiderin
• Suda erimez
• Turnoverı ferritine göre daha yavaş
com
wordpress.Vücutta demirin dağılımı
•Depo demir: KC>Kİ>dalak
• Erkeklerde 1000 mg
tipdersnotlari.• Kadınlarda 500 mg
• Plazmada demir: 3 mg
• Eritrosit içinde : 2000 mg
•Diğer hücre içinde demir: 1000 mg
• Yeniden dolaşıma katılarak kullanılan demir: 20 mg
Eritrositlerin dalağageçmesi, demirin eritrositten
ayrılıp plazmaya geçişi, plazmadan Ki deki eritrositlere
geçişi)
Demir Kompartmanları: Myoglobin-Diğer
Demir Kompartmanları: Taşıma
dokular
• Transferrin ile taşınır.
• İskelet ve kalp kasında myoglobin
• Her apotransferrin molekulu 2 atom 3 değerlikli demir taşır.
• 130 mgr.
• Normalde bu Fe+3 bağlanma bölgeleri 1/3 oranında doldurulur.
• Enzim, sitokromlar da bulunup eksikliğinde semptomlara neden olur.
• Transferrin saturasyonu total demir bağlama kapasitesi ile ölçülür.
• Normalde transport demiri 3 mgr.
3. 17.11.2014
3
Demir Kompartmanları:
Labil havuz
• Anatomik veya fonksiyonel olarak tarif edilemez.
• Sürekli olarak plazmadan dokuya, dokudan plazmaya geçiş nedeniyle
değişken olan bir kompartman
• 80 mgr
Sm
com
wordpress.Demir Metabolizması
DIYET
Duodenum
kullanım Ort 1-2 mg/gün
kullanım
tipdersnotlari.Plazma
transferrin
kas
(3 mg)
kemik
(myoglobin)
iliği
(300 mg)
dolaşım (300 mg)
Depo
demir
(hemoglobin)
(1,800 mg)
İdrar, dışkı ve deri ile
Karaciğer
(ortalama 1–2 mg/ gün)
RE(1,000 mg)
akrofajlar
Demir
(600 mg)
kaybı
Emilim
•Demir gıdalarla dışarıdan alınır.
•Alınan demirin % 10 u emilir.
• Erişkin erkekte günlük 1 mgr
• Emilim ihtiyaç ve absorbsiyonla doğru oranlıdır.
•Absorbsiyon duodenumdan en etkili
•Her yerden olabilir.
•Anemi, hızlanmış eritropoez varsa emilen demir
artar
Demir Döngüsü
• Hemoglobin yapımı için gerekli demirin çoğu yıkılan eritrositlerden
sağlanır.
• Her gün 25 mgr Fe açığa çıkar.
• Demir dengesi absorbsiyon ile ayarlanır.
• Gerksinim artınca emilim artar.
• Atılım dökülen GİS, GÜS epiteli, cilt
4. 17.11.2014
4
Life Cycle of Red Blood Cells
com
wordpress.Figure 17.7
Demir absorbsiyonu
Besinlerdeki Demir
Fazlası Ferritin
Barsak Hücreleri
1. Hem demirinin absorbsiyonu
olarak
Bir miktar
depolanır
barsak
2. Non-heme Fe+2 Emilimi
hücrelerinden
Artanlar
Transferrinde
kaybolur
HEM Demiri: hayvansal gıdalardaki Hg, myoglobin de bulunur.
ferritin ve
bağlı demir
tipdersnotlari.hemosiderin
NONHEM ferrik formdadır. Demirin emilebilmesi için ferroz forma
olarak
Ter, idrar gibi
çevrilmesi gerekir. Bitki ve diğer ürünlerde ki demir tuzlarından
depolanır
Kan dolaşımında
yollardan bir
oluşur..
transferrine bağlı
miktar
kaybedilir
Karaciğer (ve dalakta)
Kemik iliğinde
Eritrosit yıkılır;
Hb yapımı
transferrine bağlanır
Kan dolaşımında
Artanlar
Eritrositlerde,
ferritin ve
Bir miktar
hemoglobin
hemosiderin
kanda
olarak
İçinde bağlı
kaybedilir
depolanır
Hem demiri:Hayvansal etler
• Gıdalardan elde edilen demirin çok az bir kısmını oluşturur.
• Hemde ki demir diğer besinlerden bağımsız olarak hem reseptörü
aracılığı ile emilir.
• Emilimi etkileyen faktörlerden az etkilenir.
• Emilimi hem dışına göre 2-3 kat daha fazladır.
Hem dışı bileşikler: ( inorganik demir,
bitkiler)
• Çoğu ferrik formda
• Ferrik formun emilimi kötü
•Düşük Ph ferro formuna dönüşümü sağlar.
Askorbik asit ve et emilim arttırır
Fitatlar, fosfatlar, kepek,oksalatlar, lifli gıdalar,
kalsiyum, tannatlar, nonhem emilimini azaltır.
Aklorhidri, gastrektomiler, antiasitler, H2
antagonistleri emilimi azaltır
7. 17.11.2014
7
Demir Eksikliği Yan Etkileri
• Immunolojik, enfeksiyonlara karşı selluler mekanizmaların bozulması:
Fagositoz ve bakteri öldürülmesi bozuk
• Egzersiz intoleransı, motor ve mental fonksiyonlarda bozulma
• Epitelyal değişiklikler
• Kolinishia
com
wordpress.Kaşık tırnak
tipdersnotlari.
9. 17.11.2014
9
DEA Nedenleri
• AZALMIŞ ALIM: Çocuklarda
yetersiz alım
• Erişkinde yetersiz alım
• KAN KAYBI: Erişkinde DEA
her zaman kanamayı
düşündürmelidir.
• ARTMIŞ İHTİYAÇ: Gebelik,
laktasyon, prematue
doğanlar, yaşamın 1. yılı
com
wordpress.Kan Kaybı
1. Menstruasyon Genç kadınlarda ki en sık neden,
Myomlar, endometriosis, karsinomlar
2. Gebelik Bir gebelikte ki demir ihtiyacı 600mgr.
3. GİS Kanama: Erkek ve postmenapozal kadınlarda DEA
tipdersnotlari.saptanırsa mutlaka kronik kayıp aranmalı, GİS taranmalı
• En sık hemoroid, peptik ulser, büyük hiatus hernisi,
vaskuler anomaliler,
• Divertikul, polipler, kolon maligniteleri
• Kolitis ulseroza, Crohn
• Kronik aspirin kullanımı
• Meckel divertikulu
ÜST GİS
ALT GİS
Kan Kaybı
• Solunum Sistemi:Hemoptizi, epistaksis, akciğer
malignite, idiopatik pulmoner hemosiderosis
• Genitoüriner Sistem: Hematuri, mesane, böbrek
maligniteleri, taş, Good-Pasture send, Enfeksiyonlar,
hemoglobinüriler, hemodializ
• Kan Donasyonu
• Teropötik
11. 17.11.2014
11
Hipokrom mikrositer, anulosit, kalem
hücreleri
com
wordpress.KALEM HÜCRELER
Depo Demiri Normal Depo Demiri Negatif
tipdersnotlari.Laboratuvar
• SD ¯ SDBK
• Transferrin saturasyonu ¯
• Serum transferrin reseptörü
• Ferritin ¯ Akut faz reaktanı olark kabul edildiği unutulmamalı!!
Kronik enflamasyon, HH, malignite, hepatik hasar, RA yüksek
• Serbest eritrosit protoporfirin
• Eritrosit ferritini¯
12. 17.11.2014
12
Ayırıcı Tanı
• Hipokrom mikrositer anemi yapan nedenler arasında yapılmalıdır.
• Talasemiler
• Kronik hastalık anemisi
• Sideroblastik anemi
• Konj atransferrinemia,
com
wordpress.Tedavi
BULGU DEA Kr.Hst.Anemi Talasemi Sideroblastik
TEDAVİNİN TEMEL DAYANAĞI ETYOLOJİK
anemi
FAKTÖRÜN ARAŞTIRILIP SAPTANMASI
tipdersnotlari.MCV-MCH-MCHC
N/
VE ORTADAN KALDIRILMASIDIR.
Ser.Fe N
SDBK N N
Ferritin N/ N
Kemik il.Fe ⌧ VAR VAR VAR
!!!!!!!!!!
Eritrobl.Fe YOK YOK VAR RiNGED
Hb elektrof. N N HbA2 N
DEMİR TEDAVİSİ
•Oral tedavi tercih edilmeli
• Uygun preparat verilmeli
• Uygun dozda verilmeli
• Süresi yeterli olmalı
• Yan etkiler bilinmeli
• Ekonomik olmalı
Tedavi Oral
• Oral demir tedavisi: Ferroz Saf formlar tercih edilir.
• Ferroz fumarat, ferroz glukonat, Ferroz sulfat 50, 100 mgr.
• Barsakta açılan formların etkinliği tartışmalı
• Günde 200 mgr 2-3 e bölünerek
• Yemeklerden önce
13. 17.11.2014
13
Oral tedavi
• Tedavinin başlangıcının 5. gününde retikulosit krizi araştırılmalı
• Anemi 2 ay içinde düzelir. Depoların dolması için 6 ay tedaviye devam
• İlacın yan etkileri konusunda uyarı yapılmalı: GİS YE, kabızlık, ishal,
siyah gaita
Oral demir preparatları
Form İlaç adı Fe (mg) n YTL Maliyet
Oroferon
6.97
1
Sülfat
80 30
Tardyferon
7.36
1
Glukonat Lösferron 80 30 6.65 1
Glisin sülfat Ferro sanol duadanale com
100 20 8.83 1.5
Fumarat Vifer 75 30 5.47 0.8
wordpress.Maltofer
100
10
12.88
5
Hidroksimaltoz
Ferrum
100
30
12.15
1.5
Ferplex
40
10
13.96
13
Süksinat
Ferplex fol
40
10
17.17
15
tipdersnotlari.• Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli
2. Ucuz
Oral demir preparatları
Form İlaç adı Fe (mg) n total Rx
Sülfat
Oroferon
Tardyferon
80 30 2400
1
1
Glukonat Lösferron 80 30 2400 1
Glisin sülfat Ferro sanol duadanale 100 20 2000
Fumarat Vifer 75 30 2250
Hidroksimaltoz
Maltofer
Ferrum
100
100
10
30
1000
3000
2.4
0.9
Süksinat
Ferplex
Ferplex fol
40
40
10
10
400
400
6
6
• Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli
3. Daha az reçete yazımı
Oral demir tedavisi
Yan etki
• Tedavi öncesi hastaya anlatılmalı
• Dozla ilişkili
• Bulantı
• Epigastrik dolgunluk, ağrı
• Doz azaltılabilir
• Yemeklerle birlikte
• Enterik kaplı formlar düşünülebilir
• 2 – 3 günden fazla sebat ederse parenteral demir
• Dozla ilişkisiz
• İshal
• Semptomatik yaklaşım
Oral demir tedavisi
reçete
Sayın:
11.11.2011
Rp/ 1. Oroferon drg. No: 2 (iki)
(Tardyferon, lösferron)
S: 2x1, yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra.
(Antiasid alıyorsa 4 saat ara)
Dr. WHO
Oral demir tedavisi
Emilimi etkileyen ilaç ve besinler
• Antiasid
• Antibiyotik
• Kinolonlar
• Tetrasiklin
• Birlikte alınma
• Tahıl (fitat ve polifenon)
• Diyet ürünleri (fitat ve polifenon)
• Çay (polifenon)
• Kahve
• Yumurta
• Süt
14. 17.11.2014
14
Oral demir tedavisi
Gebelik ve laktasyon
Öncesi + ilk ay İlk aydan sonra Laktasyon
Oroferon
Folik asid + Fe
Folik asid
Tardyferon
(Gynoferon, Gyno-tardyferon)
com
Lösferron
wordpress.tipdersnotlari.Retikulositoz Kresil mavisi ile
Tedavi Parenteral
• İntestinal malabsorbsiyon
• Cerrahi olarak düzeltilemiyecek bir lezyondan devamlı kanama, oral
tedavinin yetersiz kalması
• Şiddetli GİS yan etkileri
• Yeterli dozda oral tedavi alma konusunda hastanın uyumlu olmaması,
isteksiz olması
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
• Demir açığının fazla olduğu durumlar
• GİS kanamaları
• Menoroji
• Kronik hemodiyaliz
•Malabsorpsiyon
• Gastrik rezeksiyon
• Atrofik gastrit
• Çöliak hastalığı
• Oral tedavide yetersizlik
• GİS yan etkileri
• Tedaviye uyumsuzluk
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
• Demir dekstran
• Anafilaktik reaksiyon % 0.8 – 1.2
• Geç dönem serum hastalığı benzeri belirtiler
• Tekrarlayan tedavilerde % 2.5
• Günümüzde oldukça güvenilir (İV form)
• Demir sukroz (venofer)
• Demir glukonat (ferrlecit)
Tedavi Parenteral
• Demir dekstran şeklinde olmalı
• 100 md/2ml formları IM/IV
• IM yavaş salınım Yan etkileri Lokal ağrı, şişme, sarkom
• IM/IV ANAFLAKSİ çok önemli test dozu yapılmalı
• Doz Fe= Hb açığı x Kg X 3
15. 17.11.2014
15
Parenteral formların özellikleri
Dekstran
(Cosmofer)
Glukonat
(Ferrlecit)
Sukroz
(Venofer)
Maksimum doz (mg/gün) 500 – 1000 125 100
Gerekli
Hekime bağlı
Hekime bağlı
Test doz
25 mg İV
25 mg İV
25 mg İV
Maksimum infüzyon hızı 50 mg/dak 12.5 mg/dak 25 mg/dak
İnfüzyon süresi 2 – 4 saat 15 dakika 5 – 15 dakika
com
Anafilaktik reaksiyon %0.8 - 1.2 %0.04 %0.002
Geç reaksiyonlar Sık değil Nadir Nadir
Artmış enfeksiyon riski ? ? +?
Kutulama 200 mg x 5 - 100 mg x 5
Fiyat (YTL) 80,19 - 77
wordpress.tipdersnotlari.PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
DİKKAT - KONTRENDİKASYON
• Astma, egzama gibi alerjik hastalığı olanlar
• Diğer ilaçlara hipersensitivite
• Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar
• Akut ve kronik enfeksiyonlar
• Aktif enflamatuvar hastalık (RA vd)
• Akut böbrek yetmezliği
• Gebeliğin ilk üç ayı
DEMİR AÇIĞININ HESAPLANMASI
: (14 - Hasta Hb) x Vücut Ağırlığı (Kg) x 2.14
• Hb 7 gr/dl, 70 kg bir bir hasta için Fe açığı
• (14 – 7) x 70 x 2.14: 1048 mg
Total kan hacmi 65 ml/kg, 1 gr Hb 3.3 mg Fe içeriyor
• Hb açığı: 14-7: 7 gr/dl
• Total kan volümü: 65x70: 4550 ml: 45.5 dl
• Total Hb Açığı: 7x45.5: 318.5
• Total Fe açığı: 318.5x3.3: 1051 mg
Parenteral demir tedavisi
reçete
Sayın 20.11.2011
Rp/ 1. Venofer amp No: 3 (Üç)
S: Günaşırı, 100 ml izotonik içine 1 (2 - 3)
amp konacak ve 15 (120) dakikada
verilecek.
Dr. WHO
DEA Transfüzyon
• Ciddi demir eksikliğine bağlı olarak oluşabilecek beyin, böbrek, kalp
ve diğer vital organ hasarı söz konusu ise Tx yapılabilir.
• Eritrosit süspansiyonu şeklinde yapılmalı, Yavaş Tx İyi monitorize
edilmeli
Tedaviye Yanıtsızlık
• Anemi 2 ay içinde düzeltilmelidir.
• Kanama devam ediyor mu?
• İlaç uygun mu? Barsaktan salınan? Yavaş salınım?
• Doz yeterli mi?
• Hasta düzenli kullanıyor mu?
• İntestinal malabsorbsiyon var mı?
• Kronik inflamatuar bir olay var mı?
Tanı doğru mu?
?
