BS TRAN ANH CHUONG

1. CẬP NHẬT XỬ TRÍ SUY TIM
ESC 2016
Trần Anh Chương
Khoa Tim mạch can thiệp
BV Chợ Rẫy

2. Khái niệm- Định nghĩa
2
Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm
sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình
(VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi
kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ
nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất
thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch,
dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực
trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/tress”.

3. ► Suy tim với phân suất tống máu giảm (Heart Failure
with reduced Ejection Fraction – HFrEF) = Suy tim
tâm thu (systolic heart failure): EF ≤ 40%
► Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (Heart
Failure with preserved Ejection Fraction – HFpEF) =
Suy tim tâm trương (diastolic heart failure): EF ≥ 50%
► EF > 40% - < 50%: Suy tim với Phân suất tống máu
bảo tồn- ranh giới (preserved, borderline- grey zone)
Định nghĩa và phân loại Suy tim
ACC/AHA 2013

4. Các loại suy tim
 BN đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian
được gọi là suy tim mạn (chronic HF).
 Trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn định
(stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không
thay đổi trong thời gian ít nhất 1 tháng và
 suy tim mạn mất bù(decompensated chronic
HF) khi triệu chứng và dấu hiệu thay đổi xấu hơn có thể
diễn tiến chậm hoặc đột ngột và khiến BN phải nhập
viện.

5. Suy tim cấp
 Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để
chỉ những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc
có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu
suy tim trước đó.
 Nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần
đầu (first occurrence of acute HF) hoặc
 Xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất
bù cấp của suy tim mạn (acute
decompensation of chronic HF).

6. Các thuật ngữ
 Suy tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu
hiện cấp tính (như hậu quả của NMCT cấp) hoặc bán
cấp (như bệnh cơ tim dãn nở thường có triệu chứng vài tuần
đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng). Mặc dù
triệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng RLCN
tim có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái
phát (recurrent decompensation).
 Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô
tả suy tim mạn hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích.
 Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những
BN có triệu chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức
năng tim nặng.

7. Độ nặng
 Các giai đoạn suy tim của Trường môn
tim mạch Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA)
dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng
bệnh cho thấy bức tranh toàn cảnh về
diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp
điều trị tương ứng

8. Giai đoạn suy tim
 A-tại mức nguy cơ chưa có bệnh tim cấu
trúc và triệu chứng suy tim.
 B-có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có
triệu chứng và dấu hiệu suy tim.
 C- có bệnh tim cấu trúc và có triệu chứng
hiện tại và trước đây của suy tim.
 D- suy tim kháng trị đòi hỏi những can
thiệp chuyên biệt.

9. Phân độ NYHA
 Phân độ chức năng NYHA được sử
dụng chỉ để mô tả độ nặng của triệu
chứng và không dung nạp với gắng sức.
 Nó tương quan kém với chức năng thất
trái và mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ
nặng của triệu chứng với sống còn.
 Nhưng những BN có triệu chứng nhẹ vẫn
có thể tăng nguy cơ nhập viện và tử vong.

10. Phân độ NYHA
 NYHA I-không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động
thông thường không gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp.
 NYHA II-giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi
nghỉ nhưng hoạt động thể lực thông thường có thể gây
khó thở, mệt hoặc hồi hộp.
 NYHA III- giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu
khi nghỉ nhưng hoạt động thể lực nhẹ có thể gây khó
thở, mệt hoặc hồi hộp.
 NYHA IV- không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào,
triệu chứng xảy ra cả khi nghỉ, bất kỳ hoạt động nào
cũng gây khó chịu.

11. Triệu chứng Dấu hiệu
Điển hình Đặc hiệu
Khó thở
Khó thở tư thế
Khó thở kịch phát về đêm
Giảm dung nạp gắng sức
Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi sau khi gắng sức
Phù chân
TMC nổi
Phản hồi gan cảnh
Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop)
Diện đập mỏm tim lệch
Ít điển hình Ít đặc hiệu
Ho về đêm
Thở khò khè
Cảm giác sưng phồng (bloated)
Ăn mất ngon
Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)
Trầm cảm
Đánh trống ngực
Choáng váng
Ngất
Tăng cân (> 2 kg/tuần)
Giảm cân (trong HF tiến triển)
Mất mô (suy mòn)
Tiếng thổi tim
Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương cùng, bìu)
Ran phổi
Tràn dịch MP
Nhịp tim nhanh
Mạch không đều
Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Chi lạnh
Thiểu niệu
HA kẹp
Các
triệu
chứng
dấu
hiệu
suy tim

12. Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T giảm:
1. Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim
2. Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim
3. Phân suất tống máu (EF) thất T giảm
Chẩn đoán suy tim với chức năng thất T bảo tồn: cần phải có 4 dấu
hiệu sau:
1. Triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình của suy tim
2. Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125
pg/ml)
3. Phân suất tống máu (EF) thất T bình thường hoặc giảm nhẹ và thất T
không giãn (EF ≥ 50%)
4. Tổn thương cơ tim thích hợp (phì đại thất T, giãn nhĩ T) và/ hoặc rối
loạn chức năng tâm trương thất T.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ST TÂM THU VÀ ST CHỨC
NĂNG TÂM THU BẢO TỒN
ESCguidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2016

13. LƯU ĐỒ
CHẨN ĐOÁN
SUY TIM

14. Các nguyên nhân gây tăng bài niệu
Nguyên nhân tim mạch
Suy tim
Hội chứng vành cấp
Thuyên tắc phổi
Viêm cơ tim
Phì đại thất trái
Bệnh cơ tim phì đại hoặc hạn chế
Bệnh van tim
Bệnh tim bẩm sinh
RLN nhanh nhĩ, thất
Chấn thương tim
Sốc điện chuyển nhịp, ICD
Phẫu thuật liên quan đến tim
Tăng áp phổi
Nguyên nhân ngoài tim mạch
Tuổi cao
Đột quỵ thiếu máu
Xuất huyết dưới nhện
RLCN thận
RLCN gan (chủ yếu là xơ gan cổ trướng)
Hội chứng Paraneoplastic
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nhiễm trùng nặng (bao gồm viêm phổi và nhiễm trùng huyết)
Bỏng nặng
Thiếu máu
Bất thường chuyển hóa và nội tiết nặng
(VD nhiễm độc giáp, ĐTĐ nhiễm ceton)

15. Siêu âm tim
 Phân suất tống máu EF (pp Simpson
 ĐK các buồng tim
 Rối loạn vận động vùng
 Cấu trúc các Van tim – buồng tim
 Chức năng thất phải TAPSE (tissue Doppler-derived
tricuspid lateral annular systolic velocity) < 17mm

16. ECG
 Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn
bình thường (độ nhạy 89%).
 Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ
yếu là khuyến khích để loại trừ suy tim.

17. Nguyên nhân
3 nhóm
1. Bệnh cơ tim: Bệnh tim TMCB, bệnh cơ
tim.
2. Tình trạng tải bất thường: THA, van tim,
tim bẩm sinh, viêm màng ngoài tim co thắt,
suy thận, thiếu máu, cường giáp.
3. Rối loạn nhịp: nhịp nhanh, nhịp chậm

18. Yếu tố thúc đẩy
• Hội chứng mạch vành cấp.
• RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
• Tăng huyết áp quá mức.
• Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết).
• Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng.
• RLN chậm
• Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).
• Thuốc (VD NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa trị chất có độc cho tim).
• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
• Thuyên tắc phổi.
• Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật.
• Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress.
• RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượng thận, mang thai và
những bất thường chu sinh
• Bệnh lý mạch máu não.
• Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do,
thông liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch,
viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối
động mạch chủ.

19. Trên lâm sàng các yếu tố thúc đẩy
chúng ta cần nhớ thuật ngữ
“CHAMP”:
• acute Coronary syndrom (HC mạch vành cấp).
• Hypertension emergency (THA cấp cứu).
• Arrhythmia (rối loạn nhịp).
• acute Mechanical cause (nguyên nhân cơ học
cấp).
• Pulmonary embolism (thuyên tắc phổi).

20. Điều trị làm chậm tiến triển suy tim?

21. Lưu đồ
điều trị
BN bị
suy tim
với EF
giảm
(HFrEF)

22. Ức chế men chuyển
 Captopril 6.25mg X 3 lần/ngày 50mg X 3
lần/ngày.
 Enalapril 2.5mg X 2 lần/ngày 10 - 20mg X 2
lần/ngày.
 Lisinopril 2.5-5mg X 1 lần/ngày 20-35mg X 1
lần/ngày.
 Ramipril 2.5mg X 1 lần/ngày 10mg X 1
lần/ngày.
 Trandolapril 0.5mg X 1 lần/ngày 4mg X 1
lần/ngày

23. Ức chế thụ thể
1. Candesartan: khởi đầu 4-8mg X 1lần/ngày
Liều đích 32mg X 1lần/ngày
2. Valsartan: khởi đầu 20-40mg X 2lần/ngày
Liều đích 160mg X 2lần/ngày
3. Losartan: khởi đầu 25-50 mg X 1lần/ngày
Liều đích 50-150mg X 1lần/ngày
(Khởi trị liều cao hơn khi BN có kèm THA hoặc hở
van mức độ TB-nặng)

24. Ức chế beta
1. Bisoprolol: 1.25mg X 1 lần/ngày
Liều tối đa 10mg X 1 lần/ngày
2. Carvedilol: 3.125mg X 2 lần/ngày
Liều tối đa 25mg X 2 lần/ngày
3. Metoprolol succinate (CR/XL): 12.5-25mg X 1
lần/ngày
Liều tối đa 200mg X 1 lần/ngày
4. Nebivolol 1.25mg X 1 lần/ngày
Liều tối đa 10mg X 1 lần/ngày

25. Lợi tiểu giữ Kali
đối kháng thụ thể mineralocorticoide
(MRA)
 Eplerenon: 25mg X 1 lần/ngày
Tối đa 50mg X 1 lần/ngày
 Spironolatone: 25mg X 1 lần/ngày
Tối đa 50mg X 1 lần/ngày

26. Lợi tiểu quai
 Furosemide: Liều khởi đầu 20-40 mg
liều thông thường 40-240 mg
 Bumetanid: Liều khởi đầu 0,5-1,0 mg
liều thông thường 1-5 mg
 Torasemide: Liều khởi đầu 5-10 mg
liều thông thường 10-20 mg

27. Thiazide
 Hydrochlorothiazide: Liều khởi đầu 25 mg
liều thông thường 12,5-100 mg
 Metolazone: Liều khởi đầu 2,5 mg
liều thông thường 2,5-10 mg

28. Non-thiazide sulfonamide
Indapamide: bắt đầu từ liều 1,25 mg
liều thông thường 2,5-5 mg

29. SACUBITRIL/VALSARTAN
 Được khuyến cáo như là 1 điều trị thay thế cho UCMC để
làm giảm hơn nữa nguy cơ suy tim nhập viện và tử vong
ở những BN suy tim với EF giảmngoại trú, những người
vẫn còn triệu chứng mặc dù điều trị tối ưu với UCMC, ức
chế beta, và đối kháng thụ thể mineralocorticoide
(MRA)
 Liều 49/51mg X 2lần/ngày
tăng dần 97/103mg X 2lần/ngày

30. IVABRADINE
 IVABRADINE: nên được xem xét để giảm nguy
cơ nhập viện vì suy tim và tử vong tim mạch ở
những BN suy tim có triệu chứng EF ≤35%, nhịp
xoang và tần số khinghỉ ≥70 l/p mặc dù điều trị
với liều dựa trên bằng chứng của ức chế beta
(hoặc liều dung nạp tối đa), UCMC (hoặc UCTT),
và MRA (hoặc UCTT)(IIa-B).
 Khởi đầu 5mg X 2lần/ngày
 Liều đích 7.5mg X 2lần/ngày

31. digoxin
 Được xem xét ở những BN suy tim nhịp xoang
có triệu chứng, mặc dù đã điều trị với UCMC
(hoặc UCTT), ức chế beta và MRA để làm giảm
nguy cơ nhập viện (ở cả nhập viện vì suy tim và
nhập viện do mọi nguyên nhân) (IIb-B).
 Liều 0.125-0.5mg/ngày
TB 0.25mg/ngày

32. HYDRALAZINE+ISOSORBIDE DINITRATE
 Nên được xem xét để làm giảm nguy cơ tử vong hoặc
nhập viện vì suy tim trên quần thể da đen NYHA II-IV
với EF ≤35% hoặc EF < 45% kèm dãn thất trái mặc dù
đã điều trị với UCMC, ức chế beta và MRA (IIa-B).
 Liều khởi đầu: Hydralazin 25-50 mg và ISDN 20-30mg x
3 lần/ ngày (hoặc dùng viên kết hợp cố định liều 37.5mg
hydralazin/20mg ISDN X 3lần/ngày)
 Liều đích: Hydralazin là 300 mg và ISDN là 120
mg/ngày, chia liều trong ngày (hoặc dùng viên kết hợp
cố định liều 75mg hydralazin/40mg ISDN X 3lần/ngày)
 Chú ý: có thể dung Isosorbide mononitrate thay ISDN để
cải thiện biến chứng

33. Ức chế Caxi
 Diltiazem hoặc verapamil không được khuyến
cáo ở những BN suy tim với EF giảm, vì chúng
làm tăng nguy cơ của tình trạng suy tim xấu hơn
và suy tim phải nhập viện (III-C)
 Hiện tại chỉ có bằng chứng về an toàn đối với
amlodipine và felodipin ở bệnh nhân HFpEF, và
có thể được sử dụng chỉ khi có chỉ định bắt buộc
(VD khống chế HA).

34. Thuốc khác
 NSAID hoặc ức chế COX-2 không được
khuyến cáo ở những BN suy tim, vì chúng
làm tăng nguy cơ suy tim xấu hơn và
nhập viện vì suy tim (III-B).
 Statin, kháng đông và kháng kết tập tiểu
cầu: không có bằng chứng thuốc chống
đông đường uống làm giảm tử suất/bệnh
suất so với giả dược hoặc aspirin.

35. ICD (Implanted cardioverter defibrillators)
ICD được khuyến cáo (I-B) ở những BN:
 Với RLCN tâm thu thất trái không triệu chứng (LVEF
≤30%) do thiếu máu cục bộ, và phải ≥ 40 ngày sau
NMCT cấp
 Với cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ không
triệu chứng (LVEF ≤30%) đã được điều trị nội khoa
tối ưu, nhằm ngăn chặn đột tử và kéo dài tuổi thọ.

36. M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé
(CRT: Cardiac resynchronization therapy)
 Phư¬ng ph¸p t¸i ®ång bé tim:
NhÜ ph¶i
ThÊt ph¶i
ThÊt tr¸i

37. CRT (Cardiac resynchronization therapy)
ESC HF 2012

38. Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn qua da
trong thời gian dài
Thiết bị hỗ trợ thất trái trong thời gian dài HeartMate II
Mục đích: chờ ghép tim

39. Ghép tim
Lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ tuy
nhiªn:
- Gi¸ thµnh
- Nguồn cho tim
- §iÒu trÞ phøc t¹p sau ghép tim.

40. Cám ơn