Thở máy ở bệnh nhân đợt cấp COPD , thông khí nhân tạo ở bệnh nhân copd, tho may copd, Đợt cấp COPD là một trong những nguyên nhân gây SHHC thường gặp nhất tại khoa HSCC, trong đó quá nửa tổng số được chỉ định TKCH. qGần đây TKCH đã có sự tiến bộ vượt bậc song vẫn chưa góp phần đem lại những kết quả khả quan: § Tỷ lệ tử vong còn rất cao, § Tiến hành thở máy cho BN SHHC do COPD vẫn còn là một thách thức đối với các thầy thuốc HSCC.Đặc điểm SHHC trong COPD q SHHC trên nền suy hô hấp mạn. q Chủ yếu là loại tăng carbonic hơn là loại giảm oxy q Liên qua với hyperinflation và auto-PEEP. q Tăng hoạt động của trung tâm hô hấp. q Tình trạng mệt cơ hô hấp.SHHC trên nền suy hô hấp mạn qSHHC trên nền suy hô hấp mạn. § Chủ yếu loại tăng carbonic hơn loại giảm oxy § Liên quan với hyperinflation và auto-PEEP. qTăng hoạt động của trung tâm hô hấp. qTình trạng mệt cơ hơ hấp.Chủ yếu là tăng carbonic hơn là giảm oxy qThường gặp cả hai: nhưng­ PaCO2 chiếm ưu thế § PaCO2 > 50mmHg với pH<7,35 và/hoặc § PaO2< 50 mmHg (thở khí phòng). q­ PaCO2: § Xuất hiện kín đáo, âm thầm, § Do tăng sức cản đường thở ® giảm TKPN toàn bộ mạn tính § Được thích nghi: ­ tái hấp thu NaHCO3 - tại ống thậnChủ yếu là tăng carbonic hơn là giảm oxy qThường gặp cả hai: nhưng­ PaCO2 chiếm ưu thế § PaCO2 > 50mmHg với pH<7,35 và/hoặc § PaO2< 50 mmHg (thở khí phòng). q­ PaCO2: § Xuất hiện kín đáo, âm thầm, § Do tăng sức cản đường thở ® giảm TKPN toàn bộ mạn tính § Được thích nghi: ­ tái hấp thu NaHCO3 - tại ống thậnChủ yếu là tăng carbonic hơn là giảm oxy q Giảm O2 chủ yếu do bất tương hợp TK – TM (VA/Q): § Có thể khắc phục bằng oxy liệu pháp thông thường § Mức độ vừa phải, được thích nghi khá tốt. q Giảm O2 có thể do rối loạn khuếch tán khi có thêm: § Nhiễm khuẩn lan toả ở nhu mô hoặc § Thuyên tắc mạch phổi § Trở nên vô cùng nguy hiểm, tiên lượng rất kém.Liên qua với hyperinflation và auto-PEEP qĐặc trưng nổi bật nhất của suy hô hấp cấp do COPD qHyperinflation: § Tình trạng phế nang bị phồng căng qúa mức® auto-PEEP. § Luôn có thể thay đổi (động) chứ không cố định (tĩnh). § Không hoàn toàn đồng nghĩa với auto-PEEP (V so với P). qAuto-PEEP: § Áp suất dương cuối thì thở ra tự phát (ngầm, nội sinh…). § Gây tăng áp suất trong lồng ngực ® tác hạiHyperinflation và auto-PEEP Thể tích phổi Căng phế nang quá mức Vt Phổi bình thường FRC Ti Te Thời gian Vei VtrapTác hại của auto-PEEP Do ­P lồng ngực, ­DP lồng ngực/đầu ống NKQ. q Trên hệ tuần hoàn: § Giảm tuần hoàn trở về ® ¯ cung lượng tim và ¯ huyết áp. § Làm ­ áp lực TM trong lồng ngực (CVP, mao mạch phổi). q Trên hệ hô hấp: § ­ nguy cơ barotrauma, có thể gây tràn khí màng phổi. § ­ công thở, mệt mỏi cơ hô hấp, gây khó cai máy. q Trên hệ thần kinh: § Làm ­ áp nội sọ, ­ nguy cơ tụt kẹp não…Cơ chế tạo Auto-PEEP trong COPD qDo hạn chế dòng khí ® bẫy khí: cơ chế chính. § Có thể hồi phục: viêm và tăng tiết đờm ở phế quản; co thắt cơ trơn đường dẫn khí trung tâm và ngoại biên. § Không thể hồi phục: xơ - hẹp đường thở, mất tính co hồi PN và mất khả năng duy trì sức c

1. THỞ MÁY XÂM NHẬP ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TS.BS Đỗ Quốc Huy

2. Dàn bài
q Đặc điểm SHHC trong COPD
q Đánh giá mức độ nặng và chỉ định nhập viện
q Thông khí cơ học trong điều trị SHHC do COPD
q Chỉ định và mục tiêu
q Các phương pháp TKCH
§ TKCH không xâm nhập (bài riêng)
§ TKCH xâm nhập

3. Mở đầu
q Đợt cấp COPD là một trong những nguyên nhân gây SHHC
thường gặp nhất tại khoa HSCC, trong đó quá nửa tổng số
được chỉ định TKCH.
q Gần đây TKCH đã có sự tiến bộ vượt bậc song vẫn chưa
góp phần đem lại những kết quả khả quan:
§ Tỷ lệ tử vong còn rất cao,
§ Tiến hành thở máy cho BN SHHC do COPD vẫn còn là một thách
thức đối với các thầy thuốc HSCC.

4. Đặc điểm SHHC trong COPD
q SHHC trên nền suy hô hấp mạn.
q Chủ yếu là loại tăng carbonic hơn là loại giảm oxy
q Liên qua với hyperinflation và auto-PEEP.
q Tăng hoạt động của trung tâm hô hấp.
q Tình trạng mệt cơ hô hấp.

5. SHHC trên nền suy hô hấp mạn
q SHHC trên nền suy hô hấp mạn.
§ Chủ yếu loại tăng carbonic hơn loại giảm oxy
§ Liên quan với hyperinflation và auto-PEEP.
q Tăng hoạt động của trung tâm hô hấp.
q Tình trạng mệt cơ hơ hấp.

6. Chủ yếu là tăng carbonic hơn là giảm oxy
q Thường gặp cả hai: nhưng­ PaCO2 chiếm ưu thế
§ PaCO2 > 50mmHg với pH<7,35 và/hoặc
§ PaO2< 50 mmHg (thở khí phòng).
q ­ PaCO2:
§ Xuất hiện kín đáo, âm thầm,
§ Do tăng sức cản đường thở ® giảm TKPN toàn bộ mạn tính
§ Được thích nghi: ­ tái hấp thu NaHCO3
- tại ống thận

7. Chủ yếu là tăng carbonic hơn là giảm oxy
q Giảm O2 chủ yếu do bất tương hợp TK – TM (VA/Q):
§ Có thể khắc phục bằng oxy liệu pháp thông thường
§ Mức độ vừa phải, được thích nghi khá tốt.
q Giảm O2 có thể do rối loạn khuếch tán khi có thêm:
§ Nhiễm khuẩn lan toả ở nhu mô hoặc
§ Thuyên tắc mạch phổi
§ Trở nên vô cùng nguy hiểm, tiên lượng rất kém.

8. Liên qua với hyperinflation và auto-PEEP
q Đặc trưng nổi bật nhất của suy hô hấp cấp do COPD
q Hyperinflation:
§ Tình trạng phế nang bị phồng căng qúa mức® auto-PEEP.
§ Luôn có thể thay đổi (động) chứ không cố định (tĩnh).
§ Không hoàn toàn đồng nghĩa với auto-PEEP (V so với P).
q Auto-PEEP:
§ Áp suất dương cuối thì thở ra tự phát (ngầm, nội sinh…).
§ Gây tăng áp suất trong lồng ngực ® tác hại

9. Hyperinflation và auto-PEEP
Te
Ti
Căng phế nang quá mức
Vei
Thời gian
FRC
Thể tích phổi
Vt
Vtrap
Phổi bình thường

10. Do ­P lồng ngực, ­DP lồng ngực/đầu ống NKQ.
q Trên hệ tuần hoàn:
§ Giảm tuần hoàn trở về ® ¯ cung lượng tim và ¯ huyết áp.
§ Làm ­ áp lực TM trong lồng ngực (CVP, mao mạch phổi).
q Trên hệ hô hấp:
§ ­ nguy cơ barotrauma, có thể gây tràn khí màng phổi.
§ ­ công thở, mệt mỏi cơ hô hấp, gây khó cai máy.
q Trên hệ thần kinh:
§ Làm ­ áp nội sọ, ­ nguy cơ tụt kẹp não…
Tác hại của auto-PEEP

11. Cơ chế tạo Auto-PEEP trong COPD
q Do hạn chế dòng khí ® bẫy khí: cơ chế chính.
§ Có thể hồi phục: viêm và tăng tiết đờm ở phế quản; co thắt cơ
trơn đường dẫn khí trung tâm và ngoại biên.
§ Không thể hồi phục: xơ - hẹp đường thở, mất tính co hồi PN và
mất khả năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ.
q Do TS thở quá nhanh®TE quá ngắn® không đủ thở ra hết
lượng khí thở vào.
q Do ­ kích thích cơ Hô Hấp: thì thở ra chưa kết thúc, thì thở
vào tiếp theo đã bắt đầu.

12. Cơ chế hạn chế dòng khí
VIÊM
HẠN CHẾ DÒNG KHÍ
Bệnh đường thở nhỏ
Viêm đường thở
Tái cấu trúc đường thở
Phá huỷ nhu mô
Mất khung đỡ phế nang
Giảm lực đàn hồi

13. Hạn chế dòng khí gây bẫy khí

14. q Bịt đầu ống thở ra:
§ Pepe và Marini 1982: phương pháp chuẩn,
§ Phản ánh auto-PEEP tĩnh, trung bình cộng của các vùng phổi.
q Tính toán vi xử lí:
§ Theo dõi liên tục, không xâm lấn, áp dụng được cả trong mode PSV.
§ Phản ánh auto-PEEP động, gia trị tối thiểu.
q Phương pháp khác:
§ Dựa vào sự thay đổi áp lực thực quản.
§ Dựa vào mức PEEP cần đặt để BN trigger được máy thở…
Phương pháp đo auto-PEEP

15. PHƯƠNG PHÁP ĐO AUTO-PEEP
BỊT ĐẦU ỐNG THỞ RA
Bịt giữ - Hold

16. q Tuần hoàn:
§ Nhịp tim nhanh không giải thích được,
§ ¯ HA hay tim không hiệu qủa, đặc biệt lúc bắt đầu thở máy.
q Hô hấp:
§ Gắng sức để thở (co kéo, rút lõm).
§ Lồng ngực căng không di động.
§ Quan sát biểu đồ dạng sóng
Nghi ngờ có auto-PEEP khi

17. Tăng hoạt động của trung tâm hô hấp
q Để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết
q Lúc đầu liên quan đến ­CO2, sau đó chỉ còn nhạy cảm với
tình trạng ¯ Oxy.
q Góp phần:
§ Kích thích, vắt kiệt khả năng dự trữ của cơ hô hấp,
§ Kích thích nhịp thở vào đến sớm khi thì thở ra chưa kết thúc "
bẫy khí và auto-PEEP

18. Tình trạng mệt cơ hô hấp
q Cơ hô hấp phải chịu gánh nặng ghê gớm:
§ Gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp,
§ Thường xuyên thiếu năng lượng, điện giải.
§ Làm việc trong nội môi bất lợi (thiếu oxy, nhiễm toan),

19. Chỉ định nhập viện cho đợt cấp COPD
q Tăng đáng kể độ nặng: khó thở, ho, khạc đờm.
q Trước đó có COPD mức độ nặng.
q Có triệu chứng LS mới: phù, tím, loạn nhịp tim.
q Điều trị nội khoa ban đầu thất bại .
q Có các bệnh lý đi kèm nặng lên đáng kể.
q BN lớn tuổi, chăm sóc tại nhà chưa đủ.
GOLD 2018

20. Chỉ định nhập khoa Hồi sức – ĐTTC
q Khó thở nặng không đáp ứng điều trị c/c ban đầu.
q Rối loạn ý thức: lú lẫn, ngủ lịm hoặc hôn mê.
q Rối loạn trao đổi khí nghiêm trọng:
§ PaO2<50 mmHg mặc dù đã thở oxy và/hoặc.
§ PaCO2>70mmHg với pH<7,30.
§ Không cải thiện hoặc dù đã TKCH không xâm nhập.
GOLD 2018

21. Phân loại lâm sàng mức độ SHHC
++
+
Không
Vã mồ hôi
>35 l/p hay<12l/p
<30l/p
Tần số thở
< 90/60 mmHg
Tăng nhẹ
Bình thường
HA
>110 hay < 50 l/p
>100 l/p
<100 l/p
Mạch
Toàn thân
Tím môi
Không
Xanh tím
Lú lẫn hay hôn mê
Ngủ gà hay kích thích
Bình thường
Ý thức
Nguy kịch
Nặng
Nhẹ
Dấu hiệu LS
Vũ Văn Đính 1987

22. Nguyên tắc điều trị đợt cấp COPD
q Xác định mức độ nặng ® quyết định tính ưu tiên.
q Sửa chữa Hypoxemia và Hypercapnia bằng:
§ Oxy liệu pháp có kiểm soát.
§ Thông khí cơ học hỗ trợ khi có chỉ định.
q Giảm sức cản đường thở
§ Dùng phối hợp thuốc giãn phế quản.
§ Chống viêm bằng corticoid.
q Điều trị nguyên nhân hoặc yếu tố gây mất bù.

23. SHH đợt Cấp do COPD
Mức độ nguy kịch ?
Đặt NKQ - thở máy
Mode: A/C; dòng giảm dần;
VT: 8ml/kg; RR:12 l/p;I/E:1/3;
FiO2 <60%; PEEP: 5 cmH2O
Oxy mask Venturi 28-35%
Hoặc: thở máy không xâm nhập
Khí dung Berodual ± Pulmicord
Xanthyl ± b2 IV; corticoid IV
Kháng sinh + nước điện giải
Nuôi dưỡng, tống đờm...
không cải thiện sau 1h
pH < 7,2
Tiếp tục điều
trị bằng thuốc
Không Có
autoPEEP > 5 cmH2O?
PEEP= 50 - 75% autoPEEP
Tiếp tục thở máy
như đã cài đặt
Tập cai máy
Không
Có
cải thiện
sau 1h
pH > 7,2
Chiến lược xử trí đợt cấp COPD

24. Chiến lược TKCH điều trị đợt cấp COPD
q Giảm thiểu NKBV (thở máy không xâm nhập)
q Giảm thiểu autoPEEP:
§ Can thiệp vào các yếu tố nội sinh:
• Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng thuốc.
• An thần (khi có ­ TK quá mức, ­ kích hoạt cơ thở ra).
§ Can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh:
• Hút đờm khi ứ đọng, chống tích đọng nước trên ống thở ra, thay ống NKQ
lớn nhất có thể được.
• Chỉnh máy thở: ¯ VT<8ml/kg, ¯ f<14l/p, ­T thở ra (I/E<1/3), ­Flowrate,
dùng dòng giảm dần (Decelerating) và dùng PEEP ngoài

25. Xác định độ nặng - quyết định ưu tiên
q Nếu nguy kịch ® TKCH xâm nhập qua NKQ .
q Nếu chưa ® theo dõi - điều trị tiếp:
§ Tại khoa cấp cứu hay khoa hô hấp tùy theo trang thiết bị, nhân
lực và khả năng: nên thở máy không xâm nhập
§ Bám sát các biểu hiện của SHHC.
§ Sẵn sàng đặt NKQ và TKCH vì tiến triển rất nhanh.

26. Chỉ định thông khí cơ học
q Không xâm lấn:
§ SHHC nặng.
§ Còn hợp tác và ít đờm.
q Xâm lấn:
§ SHHC nguy kịch.
§ Có qúa nhiều đờm.
§ Ít kinh nghiệm & không có trang bị về TMKXL

27. Mục tiêu của thở máy trong ĐC COPD
q Sửa chữa những bất thường …® tình trạng bù trừ trước đó:
§ Cải thiện Oxy hóa (PaO2»60; SaO2 ³ 90%) và
§ Cung cấp đủ Thông khí phế nang (pH>7,2),
q Giảm công thở.
q Ngăn chặn autoPEEP/căng động phế nang quá mức (DHI).

28. Thông Khí Cơ Học không xâm nhập
q Còn gọi là:
§ Thông khí nhân tạo không xâm nhập
§ Thở máy qua mặt nạ

29. Lợi ích
q Đảm bảo mục tiêu của TKCH điều trị SHHC do COPD
§ Đảm bảo thông khí phế nang: $PaCO2, ­pH,
§ Giảm công hô hấp: ¯khó thở,
§ Duy trì được những sinh hoạt bình thường của BN (như: ho, khạc
đờm, ăn và nói),
§ Tránh được những tổn thương do đặt NKQ gây ra và tránh được
viêm phổi bệnh viện.
§ Giảm thời gian nằm viện, Giảm tỉ lệ Tử Vong.

30. Hạn chế
q Không thể áp dụng được nếu BN:
§ Tăng tiết đờm quá nhiều,
§ Khả năng tống khạc kém,
§ Kích thích, hợp tác kém hoặc
§ Sinh hiệu không ổn định (rối loạn huyết động…),
q Cần có điều kiện để áp dụng:
§ Huấn luyện chu đáo, theo dõi chặt chẽ vì diễn biến rất nhanh
§ Trang bị đủ máy chuyên dụng, mặt nạ, dây đai.

31. Chọn BN để TKCH không xâm nhập
(ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau)
q Khó thở trung bình đến nặng:
§ Co kéo cơ HH phụ,
§ Di động bụng nghịch thường.
q Toan hô hấp từ trung bình đến nặng:
§ pH 7,3-7,35 và PaCO2 > 45 - 60 mmHg.
q Tần số thở > 25 lần/phút.

32. Loại trừ TKCH không xâm nhập
(Cần một tiêu chuẩn)
q Ngừng thở.
q Huyết động không ổn định (¯HA, loạn nhịp, NMCT).
q Ngủ gà, giảm ý thức, không hợp tác.
q Nguy cơ sặc, tăng bài tiết đờm hoặc đờm quánh.
q Dị dạng, chấn thương mới PT mũi, hàm mặt hoặc tiêu hoá.
q BN béo phì quá mức.

33. Thông khí cơ học xâm nhập
Hay còn gọi là:
q Thông khí nhân tạo qua nội khí quản
q Thở máy quy ước

34. Đặc điểm
q Vẫn là một thách thức lớn
q Công việc phức tạp, đầy rẫy khó khăn và vô cùng tốn kém.
q Áp dụng còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:
§ Khả năng phục hồi của các yếu tố khởi phát đợt cấp,
§ Mong muốn của BN và khả năng tài chính của thân nhân
§ Khả năng trang thiết bị của khoa Hồi sức – ĐTTC (cần có những
máy thở hiện đại).

35. Máy thở hiện đại

36. Chỉ định TKCHXN trong đợt cấp COPD
q TKCH không xâm nhập thất bại.
§ Co kéo cơ hô hấp và di động thành bụng nghịch thường.
§ Nhịp thở > 35 lần/phút.
q Ngừng thở hay SHHC nguy kịch
§ ¯O2 nghiêm trọng: PaO2 < 40mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200
§ Toan hô hấp nặng (pH < 7,25), ­ CO2 (PaCO2 > 60mmHg).
q Rối loạn ý thức rõ.
q Có các biến chứng:
§ Tim mạch: tụt huyết áp, sốc, suy tim...
§ Khác: RL chuyển hoá, tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi nặng, viêm phổi -
nhiễm khuẩn huyết.
Theo GOLD 2018

37. Chọn chiến lược TM chống auto-PEEP
q Can thiệp vào các yếu tố nội sinh tạo ra auto-PEEP:
§ Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng thuốc.
§ An thần (khi có ­ TK quá mức, ­ kích hoạt cơ thở ra).
q Can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh tạo ra auto-PEEP:
§ Hút đờm khi ứ đọng, chống tích đọng nước trên ống thở ra, dùng
ống NKQ lớn nhất có thể được.
§ Chỉnh máy thở: ¯ VT<8ml/kg, ¯ f<14l/p, ­ T thở ra (I/E<1/3), ­
Flowrate, dùng dòng giảm dần và dùng PEEP ngoài

38. Chọn Máy thở, phương thức thở máy
q Nên chọn máy hiện đại:
§ Để đo và theo dõi auto-PEEP
§ Để dùng PEEP và các mode giúp cai máy.
§ Khí dung trong khi đang thở máy.
§ Để đánh giá hiệu quả điều trị qua cơ học phổi
q Chọn mode VA/C lúc khởi đầu.
q Chuyển PSV khi bắt đầu cai máy.

39. Đo auto-PEEP
Thôøi gian
aùp suaát
doøng
Thôû vaøo Thôû ra
auto-PEEP
Ñoùng bòt (hold)

40. Phát hiện có auto-PEEP
1 2 3 4 5 6
SEC
60
EXH
INSP
V
.
LPM
q Đâu là auto-PEEP ? Giá trị lớn nhất ?
Auto-PEEP

41. Đáp ứng với điều trị
1 2 3 4
SEC
60
EXH
INSP
V
.
LPM
60
Trước Sau

42. Chọn mode thở tuỳ thuộc vào BN

43. Chọn và cài đặt bước đầu các thông số
q VT= 5 - 8 ml/kg lúc bắt đầu; f = 14l/p
q Tăng tốc độ dòng thở vào (70 – 100l/p) hoặc
q I/E = 1/3 - 1/4.
q Dùng dòng dạng giảm dần.
q FiO2 = 40 - 60 % ® SpO2>90%
q PEEP <80% auto-PEEP.

44. Chọn kiểu dòng khí trong TKCH thể tích

45. Điều chỉnh máy thở
qTheo đáp ứng lâm sàng của BN
qTheo diễn biến cơ học phổi
qTheo thay đổi khí máu

46. Điều chỉnh theo diễn biến lâm sàng
q Tốt lên: ¯ mức giúp đỡ
§ Thở chậm lại (f<30 l/p): chuyển mode A/C® PSV hay ¯PS
§ Lồng ngực di động tốt, giảm rút lõm: ¯ PEEP ngoài
§ Tỉnh táo, yên tĩnh, hết tím: ¯ FiO2, ¯ an thần
q Xấu đi: TKMP? ­ autoPEEP, ¯ SpO2?
§ Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khẩn, tiếp tục TM
§ ¯ SpO2: ­FiO2, Hypercapnia Permissive

47. Điều chỉnh Theo diễn biến cơ học phổi
q PIP > 35 cmH2O khi sử dụng mode VA/C: ® PA/C
q ­ autoPEEP: ­PEEP, hút đờm, giãn PQ, an thần, …
q ­ Resistance: ­PEEP, hút đờm, giãn PQ
q ¯ Compliance: ­PEEP, ­PS hay ­Vt,

48. Điều chỉnh Theo thay đổi khí máu
q pH & PaCO2: cần xem xét kết hợp với LS và cơ học P
§ ¯pH (­ PaCO2?): lâm sàng? toan kết hợp?® chữa ng/nhân
§ ­pH (¯ PaCO2 ): giảm mức giúp đỡ (PS, Vt, F).
q PaO2:
§ ¯ PaO2: ­FiO2 giữ PaO2 ~ 60 mmHg
§ ­ PaO2: ¯ FiO2
q ­ HCO3
-: (>35mmHg) ® dùng acetazolamide

49. q Can thiệp vào yếu tố gây hạn chế dòng khí có thể hồi phục:
§ Chống co thắt và viêm đường thở bằng thuốc.
§ Hút đờm khi ứ đọng, chống đọng nước trên ống thở, thay NKQ lớn nhất.
§ Cài đặt PEEP nhằm “mở đường thở” có giá trị như “Stent phế quản”.
q Can thiệp nhằm thở ra hết lượng khí thở vào:
§ Chỉnh máy thở: ¯ VT<8ml/kg, ¯ f<14l/p, I/E<1/3,­dòng, dùngDecelerating
q Cho cơ hô hấp nghỉ:
§ An thần, giãn cơ nếu cần
§ Dùng PEEP ngoài làm giảm công hô hấp
Xử trí auto-PEEP
Tuỳ thuộc vào cơ chế bệnh sinh cuả auto-PEEP

50. Cai máy
q Do đặc điểm bệnh lý ® cai máy trong đợt cấp COPD
thường rất khó khăn, có khi thất bại,
q Chỉ tìm cách cai máy khi BN đã dần ổn định, đã cơ bản
giải quyết được các nguyên nhân mất bù cấp.
q Thường áp dụng một số phương thức sau:
§ SIMV kết hợp với PSV hay PSV đơn thuần.
§ Thở tự nhiên ngắt quãng, tăng dần thời gian thở tự nhiên.
§ Bỏ máy, gắn ống T với FiO2 giảm dần.
§ Áp dụng TKCH không xâm lấn.

51. KẾT LUẬN
q Đợt cấp COPD là một trong những nguyên nhân gây SHHC
thường gặp nhất tại khoa HSCC, trong đó quá nửa tổng số
được chỉ định TKCH.
q Tiến hành thở máy cho BN SHHC do COPD vẫn còn là một
thách thức đối với các thầy thuốc HSCC,

52. KẾT LUẬN
q Chiến lược giảm auto-PEEP là quan trọng nhất trong thở
máy điều trị đợt cấp COPD.
q Giảm autoPEEP phải can thiệp vào các yếu tố nội sinh
trong đó quan trọng hơn cả là PEEP và giãn PQ
q Chống NKBV trong TM điều trị đợt cấp (TKCH không XN,
chăm sóc thở máy) quyết định việc giảm TLTV

53. Xin chân thành cám ơn !

54. Câu hỏi / tham luận / ý kiến khác?
Đỗ Quốc Huy
0903.723.769
doquochuymd@gmail.com
Gọi điện thoại hay e-mail

55. Tham khảo thêm về
autoPEEP trong thở máy

56. Khái niệm về Positive End Expiratory Pressure – PEEP
q Định nghĩa: PEEP – áp lực dương cuối thì thở ra
q Công cụ của thầy thuốc giúp BN thông khí cơ học:
§ Cải thiện oxy hoá máu (tăng khuếch tán qua màng PN – MM).
§ Dự phòng xẹp phổi (giữ cho phế nang luôn mở).
§ Nong mở đường thở (chống đè sụp đường thở).
§ Giảm công thở (BN dễ khởi động máy thở – trigger máy)
q Có chỉ định (lợi) và chống chỉ định (hại).
q Dùng được cả trong thở tự nhiên

57. PEEP = 0 cmH2O
PEEP = 5 cmH2O
CPAP = 5 cmH2O
0
0
0
+5
Nhịp thở tự nhiên
+5
P
T
Nhịp thở bắt buộc
PEEP và CPAP

58. Khái niệm về auto-PEEP
q auto-PEEP: PEEP tự phát; còn gọi là intrinsic-PEEP, occult-
PEEP, inadvertent-PEEP, endogenous-PEEP, internal-PEEP…
q Được biết từ khá lâu, gần đây ® hiện tượng thường gặp ở
BN đang thở máy; gây nhiều tác hại…
q Biến chứng do một số yếu tố bệnh sinh có sẵn hoặc có thể
do thầy thuốc vô tình đem lại.
q Đang thu hút sự chú ý của các thầy thuốc HSCC.

59. auto-PEEP và hyperinflation
q Hyperinflation: căng phồng phế nang qúa mức
§ Air trapping " tăng dần dung tích cặn chức năng " auto-PEEP.
§ Luôn có thể thay đổi (động) chứ không cố định (tĩnh).
§ Không hoàn toàn đồng nghĩa với auto-PEEP (V so với P).

60. auto-PEEP THƯỜNG GẶP TRÊN BN THỞ MÁY
Beä
nh chính TæleäBV115
(1999)
Broseghini
(1988)
Rossi A
(1992)
Milic-Emili J
(1987)
CO
PD 14/14 (100%) 54/54 (100%)
Hen PQ 5/5 (100%) 3/3 (100)
ARDS 6/8 (75%) 24/37(65%)
O
AP 13/18 (72%) 8/10 (80%)
CTSN 23/42 (55%)
TBMMN 38/74 (51%)
K
haù
c 16/37 (43%)
Moåtim 8/8 (100%)
Chaá
n thöông 28/50 (56%)
Đỗ Quốc Huy và CS 1999. Nhận xét về auto-PEEP trên BN thở máy. HSCC HCM

61. auto-PEEP TRÊN BN THỞ MÁY
14
14
5 5 8 6
18
13
4 2
2 3
74
38 37
16
COPD Hen PQ ARDS OAP CTSN TBMMN Khaù
c
soáBN thôûmaù
y soáBN coùauto-PEEP
Đỗ Quốc Huy và CS 1999. Nhận xét về auto-PEEP trên BN thở máy. HSCC HCM

62. Chaå
n ñoaù
n beä
nh chính SoáBN Auto-PEEPmax Tæleä
CO
PD 14 21 14/14 (100%)
Hen pheáquaû
n 5 18 5/5 (100%)
ARDS 8 10 6/8 (75%)
Phuøphoå
i caá
p do tim 18 8 13/18 (72%)
Chaá
n thöông soïnaõ
o 42 12 23/42 (55%)
Tai bieá
n maï
ch maù
u naõ
o 74 9 38/74 (51%)
K
haù
c 37 7 16/37 (43%)
Giá trị tối đa cuả auto-PEEP (cmH20)
Đỗ Quốc Huy và CS 1999. Nhận xét về auto-PEEP trên BN thở máy. HSCC HCM

63. Cơ chế tạo auto-PEEP
q Do ­ kích thích cơ hô hấp: thì thở ra chưa kết thúc, thì thở
vào tiếp theo đã bắt đầu hoặc do tăng quá mức hoạt tính
cuả cơ thở ra (A).

64. Cơ chế tạo auto-PEEP
q Do thở quá nhanh ®TE quá ngắn® không đủ thở ra hết
lượng khí đã thở vào (B). F
q Do hạn chế dòng khí ® bẫy khí: cơ chế chính (C).
§ Có thể hồi phục: viêm và tăng tiết đờm ở phế quản; co thắt cơ trơn
đường dẫn khí trung tâm và ngoại biên.
§ Không thể hồi phục: xơ - hẹp đường thở, mất tính co hồi PN và mất
khả năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ.

65. Tác hại của auto-PEEP trên hệ hô hấp
q ­ P lồng ngực ® ­ nguy cơ barotrauma

66. Tác hại của auto-PEEP trên hệ hô hấp
q ­DP lồng ngực/đầu ống NKQ.
§ ­ công thở,
§ mệt mỏi cơ hô hấp,
§ gây khó cai máy

67. Tác hại của auto-PEEP trên hệ tuần hoàn
q ¯ tuần hoàn trở về ® ¯ cung
lượng tim và ¯ huyết áp.
q Làm ­ sức cản MM phổi:
§ Giãn thất P " đẩy vách LT sang Trái
§ ­ CVP giả tạo ® dễ suy diễn sai
q Tăng đè ép vào thất T ® ¯ cung
lượng tim và ¯ huyết áp

68. Tác hại của auto-PEEP trên hệ thần kinh
­ AL lồng ngực
¯ Tuần hoàn trở về
¯ Huyết áp Ứ trệ máu TM não
¯ AL tưới máu não ­ AL nội sọ

69. q Tuần hoàn:
§ Nhịp tim nhanh không giải thích được,
§ ¯ HA hay tim không hiệu qủa, đặc biệt lúc bắt đầu thở máy.
q Hô hấp:
§ Gắng sức để thở (co kéo, rút lõm).
§ Lồng ngực căng không di động.
§ Quan sát biểu đồ dạng sóng dòng khí theo thời gian
Nghi ngờ có auto-PEEP khi

70. Phát hiện có auto-PEEP
Dòng
Thở vào
Thở ra
Không có auto-PEEP auto-PEEP xuất hiện
T

71. q Bịt đầu ống thở ra:
§ Pepe và Marini 1982: phương pháp chuẩn,
§ Phản ánh auto-PEEP tĩnh, TB cộng của các vùng phổi. @
q Tính toán vi xử lí:
§ TD liên tục, không XN, áp dụng được cả trong mode PSV.
§ Phản ánh auto-PEEP động, giá trị tối thiểu.
q Phương pháp khác:
§ Dựa vào sự thay đổi áp lực thực quản.
§ Dựa vào mức PEEP cần đặt để BN trigger được máy thở.
Phương pháp đo auto-PEEP

72. Đo auto-PEEP theo Pepe và Marini 1982

73. Đo auto-PEEP bằng đóng bịt cuối thở ra

74. Thở vào
Đo auto-PEEP trên biểu đồ dạng sóng
Thời gian
Áp lực
Dòng
Thở ra
Đóng bịt (hold)
auto-PEEP

75. q Can thiệp vào hạn chế dòng khí có thể hồi phục:
§ Chống co thắt và viêm đường thở bằng thuốc.
§ Hút đờm khi ứ đọng, chống đọng nước trên ống thở, thay NKQ lớn
nhất.
§ Cài đặt PEEP nhằm “nong mở đường thở” “stenting open the
airways”.
Xử trí auto-PEEP
Tuỳ thuộc vào cơ chế bệnh sinh cuả auto-PEEP

76. PEEP làm nong mở đường thở (stenting open)
Thomas CS, Marini JJ. 1988. J Appl Physiol 65(4):1488-1499

77. Xử trí auto-PEEP
Tuỳ thuộc vào cơ chế bệnh sinh cuả auto-PEEP.
q Can thiệp nhằm thở ra hết lượng khí thở vào:
§ Chỉnh máy thở: ¯ VT<8ml/kg, ¯ f<14l/p, I/E<1/3,­dòng, dùng
Decelerating
q Cho cơ hô hấp nghỉ:
§ An thần, giãn cơ nếu cần
§ Dùng PEEP ngoài làm giảm công hô hấp

78. Dùng PEEP ngoài làm giảm công hô hấp

79. Mức PEEP tối ưu khi điều trị auto-PEEP
q PEEPe < auto-PEEP (B,C) ®
không gây căng phổi.
q PEEPe > auto-PEEP (D) ®
căng phổi, # V khí bị bẫy.
Tobin MJ (1988)

80. q Giảm nhanh ®“0” khi can thiệp (thuốc, điều chỉnh máy):
§ Ùn tắc đờm, đọng nước trên ống thở ra, NKQ nhỏ, TS cài đặt cao,
…, hoặc tăng kích hoạt cơ thở ra, tăng nhu cầu thông khí…
§ Cơn hen phế quản cấp.
q Cải thiện đáng kể nhưng khá chậm và không trở về “0” nếu
do yếu tố hạn chế dòng khí ít phục hồi (COPD).
Diễn biến của auto-PEEP

81. Tóm lại về auto-PEEP
q Hiện tượng thường gặp trên BN thở máy:
§ Đặc biệt ở BN có tắc nghẽn đường thở (COPD, Hen) hoặc
§ BN có tăng nhu cầu TK quá mức (ARDS, CTSN, TBMN…)
§ Cài đặt VE cao, TS cao, NKQ nhỏ, đọng nước trong ống thở ra…
q Biến chứng trên cơ quan hô hấp, tuần hoàn và não.
q Cần nghĩ đến có auto-PEEP để phát hiện kịp thời, theo dõi
liên tục, tìm hiểu cơ chế bệnh sinh ® xử trí tích cực, giảm
thiểu hậu quả cho BN.