NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT VÕNG MẠC DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. MAI HUY THÀNH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT VÕNG MẠC DO
CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU ĐIỀU
TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
Người hướng dẫn KH: PGS.TS ĐỖ NHƯ HƠN

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• XHVM là một tình trạng bệnh lý thường gặp
trong nhãn khoa.
• Có thể làm tổn hại thị lực nhanh chóng.
• Nguyên nhân của XHVM rất đa dạng: bệnh lý
mắt, bệnh lý toàn thân, chấn thương.
• Ở Việt Nam chấn thương mắt còn khá phổ
biến, nhưng nghiên cứu riêng về XHVM do
chấn thương chưa có

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều
trị xuất huyết võng mạc do chấn thương đụng
dập nhãn cầu điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung
ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của XHVM do chấn
thương đụng dập nhãn cầu.
2. Đánh giá kết quả điều trị XHVM do chấn
thương đụng dập nhãn cầu.

4. TỔNG QUAN
1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý võng
mạc:
Võng mạc:
 Là một mô thần kinh cảm thụ lót
mặt trong nhãn cầu
 Cấu tạo gồm có 10 lớp.

5. TỔNG QUAN
Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc:
• Võng mạc được cấp máu
 1/3 ngoài bởi hệ mạch hắc mạc.
 2/3 trong được bởi hệ mạch võng mạc.
• Trong võng mạc có 2 hệ thống mao mạch chính:
 Một nằm giữa lớp rối ngoài và lớp nhân trong.
 Một nằm ở lớp sợi thần kinh.

6. TỔNG QUAN
2. Xuất huyết võng mạc:
• Khái niệm: Là tình trạng chảy máu ở võng mạc
Do vỡ các mạch máu của võng mạc.
Do tổn thương mạch máu từ hắc mạc.
Gây ra những biến đổi về giải phẫu và chức
năng.

7. TỔNG QUAN
3. Triệu chứng của XHVM:
 Giảm thị lực: thường gặp nhất.
Ya-Hsin Kung tiến hành trên 45 mắt bị XH dưới võng mạc thì
tất cả bệnh nhân đều có giảm thị lực ở mức 20/40 đến ĐNT.
Trong đó 73,33% có thị lực dưới 20/200.
 Ám điểm trung tâm: biểu hiện tổn hại TT.
 Đau nhức mắt: đặc thù của CT.
 Soi đáy mắt: hình ảnh XHVM rất thay đổi, phụ thuộc vào
mức độ, vị trí, kích thước, nguyên nhân…
Cận lâm sàng:
 OCT
 Siêu âm

8. TỔNG QUAN
4. Phân loại.
Hiện chưa có một hệ thống phân
loại chuẩn chung cho XHVM.
 Theo Shechtman D và Kabat G.
Chia làm 4 loại:

9. TỔNG QUAN
 XH trước võng mạc và sau
màng Hyaloid:
 Hình ảnh điển hình của dạng XH
này là hình tổ chim, hình thuyền.
 XHVM hình ngọn lửa:
 Nằm trong và phản ánh cấu trúc
của lớp sợi thần kinh thị giác.

10. TỔNG QUAN
 XHVM dạng chấm, nốt:
 Nằm giữa lớp rối ngoài và lớp nhân
trong.
 Thường liên quan đến các vi phình
mạch.
 XH dưới võng mạc:
 Nằm sau lớp thần kinh cảm thụ.
 Màu đỏ sẫm, với những mạch máu
VM có thể quan sát được phía trên.

11. TỔNG QUAN
 Theo Anamika T, Susan M và cộng sự: chia
XHVM làm 4 khu vực:
Zone A: Gai thị và vùng xung quanh cách gai
thị 1 đường kính gai.
Zone B: Bán kính bằng 4 lần đường kính gai.
Rìa phía mũi của zone B tiếp tuyến với Zone
A.

12. TỔNG QUAN
 Zone C: Vùng võng
mạc phía ngoài zone B
đến vòng tròn chạy
qua chỗ chui vào củng
mạc của 4 TM xoắn.
 Zone D: Vùng võng
mạc chu biên, ở phía
ngoài Zone C.

13. TỔNG QUAN
5. Điều trị.
Nguyên tắc điều trị:
• Dừng chảy máu
• Tiêu máu nhanh
• Phòng biến chứng
• Phục hồi tổ chức võng mạc

14. TỔNG QUAN
 Điều trị nội khoa:
• Mục đích: Làm dừng chảy máu, thúc đẩy quá trình tiêu
máu, tăng cường dinh dưỡng cho võng mạc.
• Sử dụng các thuốc hỗ trợ cho quá trình tự tiêu của máu.
 Laser dẫn lưu máu:
• Nguyên tắc: tạo cho khối máu tụ một lỗ mở vào buồng
dịch kính để đẩy nhanh quá trình tiêu máu.
• Chỉ định:
– Xuất huyết trước võng mạc có ảnh hưởng thị lực nhiều
do sự tồn tại của xuất huyết.
– Thời gian tồn tại của xuất huyết <7 ngày.

15. TỔNG QUAN
 Di chuyển XH bằng khí kết hợp tiêm tPA:
• Nguyên tắc: tiêm khí vào trong nội nhãn, sử dụng sức ép
của khí để di chuyển XH.
• Khí thường được sử dụng kết hợp với chất hoạt hóa
plasminogen mô (tPA).
 Phẫu thuật CDK: Chủ yếu là CDK qua Pars plana
• Mục đích: Loại trừ máu, xử trí các tổn thương của võng
mạc.
• Chỉ định:
– Xuất huyết trước võng mạc dạng mảng vùng hoàng
điểm có gây tổn hại thị lực nặng.
– Sau chấn thương có xuất huyết 1 – 2 tuần.

16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
 Bệnh nhân XHVM do chấn thương đụng dập nhãn cầu
điều trị tại BV Mắt TW từ 01/2013-09/2013.
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Bệnh nhân XHVM do chấn thương dụng dập nhãn cầu.
 Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
 Tiền sử bệnh VMĐTĐ hoặc bệnh VM tăng huyết áp.
 Vỡ nhãn cầu.
 Tổn thương nặng nề môi trường trong suốt trong thời gian
dài.

17. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Phương pháp nghiên cứu.
 Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng không đối
chứng.
 Cỡ mẫu nghiên cứu:
n= Z2
(1-/2) P(1-P)
d2
Lấy P=0,39
Tính ra n 35,7  Chọn n = 36
 Chọn mẫu:
Lấy thông tin trực tiếp từ bệnh nhân, các thông tin
được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin.

18. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3. Các tiêu chí đánh giá và cách đánh giá.
* Đánh giá triệu chứng lâm sàng.
 Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn
thương, thời gian đến viện sau chấn thương.
 Thị lực: Dựa trên bảng phân loại của WHO quy đổi ra
bảng thị lực Snellen
Độ 1: ST(+) đến <ĐNT 3m
2: ĐNT 3m đến <20/200
3: 20/200 đến <20/60
4: 20/60 trở lên

19. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Nhãn áp:
Thấp: <16 mmHg
Bình thường: từ 16mmHg đến 24mmHg
Cao: >24mmHg
 Hình thái XHVM:
Dạng chấm, nốt.
Hình ngọn lửa.
Dạng mảng.

20. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Vị trí bề mặt của XHVM
Vùng hoàng điểm.
Vùng gai thị.
Vùng hậu cực.
Vùng chu biên.
 Vị trí chiều sâu XHVM:
Trước võng mạc.
Trong võng mạc.
Dưới võng mạc.

21. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Đánh giá kết quả điều trị:
 Kết quả chức năng:
Dựa vào mức độ cải thiện thị lực và sự điều chỉnh
của nhãn áp.
 Tiến triển của xuất huyết:
XH không tiêu.
XH tiêu một phần.
XH tiêu hoàn toàn.
 Phục hồi giải phẫu của võng mạc:
Dựa vào độ dày võng mạc trên hình ảnh chụp OCT.

22. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
5. Xử lý số liệu:
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm
thống kê y học SPSS 16.0. Sử dụng pair sample
T – test và test 2 để so sánh các tỷ lệ.

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32,2 ±12,6 tuổi.
Phân bố tập trung nhất ở lứa tuổi lao động từ 18 – 60
tuổi: 88,9%
Tuæi Sè bÖnh
nh©n
Tû lÖ%
< 18 4 11,1
18 – 40 22 61,1
41 – 60 10 27,8
> 60 0 0
Tæng sè 36 100

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
2. Phân bố bệnh nhân theo giới:
Nam: 86,1%, Nữ: 13,9%. Tỷ lệ nam/nữ  6/1. p<0,05.
Caroline JM (1989), Ashaye AO (2008), Vũ Kỳ Mạnh (2008)
86,1%
13,9%
Nam
N÷

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3. Thời gian đến viện sau chấn thương:
Thời gian đến viện <24h chiếm tỷ lệ 30,6%.
Tỷ lệ này thấp hơn của tác giả Võ Thị Hồng (2011): 50%
Thêi ®iÓm tíi viÖn Sè bÖnh nh©n Tû lÖ %
< 24h 11 30,6
24h – 72h 6 16,6
4 ngµy – 7 ngµy 6 16,6
8 ngµy – 15 ngµy 8 22,3
> 15 ngµy 5 13,9
Tæng sè 36 100

26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương.
Nguyên nhân chấn thương thường gặp nhất là do lao động chiếm
tỷ lệ 36,1% cao hơn so với Caroline JM (1989) 13,7%.
30,6
36,1
19,4
13,9
B¹ olùc
Lao®éng
Sinh ho¹ t
TNGT

27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. Triệu chứng cơ năng khi vào viện.
Nhìn mờ là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 97,2%
Đau nhức: triệu chứng đặc thù của chấn thương chiếm 50%.
Thấp hơn so với Võ Thị Hồng (2011): nhìn mờ 100%, đau nhức 71%
Triệu chứng cơ năng Số mắt Tỷ lệ %
Nhìn mờ 35 97,2
Đau nhức 18 50
Ám điểm 13 36,1
Biến dạng hình 2 5,6

28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
6. Phân bố xuất huyết võng mạc theo hình thái.
XHVM dạng mảng chiếm tỷ lệ cao 52,8% phản ánh thời gian tiến
triển của xuất huyết lâu, điều trị phức tạp.
XHVM hình ngọn lửa trong lớp sợi thần kinh ít gặp 5,6%.
Hình th¸i XHVM Sè m¾t Tû lÖ%
XHVM d¹ng chÊm vµ
nèt
15 41,6
XHVM hình ngän löa 2 5,6
XHVM d¹ng m¶ng 19 52,8
Tæng sè 36 100

29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
7. Phân bố XHVM theo vị trí chiều sâu.
Sau chấn thương XHVM có thể xảy ra ở các vị trí chiều sâu khác
nhau.
Tỷ lệ các loại xuất huyết theo chiều sâu không có sự khác biệt
(p>0,05)
VÞ trÝ XHVM Sè m¾t Tû lÖ%
XuÊt huyÕt trước vâng m¹c 8 22,2
XuÊt huyÕt trong vâng m¹c 16 44,5
XuÊt huyÕt dưới vâng m¹c 12 33,3
Tæng sè 36 100

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
8. Phân bố XHVM theo vị trí bề mặt.
Tỷ lệ XHVM vùng hoàng điểm và gai thị là cao nhất.
Phản ánh sự phân bố mạch máu của võng mạc.
Vùng trung tâm mạch máu phân bố dày đặc.
Càng ra chu biên mạch máu nuôi dưỡng càng thưa thớt.
VÞ trÝ XHVM Sè m¾t Tû lÖ%
Vïng hoµng ®iÓm 10 27,8
Vïng gai thÞ 17 47,2
Vïng hËu cùc 7 19,4
Vïng chu biªn 2 5,6
Tæng sè 36 100

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
9. Các tổn thương phối hợp.
Đứt chân mống mắt: 22,2% và
XHDK: 55,6%.
Tæn thương phèi hîp Sè m¾t Tû lÖ %
Phï gi¸c m¹c 21 58,3
XuÊt huyÕt tiÒn phßng 14 38,9
Đøt ch©n mèng m¾t 8 22,2
Tæn thương thÓ thñy tinh 19 52,8
XuÊt huyÕt dÞch kÝnh 20 55,6

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 Tỷ lệ đứt chân mống mắt theo các tác giả
Tỷ lệ đứt chân mống mắt trong NC của chúng tôi cao hơn
các tác giả khác.
Sè TT Tªn t¸c gi¶, năm b¸o c¸o Tû lÖ (%)
1 Viswanathan U, Fauzi M S (2010)
[26]
9,3
2 Boudet C (1979) [28] 18
3 Vâ ThÞ Hång (2011) [6] 18,4
4 Lª C«ng Đøc (2002) [3] 16,1
5 Mai Huy Thµnh (2013) 22,2

33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
 Tỷ lệ xuất huyết dịch kính theo các tác giả:
Chấn thương có XHVM: có tổn thương mạch máu.
XHVM có kèm XHDK: tổn thương nhiều mạch máu.
Số TT Tªn t¸c gi¶, năm b¸o c¸o Tû lÖ (%)
1 Ashaye AO (2008) [16] 17,4
2 Viswanathan U, Fauzi M S (2010) [26] 11,9
3 NguyÔn Phước H¶i (2003) [5] 57,8
4 Vâ ThÞ Hång (2011) [6] 23,7
5 Vò Kú M¹nh (2008) [11] 43,5
6 Mai Huy Thµnh (2013) 55,6

34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
10. Liên quan giữa XHVM với các tổn thương phối hợp.
Không có sự liên quan giữa vị trí chiều sâu XHVM với các tổn
thương phối hợp với p>0,05.
Tæn thương phèi hîp
§é s©u XHVM
XuÊt huyÕt tiÒn
phßng
§øt ch©n mèng
m¾t
XuÊt huyÕt
dÞch kÝnh
Cã Kh«ng Cã Kh«ng Cã Kh«ng
XuÊt huyÕt trước vâng
m¹c
2
14,3%
6
27,3%
0
0%
8
28.6%
3
15%
5
31,2%
XuÊt huyÕt trong vâng
m¹c
4
28,6%
12
54,5%
4
50%
12
42.8%
9
45%
7
43,8%
XuÊt huyÕt dưới vâng m¹c
8
57,1%
4
18,2%
4
50%
8
28,6%
8
40%
4
25%
Tæng sè
14
100%
22
100%
8
100%
28
100%
20
100%
16
100%
P >0,05 >0,05 >0,05

35. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
11. Dấu hiệu XHVM trên hình ảnh siêu âm.
XH trước và dưới võng mạc có thể thấy được trên siêu âm, tuy
nhiên tỷ lệ này không cao 37,5% và 50%
Tỷ lệ chung của XHVM có biểu hiên trên hình ảnh siêu âm 25%.
DÇy vâng m¹c trªn
siªu ©m
Đé s©u XHVM
Cã Kh«ng Tæng sè
n % n % n %
XuÊt huyÕt trước vâng
m¹c
3 37,5 5 62,5 8 100
XuÊt huyÕt trong vâng
m¹c
0 0 16 100 16 100
XuÊt huyÕt dưới vâng
m¹c
6 50 6 50 12 100
Tæng sè 9 25 27 75 36 100

36. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
12. Kết quả thị lực trước và sau điều trị.
Sự cải thiện thị lực có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Vµo viÖn 1 Th¸ng 3 Th¸ng
75
38,9
19,4
5,6
22,3
22,2
11,1
19,4
30,6
8,3
19,4
27,8
>= 20/60
20/200 ®Õn <20/60
§ NT 3m ®Õn <20/200
ST(+) ®Õn <§ NT 3m

37. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
13. Tiến triển của XHVM.
Sau điều trị không có trường hợp nào XHVM không tiêu.
52,8% XHVM tiêu hoàn toàn, thấp hơn so với Hoàng Quang Vinh
(2011) 68,8%.
TiÕn triÓn cña XHVM Vµo viÖn 1 th¸ng 3 th¸ng
Kh«ng tiªu
32
88,9%
2
5,6%
0
0%
Tiªu 1 phÇn
4
11,1%
27
75%
17
47,2%
Tiªu hoµn toµn
0
0%
7
19,4%
19
52,8%
Tæng sè
36
100%
36
100%
36
100%

38. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
14. Thay đổi độ dày võng mạc vùng xuất huyết.
Sự giảm độ dầy võng mạc vùng xuất huyết sau điều trị so
với trước điều trị là có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Độ dầy võng mạc đã giảm 115,3m
Hoàng Quang Vinh (2011): 93,2 m,
Naoko UA (2012): 145,5 m.
Thêi ®iÓm n Đé dµy vâng m¹c vïng xuÊt huyÕt
(m)
Vµo viÖn 28 480,2 ± 111,9
Sau ®iÒu trÞ 28 364,9 ± 62,6
p < 0,05

39. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
15. Liên quan giữa hình thái XHVM và thị lực sau điều trị.
Không có sự liên quan giữa hình thái XHVM với thị lực sau điều trị p >0,05.
Tác giả cùng quan điểm: Naoko UA (2012) Rishi E (2012).
Một số tác giả cho rằng kích thước xuất huyết có ảnh hưởng đến kết quả thị
lực:Bennett SR(1990), Hoàng Quang Vinh (2011).
ThÞ lùc
Hình th¸i XHVM
ST(+) ®Õn
<ĐNT 3m
ĐNT 3m
®Õn <20/200
20/200
®Õn
<20/60
>=20/60 Tæng
XHVM d¹ng chÊm
vµ nèt
1
6,7%
2
13,3%
7
46,7%
5
33,3%
15
100%
XHVM hình ngän
löa
0
0%
1
50%
0
0%
1
50%
2
100%
XHVM d¹ng m¶ng
6
31,5%
5
26,3%
4
21,1%
4
21,1%
19
100%
Tæng sè
7
19,4%
8
22,2%
11
30,6%
10
27,8%
36
100%
P >0,05

40. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
16. Liên quan giữa vị trí bề mặt XHVM và kết quả thị lực.
Xuất huyết ở vùng hoàng điểm sau điều trị sẽ cho kết quả thị lực thấp hơn
xuât huyết ở vùng khác với p<0,05. Phù hợp về giải phẫu, chức năng
VÞ trÝ XHVM
ThÞ lùc
XHVM vïng hoµng
®iÓm
XHVM vÞ trÝ kh¸c Tæng sè
ST(+) ®Õn <ĐNT 3m
3
30%
4
15,4%
7
19,4%
ĐNT 3m ®Õn <20/200
5
50%
3
11,5%
8
22,2%
20/200 ®Õn <20/60
2
20%
9
34,6%
11
30,6%
>= 20/60
0
0%
10
38,5%
10
27,8%
Tæng sè
10
100%
26
100%
36
100%
P <0,05

41. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
17. Liên quan giữa vị trí chiều sâu XHVM và kết quả thị lực.
Vị trí chiều sâu của XHVM không có mối liên quan với thị lực sau
điều trị p>0,05.
ThÞ lùc
VÞ trÝ XHVM
ST(+) ®Õn
<ĐNT 3m
ĐNT 3m
®Õn <20/200
20/200
®Õn
<20/60
>=20/60 Tæng
XuÊt huyÕt trước
vâng m¹c
2
25%
1
12,5%
2
25%
3
37,5%
8
100%
XuÊt huyÕt trong
vâng m¹c
1
6,2%
3
18,8%
6
37,5%
6
37,5%
16
100%
XuÊt huyÕt dưới
vâng m¹c
4
33,3%
4
33,3%
3
25%
1
8,4%
12
100%
Tæng sè
7
19,4%
8
22,2%
11
30,6%
10
27,8%
36
100%
P >0,05

42. KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng XHVM do chấn thương
ĐDNC
 Lứa tuổi hay gặp nhất là lứa tuổi lao động
 Nam gặp nhiều hơn nữ
 Hình thái hay gặp nhất là dạng mảng, dạng
chấm nốt. Hình ngọn lửa ít gặp.
 Vị trí XH thường gặp là vùng gai thị và
hoàng điểm.
 Độ dầy võng mạc vùng XH trung bình 480,2
± 111,9m
 Chỉ 25% XH có biểu hiện triệu chứng trên
hình ảnh SA

43. KẾT LUẬN
2. Kết quả điều trị.
Sau điều trị:
 52,8% xuất huyết tiêu hoàn toàn.
47,2% XH tiêu 1 phần
 Độ dày trung bình VM vùng XH
giảm 115,3 m
 TL sau điều trị tăng có ý nghĩa
thống kê với p<0,05
 Vị trí bề mặt của XH có liên quan
với TL sau điều trị

44. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN