TAI MŨI HỌNG

1. VIÊM AMIĐAN VÀ VA
Đối tượng : sinh viên Y khoa
Thời gian : 2 tiết
Giảng viên: ThS. Nguyễn Đức Tùng

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1.Giới thiệu tóm tắt về vai trò của TB Lympho trong
đáp ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể
2 Trình bày tóm tắt về hình thái và chức năng của
Amiđan và vòng Waldeyer
3.Trình bày 2 thể viêm Amiđan thường gặp: viêm
cấp- viêm mạn và các biến chứng
4.Trình bày về Amiđan quá phát bít tắc.
5.Nêu các chỉ định cắt Amiđan và các biến chứng có
thể xảy ra.

3. ● Họng là cửa ngõ của cơ thể.
Giao lộ đầu vào của đường ăn và đường thở.
● Thức ăn uống và khí thở qua họng vào cơ thể (+).
● Nơi cơ thể tiếp xúc đầu tiên với nhiều yếu tố gây
bệnh (-).
Vi sinh vật: Virus, vi khuẩn, vi nấm…
Dị nguyên, các chất kích thích, chất độc hại...
● Viêm họng/Viêm Amiđan và VA
bệnh lý rất thường gặp : trẻ em – người lớn

4. • Viêm họng rất hay gặp ở nước ta.
Tồn tại nhiều vấn đề vệ sinh thực phẩm.
Ô nhiễm môi trường khí thở.
• Viêm họng tại Hoa Kz
Viêm họng cấp : top 20 bệnh thường gặp nhất.
2% tổng số bệnh nhân khám bệnh là do Viêm
họng.
• Amiđan và VA
Mối quan tâm của BS TMH / BS Nhi khoa /BS
Gia đình.
Bệnh l{ viêm/Quá phát tắc nghẽn hô hấp.
Thích nghi và rối loạn miễn dịch.
Điều trị nội khoa hay phẫu thuật ?

5. Họng là ngã tư đầu vào
của đường ăn (2) và
đường thở (1)
Họng được chia thành ba
phần:
I.Phần trên: Họng mũi
II.Phần giữa: Họng miệng
III.Phần dưới: Họng thanh
quản

6. 1.Cuốn giữa
2.Cuốn dưới
3.Xương khẩu cái
4.Tuyến khẩu cái
5.Trụ trước amiđan
(Cung khẩu cái lưỡi)
6.Mặt lưng của lưỡi
7.Amiđan họng
8.Gờ vòi
9.Lỗ vòi
10.Ngách họng
11.Nếp họngvòi
12.Màn hầu
13.Trụ sau
(Cung khẩu cái hầu)
14.Amiđan khẩu cái
15.V lưỡi
16.Amiđan lưỡi

7. CƠ CHẾ BẢO VỆ CƠ THỂ
Vai trò TB Lympho trong
đáp ứng miễn dịch
• Bảo vệ không đặc hiệu
– Da và niêm mạc
– Hiện tượng thực bào – đại thực bào
• Bảo vệ đặc hiệu
Hệ thống miễn dịch và các cơ quan / TB
tham gia đáp ứng miễn dịch

8. CƠ CHẾ BẢO VỆ CƠ THỂ
KHÔNG ĐẶC HIỆU
Bảo vệ không đặc hiệu
Hàng rào ngăn cách bảo vệ vòng ngoài và hiện
tượng thực bào.
a. Da và niêm mạc (NM)
Hàng rào ngăn cách luôn tiết ra các thể dịch để tự
làm sạch, rửa và làm trôi đi các vi sinh và vật lạ
theo bám trên bề mặt.
Trên bề mặt NM mũi, họng, đường HH: chất nhầy
và sự tiết nhầy.
Hệ sinh vật cộng sinh. Cơ thể người có 1014 TB
các loại thì chỉ có 10% các TB cấu tạo cơ thể, 90%
các TB còn lại là hệ sinh vật cộng sinh

9. CƠ CHẾ BẢO VỆ CƠ THỂ
KHÔNG ĐẶC HIỆU
b. Hiện tượng thực bào-Tiểu thực bào-Đại thực bào
Bạch cầu hạt: BC đa nhân trung tính (polymorphonuclear
neutrophile),BC ưa kiềm (basophile), BC ưa axít (ái toan-
eosinophile).
BC đa nhân trung tính có vai trò quan trọng trong hiện tượng
thực bào.
BC không hạt gồm TB một nhân (Monocyte) và TB lympho
(lymphocyte). Monocyte là tiền thân của đại thực bào.
Lymphocyte đóng vai trò quan trọng và chủ yếu trong đáp ứng
miễn dịch đặc hiệu thuộc cơ chế bảo vệ đặc hiệu.
Metchnikoff (người Nga, 1845-1916): Nobel Y học năm 1904.
Hiện tượng thực bào bảo vệ chuyên nghiệp: BC hạt, Monocyte, Đại
thực bào
2% tổng số TB cơ thể.

10. BẢO VỆ ĐẶC HIỆU-HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Các cơ quan và TB tham gia đáp ứng miễn
dịch
1.Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu
Các lympho nhận dạng và loại trừ kháng
nguyên lạ.
ĐƯMDĐH được thực hiện qua trung gian TB
và qua dịch thể
2. Cơ quan lympho và TB Lympho
3. Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu
Qua trung gian dịch thể.
Qua trung gian tế bào.

11. BẢO VỆ ĐẶC HIỆU-HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Các cơ quan và TB tham gia đáp ứng miễn
dịch
Cơ quan lympho
● Cơ quan lympho trung tâm: tuyến ức (Thymus) và tủy
xương (Bone Marrow). Biến TB nguồn dòng lympho thành
các TB lympho T và B:
● Cơ quan lympho ngoại biên. Phát tán khắp nơi trong cơ thể,
gồm có:
1. Lách.
2. Hạch lympho (hạch bạch huyết, lympho node, lympho
gland).
3. Mảng Peyer ở ruột.
4. Amiđan (Hạnh nhân) là cơ quan lympho họng, vòng
Waldeyer, 2 A quan trọng nhất là A khẩu cái (thường gọi là
amiđan) và A họng (thường gọi là VA).

12. BẢO VỆ ĐẶC HIỆU-HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Các cơ quan và TB tham gia đáp ứng miễn
dịch
Các tế bào lympho: Lympho T và Lympho B.
● Lympho T: được biệt hóa tại Thymus (tuyến ức)
thành 2 dạng:
Dòng lympho T4 chứa kháng nguyên bề mặt CD4.
Dòng lympho T8 chứa kháng nguyên bề mặt CD8.
● Lympho B: được biệt hóa tại tủy xương. Tiền
lympho B được biến thành nguyên bào lympho
B (lymphoblast B), trên bề mặt gắn IgM. Khi gắn
thêm Ig D, hoặc Ig A, Ig E, Ig G chúng trở nên
“chín” (trưởng thành) và gọi là lymphocyte B.

13. Nguồn gốc, sự phát triển và hoạt động của các loại tế bào
lymphô
(Theo Nguyễn Trí Dũng, Mô học,tập II, NXB Y học, Chi
nhánh TP.HCM, 2005
Nguồn gốc, sự phát triển và hoạt động của các loại tế bào
lymphô
(Theo Nguyễn Trí Dũng, Mô học,tập II, NXB Y học, Chi
nhánh TP.HCM, 2005
Nguồn gốc, sự phát triển và hoạt động của các loại tế bào lymphô
(Theo Nguyễn Trí Dũng, Mô học,tập II, NXB Y học, Chi nhánh TP.HCM, 2005

14. CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer
Sự hình thành hệ thống mô lympho vùng họng
● Tháng thứ 3 cuả thai kỳ TB lympho đầu
tiên xuất hiện ở lớp dưới cuả NM họng.
● Tháng thứ 6 các nang lympho đầu tiên
mới được hình thành.
● Hình thành các khối A, có những chỗ lõm
xuống để sau này hình thành các hốc A.
● Nhu mô A chứa nhiều nang lympho,
lympho B tập trung chủ yếu ở các nang, còn
giữa các nang chủ yếu là lymphoT.

15. CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer
Amiđan/Hạnh nhân (Tonsilla/Amygdale).
• Hạnh nhân: từ Việt. Amiđan: từ Việt gốc tiếng
Pháp: để chỉ các khối mô lympho vùng họng.
• Tonsilla từ gốc Latin, Tonsil (Anh), Amygdale
(Pháp).
Vòng Waldeyer
Heinrich von Waldeyer, người Đức là người đầu
tiên mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho
ở họng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho
khép kín, vòng Waldeyer.

16. CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer
Các khối mô lymphô amiđan chính của vòng Waldeyer: 6

17. CƠ QUAN LYMPHO HỌNG
Amiđan-V.A vòng Waldeyer
Amiđan họng/Hạnh nhân hầu (Tonsilla pharyngealis), VA: (1), nằm
ở vòm họng.
Amiđan vòi/Hạnh nhân vòi (Tonsilla tubaria), một cặp (2), nằm
quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmüller.
Amiđan khẩu cái/Hạnh nhân khẩu cái (Tonsilla palatina), một cặp
(2), nằm ở 2 phía bên họng miệng, thường gọi là Amiđan.
Amiđan lưỡi/Hạnh nhân lưỡi (Tonsilla lingualis) (1), nằm ở đáy
lưỡi.
Ngoài ra còn có một số đám mô lympho rải rác.

18. AMIĐAN
1. Amiđan tên gọi rút gọn của amiđan khẩu cái (Tonsilla
palatina)
Nằm ở 2 bên họng miệng.
2. Hình thái chức năng
Mỗi A có 3 phần cấu trúc quan trọng:
Biểu mô phủ bề mặt và các hốc (khe A)
Nang lympho.
Vùng ngoài nang

19. AMIĐAN
Sự đáp ứng miễn dịch của A diễn ra qua 2 bước:
Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xẩy ra ở bề mặt A, ở biểu mô
lympho ở các hốc.
Nhận dạng kháng nguyên
Nhanh chóng sản xuất kháng thể- Immunoglobulin (Ig)
Bước 2 : Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng
ngoài nang

20. AMIĐAN
Hình nhìn tổng quát amiđan từ phía trước vào

21. AMIĐAN
Hình cắt ngang qua amiđan khẩu cái cho thấy
hình thái cấu trúc amiđan gồm các hốc có biểu
mô phủ, các nang với các trung tâm mầm và vỏ
bao mỏng bao quanh

22. AMIĐAN
Kích thước của amiđan

23. AMIĐAN
1.Thể bình thường
2.Thể có cuống
3.Thể lẩn chìm vào sâu

24. Một vài hình ảnh viêm amidan

25. Viêm amidan cấp

26. Viêm amidan cấp mủ

27. Viêm amidan độ 4

28. mViêm amidan mạn

29. VIÊM AMIĐAN CẤP
1.Viêm amiđan cấp: viêm nhiễm khuẩn giới
hạn ở A, một bên hoặc cả 2 bên, do vi khuẩn
hoặc do virus.
• Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là liên cầu nhóm
A tan huyết β (GABS-Groupe A betahemolytic
Streptococcus).
• Những vi khuẩn khác có thể gặp, nhưng tỷ lệ
rất thấp.
• Virus. Rhinovirus, RSV, Influenzea,
Parainfluenzea, Herpers Simplex , Coxsackie
virus …

30. VIÊM AMIĐAN CẤP
2. Bệnh cảnh LS điển hình của viêm amiđan cấp liên cầu
Viêm khu trú ở A, cũng có thể từ A viêm lan rộng ra NM họng
gọi là Viêm họng-amiđan cấp (Pharyngo-tonsillitis).
Khởi phát đột ngột, sốt cao, rét run.
Các triệu chứng thường gặp: Đau họng và khó nuốt.
Rối loạn toàn thân: Nhức đầu, mệt mỏi, đau nhức cơ khớp.
Khám thực thể: A to, có những đám xuất tiết (bựa trắng) trên.
NM họng đỏ và có thể có tử ban (petechiae) trên màn hầu
mềm.
Hạch vùng cổ trước sưng.
Công thức máu: Bạch cầu hạt tăng (leukocytosis).

31. VIÊM AMIĐAN CẤP
3.Diễn tiến
Viêm A cấp liên cầu có thể khỏi tự nhiên.
Khoảng 75% bệnh nhân hết sốt sau 3 ngày
(72 giờ).
Đau họng, các dấu hiệu thực thể trên A và
họng và sưng hạch cổ còn kéo dài ít ngày
tiếp theo.
Biến chứng mưng mủ kế cận
Biến chứng xa : khớp, tim, thận

32. VIÊM AMIĐAN CẤP
4. Biến chứng
• Những biến chứng mưng mủ ở những cơ quan kế
cận: Áp xe quanh A / Viêm mủ hạch cổ (Suppurative
cervical adenoitis) / Viêm tai giữa / Viêm xoang.
• Những biến chứng xa: theo 3 cơ chế.
Nhiễm khuẩn máu / Nhiễm độc / Bệnh tự miễn
Sốt thấp khớp cấp-ARF (Acute Rheumatoid Fever) ngày
thứ 18 sau đợt viêm họng-A cấp liên cầu nhóm A.
Lâm sàng: Sốt, VS tăng, đau khớp, viêm đa khớp,
viêm cơ tim, kéo dài khoảng P-R trên ECG ± có múa
vờn. Di chứng ở van tim.

33. VIÊM AMIĐAN CẤP
Viêm cầu thận cấp, là bệnh tự miễn liên hệ đến một số serotype
gọi là “nephrotogenic” là M1-4, M12, M15, M49, M55, M50,
M59-61.
Xảy ra 1-2 tuần sau đợt viêm họng-amiđan cấp liên cầu .
Lâm sàng: Protéine niệu, thiểu niệu đái ra máu và ± phù da.
5. Điều trị: Kháng sinh được sử dụng ngay.
Peniciline là kháng sinh lựa chọn
Các thuốc β lactam thay thế Peniciline.
Các thuốc thay thế betalactam.
Macrolide: Erythromycin / Azithromycine
Clindamycine

34. VIÊM AMIĐAN MẠN
1. Có 2 hình thái biểu hiện lâm sàng
● Những đợt viêm A cấp tái hồi (recurrent): 4-5 đợt/năm
● Viêm mạn kéo dài (persistent): liên tục nhiều tuần (≥ 4
tuần).
2. Viêm A tái hồi : Triệu chứng thường
Đau họng tái đi tái lại.
Những biểu hiện rối loạn toàn thân kèm theo: Sốt
nhẹ, mệt mỏi, đau mỏi xương khớp.
Hạch cổ thường to trong những đợt tái phát.
Hơi thở hôi.

35. VIÊM AMIĐAN MẠN
3. Viêm A mạn kéo dài : Triệu chứng thường gặp của
Khó nuốt, đau tai, hơi thở hôi rõ rệt.
Hạch cổ to, thường thấy sưng hạch dưới cơ nhị thân.
4. Khám thực thể
A có thể to hoặc không to và điều này không qua trọng.
Dấu hiệu khách quan quan trọng: Ấn từ phía trụ trước vào
thấy chất bã đậu hay dịch mủ chảy ra từ các hốc
Những nang nhỏ trên bề mặt A: kén bã đậu hoặc túi mủ.
Niêm mạc bề mặt trụ trước dày lên, xung huyết đỏ, đậm màu.

36. VIÊM AMIĐAN MẠN
5.Điều trị. Tùy thuộc vào 2 tình huống:
• Viêm amiđan mạn tái hồi.
• Viêm amiđan mạn kéo dài.
Điều trị nội khoa tích cực
Cắt bỏ Amiđan khi điều trị nội khoa tích
cực thất bại

37. AMIĐAN QUÁ PHÁT BÍT TẮC MẠN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE TONSILLAR
HYPERTROPHY)
Sinh lý bệnh của amiđan quá phát ở trẻ em
Sinh lý bệnh của quá phát A có 2 quá
trình:
Quá phát và bít tắc đường thở trên (Airway
Obstruction).
Quá phát và ảnh hưởng sự tăng trưởng sọ
mặt (Craniofacial Growth).

38. AMIĐAN QUÁ PHÁT BÍT TẮC MẠN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE TONSILLAR
HYPERTROPHY)
Lâm sàng và đánh giá amiđan quá phát bít tắc
a.Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở trên
Ngủ ngáy và ngưng thở lúc ngủ ở trẻ em.
Đêm ngủ: thở miệng, ngáy, hay thức giấc.
Giấc ngủ không say, đái dầm, ác mộng
Rối loạn phát âm, ảnh hưởng đến sự tăng
trưởng của trẻ, thành tích học tập kém.
b.Đánh giá ảnh hưỡng sự tăng trưởng sọ mặt
c.Đánh giá mức độ quá phát amiđan
Dựa vào mức độ thu hẹp của eo họng.

39. Phân độ quá phát amiđan từ độ I đến độ IV
Theo Brodsky, Leove và Stanievich

40. Phaân ñoä theo Brodsky
Amydal quùa phaùt : (coù 4 ñoä)
Ñoä 1: heïp eo hoïng < 25%
ÑOÄ 2: heïp eo hoïng 25 – 50 %
ÑOÄ 3: heïp eo hoïng 50– 75 %
ÑOÄ 4: heïp eo hoïng > 75 %

41. TT Chỉ định cắt A Loại chỉ định
1 A quá phát bít tắc hô hấp trên gây nên:
 Rối loạn giấc ngủ (ngủ ngáy, ngưng
thở...).
 Rối loạn nuốt.
 Bất thường phát âm.
 Bệnh lý tim do phổi (tâm phế).
 Chậm phát triển.
Tuyệt đối
2 Áp xe quanh amiđan. Tuyệt đối
3 Viêm A kèm theo Sốt thấp khớp, bệnh van
tim hoặc viêm cầu thận cấp.
Tuyệt đối

42. 4 Viêm A tái hồi. ≥4 đợt viêm liên tiếp trong năm. Tương đối
5 Viêm A mạn kéo dài không đáp ứng điều trị:
 Đau họng kéo dài .
 Viêm sưng hạch cổ kéo dài.
 Hơi thở hôi.
Tương đối
6 A quá phát không cân xứng, to một bên. Tương đối
7 Bất thường khớp cắn và tăng trưởng sọ mặt được
chuyên khoa Răng hàm mặt xác nhận
Tuyệt đối
TT Chỉ định cắt A Loại chỉ định

43. Cắt amidan bằng thòng lọng
• Duïng cuï
- Banh mieâng
- Keïp Allis
- Caùn vaø löôõi dao soá 15 (löôõi cong)
- Boùc taùch 2 ñaàu
- Thìa naïo
- Thoøng loïng caét cuoáng A (Ance)
- Maùy huùt
- Chæ coät caàm maùu (cagut chromic 2.0)

44. Sau cắt amidan 02 ngày

45. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CẮT AMIĐAN
Có 3 chống chỉ định chống cắt amiđan
1. Cơ địa chảy máu hoặc bệnh về
máu
2 Bệnh nội khoa (toàn thân) chưa
kiểm soát được.
3. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cấp
Không cắt A khi đang trong vùng có
dịch (SXH).

46. PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN
1. Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ
2. Cắt A bằng Sluder-Ballanger
3. Cắt A phẫu tích và cắt cuống bằng thòng lọng
4. Cắt A bằng các phương tiện kỹ thuật
● Sử dụng điện cao tần trong cắt A
Dao mổ đơn cực
Kẹp đông điện lưỡng cực
● Sử dụng điện tần số Radio với thiết bị Coblator.
● Cắt A bằng Laser.
● Cắt A bằng dao Siêu âm
● Cắt A bằng thiết bị cắt hút Microdebrider

47. VIÊM VÒM MŨI HỌNG
1.Bệnh lý ở trẻ em – mẫu giáo/nhà trẻ
2. Mô amiđan nóc vòm – Adenoids-
pharyngeal tonsil - vegetation adenoidite
3.Thường đi kèm với viêm amiđan khẩu
cái
4. Viêm tai giữa ứ dịch

48. VA
1. VA – Bệnh lý viêm / Quá phát bít tắc khối mô
Lympho họng mũi :
Hạnh nhân hầu / Amiđan họng : ở vòm họng
Hạnh nhân vòi / Amiđan vòi : ở hai bên lỗ
vòi
2. Viêm VA cấp tính ở trẻ em
viêm họng mũi cấp : Nasopharyngitis
3. Viêm VA mạn / Quá phát bít tắc
xem sách viêm họng, Amiđan và VA trang 137
– 155

49. Viêm VA mạn / Quá phát bít tắc
Breathing through the mouth.
Irritating cough, particularly upon waking.
Snoring.
Nasal speech.
Repeated ear infections.
Frequent bouts of sore throat and tonsillitis.
Bad breath.

50. Viêm VA quá phát

51. VA điển hình cửa mũi sau

55. TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ ĐỌC THÊM
Sách “ Viêm họng Amiđan và VA”
NXB Y học 2006